Introdução

A investigação constitui um processo sistemático e racional de construção do conhecimento e, segundo Ferreira (^{2013, p. 154}): “. . . a Investigação Histórica em Enfermagem constitui a pesquisa de alicerces que ajudam a suportar a história atual da profissão, construindo bases sólidas para o futuro”.

Em Portugal, a enfermagem de reabilitação (ER) desenvolveu-se bastante nos anos 50 e 60, ganhando visibilidade principalmente após a construção do Centro de Medicina de Reabilitação de Alcoitão em 1964 (^{Correia et al., 2021}).

Desde esse período que se tem assistido, de uma forma geral, a um desenvolvimento exponencial da qualidade assistencial em Portugal e de uma forma muito específica nos cuidados de ER.

Nas últimas décadas ocorreu uma mudança no paradigma que deu origem ao desenvolvimento progressivo da ER, em que a mesma era inicialmente muito associada a necessidades de cuidados decorrentes de conflitos bélicos e à prevenção de complicações. O paradigma atual é outro, em que aliado a uma diminuição da natalidade, existe um maior envelhecimento populacional e, cumulativamente, uma maior esperança média de vida. A significativa longevidade em Portugal parece refletir “. . . a melhoria do nível de saúde dos Portugueses nos últimos 40 anos” (^{Decreto-Lei n.º 101/2006 do Ministério da Saúde, p. 3856}). No entanto, verifica-se a existência de cada vez mais pessoas com algum grau de incapacidade e com necessidade de cuidados especiais.

Face a este contexto, o enfermeiro especialista em ER (EEER) assume cada vez mais um papel fulcral na adaptação da sociedade e da população portuguesa, sendo fundamental na manutenção e promoção da autonomia da pessoa, começando, inclusive, a traçar um percurso cada vez mais influente na prestação de cuidados de reabilitação à pessoa em fim de vida, assumindo funções “ . . . ao longo do ciclo de vida, em todos os contextos da prática de cuidados” (^{Regulamento n.º 125/2011 da Ordem dos Enfermeiros, p. 8656}).

Com o aumento do índice de envelhecimento, em crescimento exponencial desde 1961 (^{Fundação Francisco Manuel dos Santos, 2020}), surgiram novas necessidades sociais e de saúde, sobretudo sentidas na primeira metade do século XXI, as quais merecem uma atenção especial:

. . . requerem respostas novas e diversificadas que venham a satisfazer o incremento esperado da procura por parte de pessoas idosas com dependência funcional, de doentes com patologia crónica múltipla e de pessoas com doença incurável em estado avançado e em fase final de vida. (^{Decreto-Lei n.º 101/2006 do Ministério da Saúde, p. 3856})

Estas alterações na sociedade são cada vez mais vincadas e “entre 1960 e 2004, a população idosa portuguesa duplicou em valores absolutos e prevê-se que em 2050 este grupo represente cerca de 32% da população total” (^{Regulamento n.º 350/2015 da Ordem dos Enfermeiros, p. 16655}).

Outro dado importante a ter em conta é que “. . . o avanço da tecnologia e do conhecimento na área da saúde, leva a que cada vez mais pessoas sobrevivam a lesões potencialmente fatais (acidentes de viação e de trabalho, por exemplo) e as pessoas com doença crónica vivam mais anos” (^{Regulamento n.º 350/2015 da Ordem dos Enfermeiros, p. 16655}). Assim, e face a este contexto, o EEER é cada vez mais solicitado como complemento na resposta às necessidades da população.

Estas novas necessidades implicaram várias mudanças nas políticas de saúde e na formação de profissionais, exigindo novas respostas que constituíssem um contributo para a manutenção e recuperação da capacidade funcional e qualidade de vida.

Estas mudanças refletiram-se necessariamente na formação de EEER ao longo do tempo. A primeira grande mudança ocorreu em 1988, com a criação dos cursos de estudos superiores especializados (CESE), consequência de uma maior sensibilização do Estado Português, que vai reservando verbas específicas para a formação dos profissionais de saúde, particularmente de reabilitação (^{Correia et al., 2021}).

Em contexto de CESE, os planos de estudos tinham alguma heterogeneidade, fruto das diferentes culturas escolares e, depois de 2002, com a publicação ^{Portaria n.º 268/2002 do Ministério da Educação} e respetiva transição para as pós-licenciaturas de especialização, tornam-se mais específicos, com unidades curriculares (UCs) como “investigação” ou “liderança” (^{Correia et al., 2021}). Por influência das alterações sociodemográficas, das políticas e dos sistemas de saúde, começaram a ser incluídos nos planos de estudos, como complemento da formação, conteúdos inerentes a outras áreas das ciências da saúde, sociais e da psicologia.

Importa, por isso, compreender como evoluiu a formação com o início das pós-licenciaturas.

O objetivo deste estudo é descrever a evolução na formação da especialidade em ER desde 2006 até aos dias de hoje, atendendo às alterações políticas e sociodemográficas em Portugal, bem como às alterações nos conteúdos programáticos dos planos de estudo.

Metodologia

Estudo com recurso ao método histórico narrativo e descritivo. Numa primeira fase, procedeu-se a uma recolha documental na base de dados da Assembleia da República (AR), que decorreu de setembro de 2021 a outubro de 2021. Utilizaram-se os seguintes descritores: “enfermagem”, “ER”, “reabilitação” e “educação em enfermagem”. Surgiram 1028 documentos que foram analisados por dois investigadores independentes. Em caso de divergência, esclareciam-se as dúvidas por meio de discussão ou com recurso a um terceiro revisor. Os documentos foram classificados, tendo em conta a relevância das fontes para o estudo em causa (^{Filho et al., 2015}).

Como critérios de inclusão consideraram-se apenas portarias e decretos-lei do Diário da República (DR) publicados entre os anos de 2006 e 2021, com referência à especialidade de ER. Os critérios de exclusão foram documentos relativos a concursos públicos para ER, documentos relativos a nomeações para cargos públicos, pareceres e documentos publicados fora do período temporal pretendido.

Foi escolhido o ano de 2006 como início da pesquisa, uma vez que coincide com a aprovação dos planos de estudos das pós-licenciaturas de especialização em ER nas três principais escolas de enfermagem - Porto, Lisboa e Coimbra (^{Correia et al., 2021}).

Como término da pesquisa foi escolhido o ano 2021, dado que corresponde ao momento em que a Ordem dos Enfermeiros (OE) emite o ^{Aviso n.º 3915/2021 da Ordem dos Enfermeiros}, definindo o programa formativo que integra o ciclo de estudos do curso de mestrado, visando o desenvolvimento de competências específicas do enfermeiro especialista em ER.

Incluímos ainda na nossa análise o ^{Decreto-Lei n.º 101/2006 do Ministério da Saúde}, que cria a Rede Nacional de Cuidados Continuados Integrados (RNCCI), o ^{Despacho 10711/2006} (2ª série) que estabelece a criação do Centro de Reabilitação do Norte (CRN), o ^{Regulamento n.º 125/2011 da Ordem dos Enfermeiros} que define o perfil das competências específicas do enfermeiro especialista em ER, o Decreto-Lei n.º 127/2015 que procede à sexta alteração ao^{Decreto-Lei n.º 233/2005 do Ministério da Saúde}, de 29 de dezembro, integrando no seu âmbito as Unidades Locais de Saúde (ULS), E.P.E., o ^{regulamento 350/2015} que define os padrões de Qualidade dos Cuidados Especializados em Enfermagem em ER, o regulamento 743/2019 que define a Norma para Cálculo de Dotações Seguras dos Cuidados de Enfermagem e o aviso 3915/2021 que estabelece o programa formativo que integra o ciclo de estudos do curso de mestrado em ER, pois constituíram documentos importantes para a evolução e afirmação da ER enquanto especialidade.

A segunda fase do estudo consistiu numa análise e interpretação hermenêutica das fontes recolhidas, com uma síntese narrativa histórica e descritiva dos principais resultados de interesse.

Resultados e discussão

Da recolha documental na base de dados da AR, foram incluídos na amostra final 45 documentos, apresentados por ordem cronológica na Tabela 1, e na qual se incluem Portarias e Decretos-Lei datados entre 2006 e 2021.

A aprovação do Regulamento Geral de Pós-Licenciatura de Especialização em Enfermagem (^{Portaria n.º 268/2002 do Ministério da Educação}) constituiu um marco fundamental para o crescimento da enfermagem da reabilitação. Neste documento, já se refere expressamente que os cursos visam assegurar a aquisição de competências científicas, técnicas, humanas e culturais adequadas à especialidade (^{Correia et al., 2021}).

Dois anos depois do regulamento referido, em 2004, começaram a surgir vários cursos de pós-licenciatura em ER, estruturando-se em planos de estudos semelhantes.

Neste contexto, o Estado Português assumiu um papel não só na evolução dos sistemas de saúde (criação da RNCCI, do CRN e das ULS), mas na formação dos profissionais, autorizando e aprovando legalmente o funcionamento de vários cursos de especialização em ER.

A criação da RNCCI, com o ^{Decreto-Lei n.º 101/2006 do Ministério da Saúde}, veio melhorar a resposta às necessidades de saúde para as quais ainda não havia uma solução sistematizada, enfatizando entre outros aspetos a necessidade de avaliação, suporte e apoio ao domicílio para prestação de cuidados de ER, permitindo “recuperar as incapacidades geradas pela evolução de doenças crónicas ou acidentes, através da reabilitação e cuidados no domicílio, respeitando a plena participação do próprio e da respetiva família. . .” (^{Decreto Legislativo Regional n.º 9/2007/M da Assembleia Legislativa, p. 1609}).

Por sua vez, a criação do CRN (^{Despacho n.º 10711/2006 do Ministério da Saúde}) veio dar resposta a necessidades importantes no âmbito do processo reabilitativo na zona Norte do país, que, à altura, não possuía estruturas nem profissionais suficientes para prestar cuidados especializados em reabilitação.

A criação do CRN contribuiu, também, para um maior ambiente de formação e investigação contínuas, nomeadamente a formação de ER, acompanhando a criação dos cursos de especialização e gerando condições para a realização de estágios e ensinos clínicos.

Até 2015, foram criadas oito ULS “. . . com o objetivo de melhorar a interligação dos cuidados de saúde primários com os cuidados diferenciados…onde a promoção da saúde, o diagnóstico, o tratamento e a reabilitação foram privilegiadas” (^{Decreto-Lei n.º 233/2005 do Ministério da Saúde, p. 542}), tendo o enfermeiro especialista em ER, um papel preponderante nestes aspetos.

Desde a aprovação da ^{Portaria n.º 268/2002 do Ministério da Educação}, que os diversos planos de estudos surgem com áreas comuns, oferecendo formação teórica e prática, existindo, no entanto, algumas diferenças importantes.

Verifica-se, pela análise da Portaria n.º 321/2006, que o plano de estudos do curso de pós-licenciatura de especialização em ER da Escola Superior de Enfermagem de Viana do Castelo contempla, desde cedo, seminários como um método de estudo de variadas temáticas, como Antropologia do Corpo, Gestão e Supervisão Clínica, Investigação, Ética e Cidadania da Pessoa com Deficiência e Gestão do Stress. Estas temáticas são necessariamente fruto de uma necessidade de resposta em cuidados cada vez mais premente nessas áreas. De referir ainda que um dos estágios preconizados neste plano de estudos é o de reabilitação na comunidade, tendo em conta não só a continuidade de cuidados de ER, mas também prevenção da doença e promoção da saúde de uma forma precoce.

Posteriormente com o despacho n.º 15679/2011, o plano de estudos é alterado para possibilitar a obtenção do grau de mestre, passando a incluir UCs como Inovação, Gestão e Supervisão Clínica, a dissertação de natureza científica ou estágio de natureza profissional, com relatório final ou trabalho final de projeto. Por outro lado, parece ser a primeira vez que se valoriza a perspetiva histórica, com a inclusão da UC de Enfermagem Evolução Histórica e Epistemológica. Este é um passo importante, uma vez que “o conhecimento em história de enfermagem pode também ajudar na tomada de decisão em cuidados de saúde e até melhorar os cuidados de enfermagem. . .” (^{Vieira & Ferreira, 2008}, p. 167).

A conceptualização das relações de ajuda em contexto de trabalho com planeamento e adequação da intervenção psicossocial foi um dos aspetos contemplados no plano de estudos aprovado pela ^{Portaria 404/2007} na Escola Superior de Saúde do Vale do Ave. A instituição já contemplava UCs como Modelos de Intervenção Psicossocial (que surge pela primeira vez num plano de estudos da especialidade) e Mecânica Corporal. Mais tarde, em 2010, o aviso n.º 5398/2010 relativo ao plano de estudos conducente ao grau de mestre na CESPU, acrescenta UCs como Metodologia de Projeto I e II e opções de Estágio em Cuidados de ER à Pessoa Queimada; Cuidados de Enfermagem de Reabilitação à Pessoa com Problemas Oncológicos e em Fim de Vida, Cuidados de Enfermagem de Reabilitação à Criança e Estágio de Cuidados de Enfermagem de Reabilitação no Desporto. Foi a primeira vez que apareceram discriminadas áreas de formação com estágio em Cuidados de Enfermagem de Reabilitação à pessoa Queimada, à Criança e à Pessoa com Problemas Oncológicos e em Fim de Vida, o que está de acordo com o estabelecido no Regulamento n.º 125/2011 da Ordem dos Enfermeiros (^{p. 8658}), em que o enfermeiro especialista em ER “cuida de pessoas com necessidades especiais, ao longo do ciclo de vida” e “identifica as necessidades de intervenção especializada no domínio da enfermagem de reabilitação em pessoas, de todas as idades”.

A identificação de requisitos e condições para produção de conhecimento científico também tem sido um aspeto contemplado de forma transversal nos diferentes planos de estudos, por exemplo na UC específica de Epistemologia da ER, a qual consta no plano de estudos aprovado pela ^{Portaria 405/2007} da Escola Superior de Enfermagem São Francisco das Misericórdias. Além da UC de Investigação e Epistemologia da ER, incorpora ainda no seu plano de estudos a UC de Cinesiologia Humana, oferecendo pela primeira vez, como opção, a possibilidade de Experiência Clínica em Cuidados Intensivos. Neste contexto, é interessante notar que o papel do enfermeiro especialista em ER teve um desenvolvimento cada vez maior em cuidados intensivos, sendo posteriormente regimentado no ^{Regulamento n.º 743/2019 da Ordem dos Enfermeiros}.

O ensino à pessoa e ao cuidador faz parte das competências do enfermeiro especialista em ER. Na Portaria 784/2007, que autoriza o funcionamento do curso de pós-licenciatura de especialização em ER na Escola Superior de Saúde da Cruz Vermelha Portuguesa, é interessante verificar que são incluídas UCs com maior ênfase na promoção e manutenção da saúde como Processo de Intervenção Formativa e Seminários como Reabilitação e Cidadania, Investigação e Cuidados Continuados.

A Portaria n.º 100/2008 cria o curso de pós-licenciatura de especialização em ER na Escola Superior de Enfermagem Calouste Gulbenkian da Universidade do Minho e inclui UCs como Enfermagem de Reabilitação: Função e Adaptação, Enfermagem de Reabilitação na Comunidade e Saúde, Ambiente, Família e Pessoa com Deficiência, o que denota uma preocupação acrescida com a adaptação e reintegração da pessoa na comunidade.

A introdução de tecnologias da informação e comunicação (TIC) no âmbito dos sistemas de saúde, produzem benefícios para os cidadãos e para os prestadores dos serviços. A utilização de TIC no campo da saúde constitui-se como um elemento essencial para a promoção de modos de relacionamento mais seguros, acessíveis e eficientes com os cuidados de saúde”. (^{DGS, 2010, p. 3})

A utilização de TIC é importante no âmbito da ER, e é através da Portaria 325/2008 (que autoriza o funcionamento do curso de pós-licenciatura de especialização em ER na Escola Superior de Enfermagem Dr. José Timóteo Montalvão) que é contemplada pela primeira vez a UC de TIC. De referir que são contempladas ainda UCs como Epidemiologia Estatística e Demografia (dando ênfase precisamente às alterações sociodemográficas já referidas anteriormente), Higiene, Segurança e Ergonomia e Práticas Pedagógicas.

O direito em saúde tem como objetivo máximo a promoção e proteção da saúde, assim como a proteção de dados da saúde, quer individual, quer de uma comunidade. Foi pela primeira vez introduzida a UC de Direito em Saúde num plano de estudos de ER pela Portaria 1380/2008 no curso de pós-licenciatura de especialização em ER na Escola Superior de Saúde da Cruz Vermelha Portuguesa de Oliveira de Azeméis.

Para a ER, a metodologia de investigação em saúde é fundamental no sentido da prestação de cuidados com mais qualidade e segurança. Este aspeto tem sido uma preocupação em todos os planos de estudo de ER, mas particularmente no da Escola Superior de Saúde do Instituto Politécnico de Bragança (Portaria n.º 1446/2008). Neste plano de estudos é interessante verificar as horas planeadas de forma exclusiva para a investigação, com 135 horas para a UC de Metodologia de Investigação e também para a UC de Investigação Aplicada em ER, às quais se juntam mais 135 horas de seminários.

Mais tarde, no Despacho 4786/2010 para obtenção do grau de mestre em ER, são contempladas UCs como Métodos e Técnicas de Investigação e Formação e Supervisão Clínica.

Existem um conjunto de instrumentos que permitem avaliar e quantificar os cuidados de ER, servindo de suporte ao exercício profissional/tomada de decisão. Com introdução de UCs como Instrumentos de ER (I e II), no seu plano de estudos de Pós-Licenciatura em ER pela ^{Portaria 309/2009}, a Escola Superior de Enfermagem São João de Deus da Universidade de Évora é a primeira a contemplar este aspeto de forma mais específica. É interessante verificar ainda que, neste plano, são ainda abordados pela primeira vez alguns aspetos como Politicas e Modelos de Cuidados de Saúde e ainda Aspetos Psicossociais da Incapacidade.

O segundo plano de estudos que foi aprovado em Portugal para os cursos de Pós-Licenciatura de Especialização em ER pela Portaria 1518/2004 foi na Escola Superior de Enfermagem Cidade do Porto (^{Correia et al., 2021}).

Além das grandes áreas iniciais que constavam no plano de estudos, foram incluídas UCs como Epistemologia da Enfermagem, Bioética e Biodireito, Prática Baseada na Evidência, Supervisão Clínica, Ciesiologia Humana, e algumas UCs optativas como Psicologia da Saúde da Criança e Adolescente, Atividade Física e Desenvolvimento Humano, Terapias Complementares e Reabilitação, Reabilitação Gerontogeriátrica, Educação para a Sexualidade, Educação para a Saúde e Cuidados Continuados Integrados e Qualidade em Saúde. Estas mudanças nos conteúdos e áreas de abrangência refletiram, numa primeira análise, a preocupação com um envelhecimento ativo (com enfoque na atividade física e manutenção da qualidade de vida), com a promoção da autonomia e mobilidade da pessoa, assim como a abertura para a complementaridade de novas terapias.

Com o Despacho n.º 19671/2009 da Escola Superior de Saúde do Instituto Politécnico de Viseu, procedeu-se a alteração do plano de estudos e pela primeira vez inclui-se uma UC de Enfermagem Avançada e exclusivamente uma só de Promoção da Saúde. Por outro lado, verifica-se ainda que, nas unidades de opção, aparecem UCs como Ergonomia, Gerontopsicomotricidade e Inclusão e Cidadania da Pessoa com Deficiência e pela primeira vez aparecem ainda especificados nas opções de Ensinos Clínicos a Reabilitação Gerontológica e Cuidados Paliativos.

Os avanços da enfermagem a nível dos conhecimentos científicos têm sido evidentes. A adoção de estratégias com teorias próprias para fundamentar a investigação têm sido cada vez mais intensa, tendo sido introduzida a UC de Teoria de Enfermagem pela primeira vez na Escola Superior de Enfermagem de Coimbra pelo Despacho 19907/2009, que também veio ainda possibilitar a obtenção do grau de mestre em ER.

O Despacho n.º 12815/2010 altera o plano de estudos da pós-licenciatura em ER da Escola Superior de Enfermagem de Lisboa. O plano de estudos passa a incluir Enfermagem e Políticas de Saúde e Enfermagem Avançada.

Para que exista qualidade dos cuidados deve haver “. . . uma cobertura universal de saúde [que] significa que todas as pessoas e comunidades poderão usufruir dos serviços promotores de saúde, preventivos, curativos, de reabilitação e paliativos de que necessitam, com qualidade suficiente para serem eficazes. . .” (^{Organização Mundial de Saúde, 2020 p. 8}). O último curso de pós-licenciatura em ER a ser aprovado foi aprovado pela Portaria n.º 127/2016 na Escola Superior de Enfermagem de Santa Maria e há a destacar a UC Qualidade em Cuidados de Enfermagem Especializados.

O Estado tem grande responsabilidade pelo atendimento de um serviço de saúde público mais adequado e com qualidade. Neste sentido, nas últimas décadas, o Estado Português tem procurado oferecer cuidados de qualidade às populações. Desde o final do século XX e inícios do século XXI, com o surgimento de desafios complexos no acompanhamento de lesões com complicações de longo prazo, tem-se assistido a um especial investimento na formação de EEER, com a melhoria não só dos recursos técnicos disponíveis, mas também dos aportes científicos e teóricos próprios da especialidade.

São contemplados em todos os planos de estudos da formação pós-graduada em ER aspetos que permitem ao EEER tomar decisões cada vez mais fundamentadas, baseadas em conhecimentos científicos de forma a dar uma resposta mais eficaz às necessidades de reabilitação das pessoas. Este aspeto é reforçado na Regulamento n.º 125/2011 da Ordem dos Enfermeiros (^{p. 8658}), sendo afirmado que “o nível elevado de conhecimentos e experiência acrescida permitem-lhe tomar decisões relativas à promoção da saúde, prevenção de complicações secundárias, tratamento e reabilitação maximizando o potencial da pessoa”.

É importante salientar que, com as alterações nas características demográficas, associadas às diferentes tecnologias de saúde, assim como a diversidade de métodos de gestão a nível nacional, a OE publica normas para o cálculo de dotações seguras dos cuidados de enfermagem, contribuindo para o reforço dos cuidados de enfermagem, como há muito é preconizado internacionalmente (^{Regulamento n.º 743/2019 da Ordem dos Enfermeiros}).

Mais recentemente, em 2021, a OE emite o ^{Aviso n.º 3915/2021 da Ordem dos Enfermeiros}, que estabelece o “programa formativo que integra o ciclo de estudos do curso de mestrado que visa o desenvolvimento de competências específicas do enfermeiro especialista em ER” (^{Aviso n.º 3915/2021 da Ordem dos Enfermeiros, p. 222}). É referido que

. . . o percurso formativo será constituído por duas partes: um programa formativo teórico com áreas comuns de enfermagem, investigação e ética e deontologia, a desenvolver em contextos formais ou por eles acreditado e um percurso clínico, com supervisão e avaliação da responsabilidade da Ordem dos Enfermeiros. (^{Aviso n.º 3915/2021 da Ordem dos Enfermeiros, p. 229})

Conclusão

Desde 2006 que a formação em ER se tem desenvolvido com influência das alterações políticas e sociodemográficas de Portugal.

Com os avanços tecnológicos e científicos e a evolução dos sistemas de saúde, os cuidados de ER têm vindo a ser de uma complexidade maior ao nível da inovação e formação, com particular investimento na investigação, promoção da saúde, apoio a cuidadores informais, recuperação das capacidades e cuidados à pessoa em fim de vida.

Verifica-se ainda uma tendência para cuidados domiciliários, respeitando a participação do utente e família como parceiros no cuidado.

Face a este contexto, a formação em ER tem conseguido fazer face aos desafios de saúde, enquadrando-se nos pressupostos legislativos e competências específicas dos enfermeiros especialistas em ER.

A formação em ER tende cada vez mais para a excelência de cuidados inerente à promoção da autonomia, visando obter ganhos em saúde em todos os contextos da prática.

Em próximos estudos sobre a temática sugere-se a inclusão de documentos constituintes dos arquivos das várias instituições de ensino, nomeadamente os diferentes planos de estudos, pois as fontes documentais basearam-se no DR, o que pode constituir uma limitação do estudo.