1. Introdução

A artroplastia da anca (AT) é das cirurgias mais comuns em ortopedia (^{Konopitski et al., 2023}; ^{Ramezani et al., 2022}), estimando-se que no ano de 2030 se realizem cerca de 635 000 cirurgias anualmente (^{Learmonth, 2007}). É um procedimento altamente eficaz, que contribui para o alívio da dor e o aumento da função física, com impacto na condição de vida (^{Yin et al., 2022}), especialmente em pessoas com coxartrose (Konopitski et al., 2023) ou fratura proximal do fémur (^{Zhao et al., 2022}). Embora prevalente em idades mais avançadas, este procedimento tem-se verificado mais frequente em clientes com menos de 30 anos, ainda que com resultados variáveis (Konopitski et al., 2023).

Tendo evoluído na sua técnica ao longo dos últimos anos (^{Konopitski ET AL., 2023}; ^{Ramezani et al., 2022}), a AT ainda representa um elevado custo económico nos sistemas de saúde (^{Lavernia, Hernandez & Rossi, 2007}). Ainda assim, é relativamente consensual que os clientes submetidos a AT tradicional costumam ter uma preparação deficiente no período pré-operatório, levando a complicações pós-operatórias, nomeadamente ineficaz controlo da dor, exercícios de reabilitação mal realizados e frequentes luxações da prótese após a alta (^{Zhong et al., 2021}).

A alta prevalência das lesões da anca e de AT, levam a uma maior procura pela garantia da qualidade e segurança cirúrgica, assim como uma preocupação pela intervenção no período perioperatório e na qualidade de vida da pessoa (^{Meng & Yu, 2022}). Por outro lado, na sua revisão sistemática, ^{Konopitski et al. (2023}) verificam que, embora exista uma evolução clara nas técnicas da realização deste procedimento, -como o desuso de cimento, o tipo de abordagem e a robótica- com aumento da longevidade da prótese da anca, ainda assim não se verificam resultados clínicos mais positivos.

Neste sentido, ao longo dos anos apura-se um crescimento do número de estudos e projetos de intervenção no período perioperatório, como o programa Enhanced Recovery after Surgery (ERAS®) (^{Yin et al., 2022}) ou programas de cirurgia fast-track (^{Zhao et al, 2022}; Zhong et al., 2020). Estes consistem, de uma forma geral, em intervenções multidisciplinares no período perioperatório ao nível da educação, gestão e alívio da dor, correta avaliação pré-operatória (incluindo avaliação nutricional), exercícios de reabilitação, intervenção precoce pós-operatória, apoio nutricional e apoio psicológico (Zhao et al., 2022; Zhong et al., 2020; Yin et al., 2022). Vários destes programas, apontam nas suas equipas multidisciplinares a ação de Enfermeiros Especialistas de Reabilitação (EER). De facto, a intervenção precoce do EER após a cirurgia demonstra uma melhoria do estado psicológico, melhor atenção e cuidado aos exercícios de reabilitação, contributo na gestão da dor e um progresso mais linear no plano de reabilitação (Zhao et al., 2022).

Em Portugal, a Ordem dos Enfermeiros refere-se ao EER como o profissional que procura o diagnóstico precoce e o desenvolvimento de ações preventivas de reabilitação, prevenindo complicações e evitando incapacidades, de forma a promover a manutenção ou recuperação da independência e funcionalidade da pessoa (^{Ordem dos Enfermeiros, 2010}). Desta forma, a sua ação demonstra-se essencial em programas de recuperação (ou manutenção) da funcionalidade, inclusive aqueles direcionados ao cliente cirúrgico.

Esta investigação assenta, assim, numa preocupação em conhecer o estado de arte e justificar a criação e implementação de programas de enfermagem de reabilitação no período perioperatório da pessoa submetida a AT. Desta forma, e dada a necessidade de conhecer e sumarizar o conhecimento existente relativamente ao benefício da intervenção da enfermagem de reabilitação no perioperatório da pessoa submetida a AT, foi utilizada a metodologia Rapid Review (RR).

2. Metodologia

Foi conduzida uma RR seguindo as diretrizes referidas por ^{Khangura et al. (2012}) e as guidelines da Cochrane Collaboration`s sumarizadas por ^{Garritty et al. (2021}), também recomendadas pela Organização Mundial de Saúde (^{Tricco, Langlois & Straus, 2017}). As RR surgiram como uma ferramenta metodológica eficaz para obter evidências mais céleres e são consideradas parte das metodologias de síntese do conhecimento. Este tipo de revisão permite simplificar/limitar alguns passos da revisão tornando-a mais eficiente em termos de recursos e tempo na sua realização. Além disso, as RR devem ser orientados pela necessidade de evidências oportunas para fins de tomada de decisão (^{Trico et al., 2015}), como é o caso das motivações que dão origem ao presente estudo. Este tipo de revisão rápida permite fazer uma avaliação do que já se sabe sobre um determinado assunto recorrendo a algumas das orientações utilizadas nas revisões sistemáticas da literatura para analisar criticamente a evidência existente (Garritty et al., 2021).

A estratégia metodológica foi definida seguindo os seguintes passos: elaboração da questão de partida, identificação dos descritores adequados, delimitação dos critérios de inclusão e exclusão, identificação da informação nos artigos que dá resposta à questão de partida, análise dos artigos, sumarização da informação pertinente e discussão da mesma.

Após envolver todos os investigadores, nomeadamente profissionais de enfermagem na prática clínica e peritos na área, definiu-se a seguinte questão de investigação, tendo por base o acrónimo PI(C)O (Population, Intervention e Outcome): Quais os benefícios (Outcome) da intervenção do EER (Intervention) no período perioperatório da pessoa submetida a AT (Population)?

Inicialmente, para identificar os descritores mais adequados, três revisores realizaram leitura de literatura cinzenta e artigos relevantes sobre a temática, pesquisados em motores de busca como Google e mais especificamente Google Scholar. De seguida, realizou-se uma pesquisa estruturada através da plataforma ESBCOhost, restringindo a mesma às bases de dados CINAHL, MEDLINE Complete a 25 de fevereiro de 2023. Na pesquisa foram utilizados descritores indexados no MeSh, CINAHL Headings e linguagem natural, emergindo a seguinte equação de pesquisa: (MH "Rehabilitation Nursing") OR (MH "Rehabilitation+") OR nurs*) AND (MH "Arthroplasty, Replacement, Hip") OR ("HIP PROSTHESIS") AND (MH "Perioperative Care+").

Os critérios de inclusão e exclusão utilizados na seleção dos artigos foram definidos com o contributo de todos os autores e estão descritos na tabela seguinte:

Tabela 1 Critérios de inclusão e exclusão utilizados na seleção dos artigos 

A pesquisa inicial na EBSCOhost, foi realizada por três revisores. Após aplicação dos critérios língua portuguesa e inglesa, limitação temporal e texto integral obtiveram-se vinte e três (23) artigos. Destes, realizou-se triagem através da leitura do título e resumo por dois revisores sendo selecionados catorze (14) artigos. Outro autor examinou todos os artigos excluídos, para chegar a um ponto de consenso e resolver eventuais conflitos, havendo concordância quando à seleção realizada.

Um dos revisores filtrou todos os artigos de texto completo incluídos e um segundo revisor filtrou todos os artigos de texto completo excluídos. A leitura cega dos catorze (14) artigos foi realizada por três revisores após a qual, aplicando os critérios de inclusão e exclusão foram rejeitados dois (2). No final foram selecionados doze (12) artigos, existindo heterogeneidade na tipologia de estudos considerados para extrair dados e que permitiam dar resposta à questão de investigação. A estratégia de pesquisa encontra-se no fluxograma Prisma apresentado na figura 1.

Figura 1 Fluxograma PRISMA - Estratégia de Pesquisa 

Foi criado um formulário para extração dos dados que foi utilizado por todos os autores a fim de calibrar e testar o mesmo. Três revisores realizaram a extração dos dados, utilizando o formulário criado e uma tabela contemplando o título do artigo, autores, tipo de estudo e principais conclusões. Os restantes dois autores, verificaram a exatidão e integridade dos dados colhidos, certificaram a confirmação da qualidade dos estudos e avaliaram o risco de viés, aplicando as ferramentas disponibilizadas pela Joanna Brigs Institute (^{Apóstolo, 2017}). Os doze estudos apresentaram baixo risco de viés.

Os dados foram sumarizados na tabela 2, apresentada do capítulo seguinte.

3. Resultados e Discussão

Os dados que dão resposta à questão de partida são neste capítulo sintetizados e organizados. Foi ainda realizada uma discussão dos mesmos face ao conhecimento atual sobre a problemática.

Tabela 2 Tabela de síntese dos dados recolhidos nos artigos selecionados 

A AT é comumente considerada um dos procedimentos mais frequentes e com maior expressão para o tratamento de osteoartrose, da fratura de anca e da dor, com elevada expressão no presente e futuro. Considerando os artigos analisados neste estudo, analisaram-se os benefícios, o tipo de intervenções e os outcomes avaliados nos estudos referentes a programas de reabilitação à pessoa submetida a AT. Verificou-se, ainda, que alguns estudos (^{Brennan & Parsons, 2017}; ^{Fernandes et al., 2017}; ^{O’Reilly et al., 2018}; ^{Prinsloo & Keller, 2022}; ^{Wainwright et al., 2020}) abordam a AT e AJ dada a sua importância na comunidade, o que sugere uma transversalidade das intervenções de reabilitação.

Numa perspetiva mais macro, três conceitos evidenciaram-se nesta análise - pre-habilitation (^{Szilágyiné Lakatos et al.,2022}), fast-track (^{Zhang & Xiao, 2020}) e as guidelines da ERAS Society® (^{Ping, Ling & Dong, 2021}; ^{Wainwright et al., 2020}). Estes conceitos, já explorados no início deste artigo, evidenciam as áreas de maior foco de intervenção de reabilitação e, embora tratados de forma independente, encontram-se intimamente ligados. De facto, as guidelines da ERAS Society® integram os princípios dos conceitos pre-habilitation e fast-track como medidas a implementar para uma recuperação mais célere e segura (Wainwright et al., 2020).

A pre-habilitation é referida por ^{Gonçalves e Groth (2019}) como um processo que permite aumentar a capacidade funcional e psicológica da pessoa através de intervenções iniciais de pré-habilitação, focam-se primariamente na melhoria da função física no período pré-operatório para diminuir os efeitos negativos do processo cirúrgico no pós-operatório.

Ao nível das intervenções, a evidência sugere que se dividem em dois momentos do perioperatório da pessoa submetida a AT - o pré-operatório e o pós-operatório.

No momento pré-operatório, associado ao conceito de pre-habilitation, os estudos demonstram um período desde as oito (8) semanas prévias ao procedimento, como no caso do estudo de ^{Fernandes et al. (2017}), até à admissão em bloco operatório. A análise permite agrupar as intervenções de reabilitação em sessões de educação para a saúde e em sessões de ensino e realização de exercícios de reabilitação. Ao nível das intervenções educativas, estas encontravam-se direcionadas para o aumento do conhecimento sobre a cirurgia em si e às suas possíveis complicações, avaliação psicológica e avaliação nutricional, bem como ensino de exercícios de reabilitação respiratória, motora e treino de AVD (Fernandes et al., 2017; ^{Gurcayir & Karabulut, 2017}; ^{Ping et al., 2021}; ^{Zhang & Xiao, 2020};). Nos estudos que evidenciaram intervenções mais especificas no âmbito das sessões de reabilitação, a sua frequência por vezes está pouco clara, sendo possível observar desde frequências bissemanais a diárias. Alguns autores, fazem referência a programas pré-operatórios incluindo sessões com exercícios de reabilitação e ensinos sobre os mesmos, contudo não especificam o conteúdo (^{Brennan& Parsons, 2017}; ^{O’Reilly et al., 2018}; ^{Torisho et al., 2019}). Por sua vez, outros estudos referem mais pormenorizadamente programas pré-operatórios que contemplam sessões de reabilitação motora com exercícios de aquecimento, circuito programado, arrefecimento, exercícios com pesos (a imitar funções da rotina diária), alinhamento correto da anca-joelho-pé, treino de AVD, sentar e marcha (Fernandes et al., 2017; Gurcayir & Karabulut, 2017) e ainda reabilitação respiratória com exercícios de respiração diafragmática e ensino da tosse (Gurcayir & Karabulut, 2017).

No período pós-operatório, associado ao conceito de fast-track, verifica-se a utilização de exercícios de reabilitação respiratória, posicionamentos anti-álgicos, anti-luxantes e exercícios de reabilitação motora (^{Schultz et al.,2017}), sendo dado especial ênfase a estes últimos. Nestes inserem-se o levante precoce, a transferência cama-cadeira, a marcha (utilização de auxiliares de marcha), treino de escadas, treino de AVD e adaptação à realidade no domicílio (^{Gurcayir & Karabulut, 2017}; Schultz et al., 2017; ^{Zhang & Xiao, 2020}).

Dada a amplitude do objetivo desta revisão, foram considerados benefícios todos os outcomes avaliados pelos estudos analisados. Desta forma, verifica-se uma grande dispersão de resultados, os quais agrupámos em outcomes de saúde, de eficiência e gerais.

Quanto aos outcomes de saúde, os estudos das intervenções de reabilitação no período perioperatório sugerem um aumento do conforto, da força muscular, da independência e da funcionalidade da pessoa (especialmente ao nível da flexão de anca), assim como a diminuição das consequências da imobilidade, da dor, da rigidez articular e da ansiedade (^{Gurcayir & Karabulut, 2017}; ^{Meng & Yu, 2022}; ^{Ping, Ling & Dong, 2021}; ^{Prinsloo & Keller, 2022}).

Relativamente aos outcomes de eficiência, a maioria da evidência sugere que os programas de reabilitação reduzem o tempo de internamento entre 2 a 5 dias (^{Brennan & Parsons, 2017}), não sendo consensual em todos os estudos. Surge, ainda, evidência relativa à eficiência económica (custo-benefício favorável) (^{Fernandes et al., 2017}; ^{Zhang & Xiao, 2020}) e à prevenção de complicações futuras, como fenómenos tromboembólicos (^{Meng & Yu, 2022}).

Quanto aos outcomes gerais relacionados com o cliente, verificam-se aumentos na qualidade de vida da pessoa, na sua satisfação relativa aos cuidados de saúde (^{Ping, Ling & Dong, 2021}; ^{Prinsloo & Keller, 2022}), bem como do seu conhecimento em relação ao circuito cirúrgico e após a alta.

Os dados colhidos nos estudos são corroborados por outros autores, existindo evidência que a implementação de programas de reabilitação precoces no pré-operatório aumenta o conhecimento das pessoas sobre a cirurgia, a sua motivação e a adesão aos programas de reabilitação conduzindo a uma maior segurança e efetividade dos mesmos (^{Heering & Engelke, 2017}). Se a intervenção de reabilitação no pré-operatório -pre-habilitation - é fundamental, a sua continuação no pós-operatório vai ser fulcral para garantir os outcomes pretendidos pelos programas de fast-track, nomeadamente no que diz respeito à redução do tempo de internamento, à mobilização e levante precoces, que conduzem à rápida recuperação da independência funcional pretendida (^{Mori et al., 2017}).

Importa referir que autores como ^{Husted et al. (2011}) referem que a implementação destes programas tem algumas limitações na maioria dos hospitais, estas, encontram-se relacionadas com a falta de profissionais de saúde, nomeadamente com formação especializada, cuidados de saúde baseados na imobilidade e levante tardio, assim como défice de critérios de alta pouco estruturados.

4. Considerações Finais

A revisão conduzida permitiu de forma eficiente dar resposta ao objetivo do estudo reunindo-se evidência sobre a intervenção do EER na pessoa com AT e os seus principais benefícios. A intervenção na área da reabilitação é vasta e tem imensos benefícios na recuperação destas pessoas. Numa perspetiva de utilização da investigação para a prática dos autores, a evidência sugere que os benefícios produzidos pela intervenção de reabilitação justificam e corroboram a necessidade de criar equipas de reabilitação, em serviços de cirurgia, onde o EER se insere, produzindo ganhos em saúde e incrementando a eficiência económica das instituições de saúde.

O EER, no âmbito das suas competências tem como objetivo ajudar a pessoa submetida a AT a restaurar a funcionalidade, capacitando-a para o autocuidado e maximizando o seu potencial para que consiga uma recuperação o mais precocemente possível. Deste modo, promove a sua integração na vida social e familiar. Estes cuidados diferenciados, constituem indicadores sensíveis aos cuidados de enfermagem de reabilitação e como os estudos corroboram, aumentam a qualidade de vida, o bem-estar e a satisfação com os cuidados de enfermagem. (Mesa do Colégio da Especialidade de Enfermagem de Reabilitação, 2018).

Como limitações deste estudo verifica-se um diminuto número de estudos que contemplam os benefícios das intervenções de reabilitação na pessoa submetida a AT. Tal facto, sugere assim, uma emergência da realização de mais estudos na área, incluindo a caracterização de programas de reabilitação estruturados dirigidos à população estudada, assim como os profissionais que as realizam. Deste modo, julga-se importante a incrementação de estudos sobre a efetividade e os ganhos em saúde das intervenções dos EER, em populações acompanhadas por estes profissionais em todo o período perioperatório.

Os estudos analisados contemplam, maioritariamente, equipas de reabilitação multidisciplinares, nas quais se inserem médicos, fisioterapeutas, nutricionistas, psicólogos e enfermeiros (incluindo EER). Ainda assim, e tendo em conta as várias intervenções contempladas nos estudos, verifica-se que estas vão ao encontro das competências do EER na sociedade onde se inserem os autores, pelo que se sugere a sua mais-valia na implementação de programas semelhantes.

Importa também considerar a variabilidade de métodos e escalas de avaliação utilizados para medir resultados das intervenções de reabilitação, os quais se encontram maioritariamente associados à funcionalidade, independência, conforto e qualidade de vida da pessoa. Na análise deste ponto, sugerimos o potencial benefício de estudos futuros identificarem estratégias comuns de avaliação de resultados, de forma a possibilitar uma análise mais objetiva.

Por último, ao realizar revisões de estudos qualitativos e quantitativos como esta, é possível sintetizar o conhecimento existente sobre determinada área, e por outro lado, aumentar o nível de evidência científica. No caso da Rapid Reviw, esta metodologia permitiu ter acesso a esta evidência de forma mais célere, para dar resposta às necessidades dos investigadores no contexto da clínica.