1.Introdução

Em Portugal, o Curso de Licenciatura em Enfermagem (CLE) tem cerca de 50% das horas de contacto para Ensinos Clínicos (EC), em diferentes ambientes de prática clinica para que o estudante possa desenvolver competências clinicas para a prestação de cuidados de enfermagem de qualidade e que garantam a segurança das pessoas. Assim, esta tipologia de ensino assume uma importância vital não só pela carga horária, mas sobretudo pelas oportunidades de aprendizagem associadas e para a integração teórico- prática do conhecimento (^{Baixinho & Ferreira, 2021}). Pelo exposto, o EC tem de possibilitar o envolvimento e a motivação dos estudantes garantindo a qualidade da educação clínica (^{Baixinho & Ferreira, 2021}). Os estudos observam que as dificuldades na integração e no desenrolar deste afetam o processo de ensino-aprendizagem (^{Baixinho & Ferreira,} 2021; ^{Esteves, Cunha, Bohomo, & Negri, 2018}). A inserção do estudante no mundo real do trabalho, tutorado pelo enfermeiro, mediado pela organização didático-pedagógica do docente, tem por objetivos realizar intervenções reais nos processos de trabalho e promover a formação de profissionais capazes de fazer com que a práxis (articulação teoria-prática) subsidie reflexões, resultando em modificações nas situações reais de saúde (^{Baixinho & Ferreira,} 2021; ^{Esteves et al., 2018}). A tutoria desempenhada pelos enfermeiros clínicos tem sido reconhecida, na literatura internacional, como uma estratégia para maximizar os benefícios da educação em enfermagem em termos de aquisição de conhecimentos e habilidades, segurança e socialização profissional (^{Esteves et al., 2018}; ^{Iglesias-Parra et al., 2016}). Por isso, os autores advogam que o processo de aprendizagem fica comprometido quando a disponibilidade destes profissionais diminui, fruto das exigências do contexto, da complexidade das atividades a que tem de dar resposta (^{Esteves et al., 2018}; ^{Iglesias-Parra et} al., 2016; ^{King, Russell, & Bulsara, 2017}) ou até em função da atual pandemia pelos SARS-CoV-2 em que a exigência de uma nova situação condicionou a disponibilidade para a orientação de estudantes em EC (Baixinho & Ferreira, 2021). Pela sua importância, para o processo de ensino-aprendizagem, a supervisão de enfermagem durante o EC não pode ser desvalorizada, mesmo numa situação complexa como a da infeção pelo SARS-CoV-2, pelo risco de comprometimento do processo de socialização, ensino e avaliação dos estudantes, dificultando a integração da teoria na prática (Baixinho & Ferreira, 2021) e interferindo com a integração do estudante. A ‘Pertença’, surge na literatura como o elemento central para a integração do estudante nos serviços, com influência na aprendizagem clínica, na motivação e na qualidade da experiência clínica (^{Cardoso et al, 2021}). ^{King, et al. (2017),} consideram mesmo que a necessidade de pertencer influencia a saúde e o bem- estar, comportamental, emocional e cognitivo dos estudantes. A pertença é descrita como a necessidade de ser e a percepção de estar envolvido com outros a diferentes níveis interpessoais, uma necessidade de autoestima que contribui para o sentido de ligação de cada um (^{Levett-Jones, Lathlean, JMcMillan, & Higgins, 2007}; ^Levett-Jones, & ^Lathlean, 2008). Para ^{Ditzel (2017}) o desenvolvimento do sentimento de pertença envolve quatro elementos: a adesão, a influência, a integração e a satisfação de necessidades e a ligação emocional partilhada. King et al. (2017) desenharam e validaram a framework ‘WANTED’ com a finalidade de criar experiências de pertença, como uma abordagem de equipa, para estudantes de enfermagem a realizar estágios clínicos. Para os autores esta abordagem possibilita manter a aprendizagem no dia-a-dia, promovendo o feedback, o reforço positivo, o questionamento, a reflexão, a orientação, a discussão partilhada e a resolução de problemas. Não ter uma experiência clínica positiva, muito pelo não estabelecimento de uma relação ‘salutogénica’ com as equipas, pode ter consequências negativas na aprendizagem, com impacto emocional negativo, levando ao isolamento (Cardoso el al., 2021; ^{Smith, Gillespie, Brown, & Grubb, 2016}) e influenciando negativamente a própria percepção sobre a enfermagem e sobre os cuidados de saúde (^{Smith et al., 2016}). Contudo, na perspectiva dos estudantes, descrita na literatura, é evidente que são frequentemente esmagados pela magnitude do seu meio envolvente no contexto dos cuidados de saúde, mas são obrigados a integrar-se e a pertencer ^{(Levett-Jones, et al., 2007; Levett-Jones, & Lathlean, 2008}). Corroboramos a opinião de Levett-Jones e Lathlean, (2008) que a reconcepção das experiências de aprendizagem clínica dos estudantes de enfermagem através de uma "lente de pertença" fornece uma nova perspectiva e revela percepções ainda inexploradas. Todavia, e apesar de termos a forte convicção de que pertencer é um pré-requisito para a aprendizagem clínica, fazer com que os estudantes sintam que pertencem ao local de estágio e possibilitar experiências de aprendizagem diferentes, ativas e que permitam aprender evidência na clínica é um desafio. Pelo supracitado é objetivo deste estudo compreender se a participação em atividades extracurriculares, que envolvem a parceria entre a escola de enfermagem e o hospital, promovem a integração dos estudantes de enfermagem nos serviços onde decorrem os EC.

2.Método

Estudo exploratório, de abordagem qualitativa (^{Pathak, Jena, & Kalra, 2013}), que pretende responder à questão de investigação: ‘Qual a percepção dos estudantes de enfermagem quanto à influência da participação em atividades extracurriculares na sua integração no serviço onde realizam EC?’. A opção por um estudo de natureza qualitativa que é utilizado para compreender as crenças, experiências, atitudes, comportamentos e interações das pessoas, fundamenta-se pela sua capacidade de acrescentar uma nova dimensão ao conhecimento que não pode ser obtido apenas através da medição de variáveis, trazendo para a ciência a compreensão da experiência e do envolvimento dos participantes nos estudos (^{Pathak, et al., 2013}), porque os métodos qualitativos trabalham com fenómenos complexos, cuja totalidade, para além da profundidade, tem a dependência da intensidade (^{Oliveira, Baixinho, & Presado, 2019}). Os participantes deste estudo são enfermeiros que durante o último estágio do CLE, participaram num projeto de Translação de Conhecimento para a clínica, designado de Transição Segura, que tem três instituições a trabalhar em parceria: uma escola superior de enfermagem, um hospital e um agrupamento de centros de saúde, ambos em Lisboa, Portugal, cuja finalidade é a translação do conhecimento para a clínica. Os estudantes integram o projeto durante a realização do ultimo estágio clínico de integração à vida profissional, mas como atividade extracurricular, que decorre em simultâneo com o EC e para a qual há atividades e tempos pré-definidos. A participação dos estudantes é voluntária, após assinatura do termo de consentimento livre e esclarecido. Previamente é definido entre a escola e os serviços as atividades em que os estudantes vão participar com a orientação e supervisão do docente e supervisor clínico. Os critérios de inclusão para os participantes deste estudo foram: terem participado no projeto Transição Segura durante o último EC do CLE, estarem envolvidos em atividades de criação do conhecimento e/ou aplicação do conhecimento, terem mais de 12 meses de atividade profissional, não terem ficado a trabalhar no mesmo serviço onde realizaram o estágio clínico. Dos 15 possíveis participantes acederam participar nesta pesquisa 13 enfermeiros. Os potenciais respondentes foram previamente contactados por e-mail, para saber do seu interesse em colaborar no estudo e obter o consentimento informado. No e-mail enviado e no início de cada entrevista os participantes foram informados sobre os objetivos e as regras de participação, incluindo tempo estimado de duração (45 minutos). Os dados foram colectados por entrevista semiestruturada entre dezembro de 2020 e abril de 2021, o guião foi elaborado a partir da revisão da literatura. As entrevistas foram realizadas on-line utilizando a plataforma colibri®, gravadas e transcritas, pelo investigador que as realizou, e analisadas, por dois investigadores independentemente, de acordo com a técnica de análise de conteúdo (^{Bardin, 2016}), com recurso ao software de análise de dados qualitativos WebQDA®, que facilitou a organização dos resultados das entrevistas, a análise dos achados, o trabalho colaborativo e a validação das categorias pela equipa de pesquisa. O processo de codificação e validação dos resultados envolveu transcrição, leitura, codificação, definição das categorias e devolução da interpretação aos participantes para validação da análise e interpretação (^{Belotto, 2018}). Na definição das categorias foi assegurada a representatividade, a exaustividade, a homogeneidade e a pertinência. Asseguraram-se os princípios éticos e formais, desde a autorização ao direito à não participação. A pesquisa foi autorizada pela Comissão de Ética do Hospital (Parecer 09/2019 HVFX). Na transcrição das entrevistas omitiu-se a identidade dos participantes, sendo atribuído um código E (enfermeiro) e um número (1,2,3…) garantindo o anonimato e a confidencialidade dos achados.

3.Resultados

Participaram no estudo 13 enfermeiros (E), que tinham em comum a participação num projeto de translação do conhecimento para a clínica durante o ultimo estágio clínico do CLE. Os participantes, maioritariamente mulheres (n=9), tem uma idade média de 26,6±3,14 anos, trabalham em média 57,08±43,6 meses (mínimo de 18 meses e máximo de 10 anos). A duração média das entrevistas foi de 40,44±12,99 minutos. Na análise de conteúdo emergiram as categorias: Integração e participação (Unidades de registo (UR)=65); Motivação (UR=46); Trabalho colaborativo (UR=46); Pertença (UR=34). A categoria ‘Integração e participação’ é a que apresenta um maior número de referências no discurso dos participantes que consideram que a existência de uma atividade extracurricular com objetivos diferentes do EC, mas realizada no mesmo contexto, favoreceu a integração porque criou uma oportunidade extra de contacto não só com o enfermeiro orientador, mas com toda a equipa multidisciplinar e concomitantemente deu-lhes uma maior autonomia e aumentou a responsabilidade individual pela adoção de estratégias de integração, como expressam os participantes:

“uma capacidade de autonomia e iniciativa, que eu não teria de certeza absoluta se não tivesse no projeto da transição segura e estivesse só em estágio, porque ao mesmo tempo trabalhava com a equipa no projeto e depois no serviço durante o estágio, o que me ajudou a conhecer a equipa e eles a mim e deu-me uma maior segurança, e um maior reconhecimento do orientador clínico e restante da equipa e isso fez com que a transição para o meio profissional fosse muito mais facilitada, pela segurança e conhecimento” (E4).

“até da equipa com os estudantes porque a equipa de enfermagem e médica acaba por olhar para os estudantes de uma forma diferente, porque se começamos a ter um papel mais ativo e diferente porque trouxe impacto para o doente e para o trabalho de toda a equipa, acabam por olhar para nós de maneira diferente” (E5).

Essa integração potenciou a participação do estudante e aumentou as oportunidades de aprendizagem, com referem estes enfermeiros:

“também envolvimento com a instituição, com a filosofia do contexto em que estão a desenvolver o projeto e isso traz benefícios, porque ficamos a conhecer melhor as orientações para a prestação de cuidados e como fazer projetos de melhoria da clínica e até a entender melhor como pode ser usada a evidência para melhorar os cuidados (...) se estivesse só centrado no estágio não teria ficado desperto para estas questões” (E3).

“ao fazer parte do projeto acabei por ter mais atenção à dinâmica do serviço e maneira como se tratava a articulação entre o hospital e a comunidade, ou seja, a continuidade de trabalhos e acho que senão estivesse incluída no projeto não teria tanto atenção a isso logo desde o início do estágio, porque acabamos por estar concentrados em outas tantas coisas e não tanto nessa parte” (E1).

A integração na atividade extracurricular gerou oportunidades de relacionamento interpessoal e trabalho colaborativo que permitiram ‘estar com’ a equipa na construção de algo conjunto (as atividades dos projetos em curso no serviço) e tornou o estudante mais consciente da equipa e de si no seio da mesma. A constatação que a integração é conseguida levou o estudante a ter mais iniciativa e permitiu outras oportunidades de aprendizagem:

“era um projeto à parte, mas era feito no mesmo serviço, envolvia por vezes as mesmas pessoas o que ajudou na integração e nós estando mais bem integrados na equipa isso também ajudou a ter maior espaço para crescer e ter mais sucesso no EC” (E4).

A categoria ‘Motivação’ surge ligada ao sucesso da integração. A plena integração permitiu o envolvimento em várias atividades do projeto em curso no serviço de internamento hospitalar e/ou urgência do hospital onde decorreu o EC. A participação efetiva não só na concretização das atividades, mas também, na presença nas reuniões de planeamento e tomada de decisão, possibilitaram o conhecimento do projeto, a partilha de informação e o estabelecimento de redes de comunicação que incrementaram o envolvimento do estudante e o motivaram, como afirmam estas duas participantes:

“este projeto deveria ser para todos os alunos participarem pelo facto de sabermos que para nós foi muito bom!... Apesar de ser muito trabalhoso e ter obrigado a uma agenda para controlar tanta coisa, mas que foi outro tipo de aprendizagem, não é só aprendizagem, foi o desafio, aquela oportunidade, quase única de sermos produtores de conhecimento e isso motiva-nos porque tínhamos sempre tantos projetos, não eram projetos, eram tantas atividades no projeto que reuníamos e dizíamos o que é que vamos fazer agora, no que é que nos vamos focar” (E2).

“... a motivação eu acho que a fui ganhando ao longo do caminho conforme eu fui vendo os efeitos do que estava a fazer, fui percebendo que a equipa contava comigo e era tratada como uma igual (...) e ia-me entusiasmando com os resultados que fomos obtendo” (E4).

A relação com a equipa, a oportunidade de colaborar, ou como refere um ex-estudante “o ‘hands on’”(E11), e a observação direta dos resultados obtidos com algumas das atividades em que participaram foram os móbeis para a motivação. Outra categoria que surge na análise de conteúdo é o ‘Trabalho colaborativo’ com os enfermeiros a observarem que a metodologia da atividade extracurricular, gerou oportunidades de trabalho colaborativo que lhes permitiu o desenvolvimento de competências transversais necessárias para o exercício profissional.

“Outra coisa boa foi por parte da equipa multidisciplinar que nos acolheu (...) desenvolvemos competências na parte de trabalhar em equipa, porque acho que lá se trabalhava muito em equipa, ou seja, nós dependíamos muito dos cirurgiões mas eles começaram a perceber que esta parte da consulta e reconheciam que nós conhecíamos melhor os doentes, ou seja, vinham ter connosco e diziam: _ Então, aquele doente que tem aquele problema, já está? Já veio à consulta?” (E10).

“cada um a dar a sua opinião, sempre em equipa e portanto as aprendizagens acabam por ter muito de todos, e de todo o projeto e também por isso conseguimos estar muito envolvidos, porque desde o início começou a haver uma espectativa não só por parte da escola, mas também do serviço porque era um projeto que eles queriam muito” (E9).

Para alguns participantes estas competências transversais foram importantes para a entrada no mercado de trabalho e para o seu desenvolvimento profissional nos primeiros meses de atividade clínica. A categoria Pertença, é referida por todos os participantes (UR=34) como resultado da integração no serviço, bom relacionamento interpessoal, participação nas atividades e definição de objetivos comuns entre estudantes, escola e profissionais para a concretização da atividade extracurricular e que é extensível à própria consecução dos resultados de aprendizagem do EC, como expressam estes excertos do verbatim das entrevistas:

“... este foi o EC onde eu efetivamente me senti mais útil, mais acolhido e mais respeitado também por, talvez por trazer algo novo ao serviço e talvez por isso foi onde eu me senti mais respeitado por toda a equipa multidisciplinar” (E10).

“.... nós estávamos ali para trabalhar e contribuir, (...) nos outros estágios eu senti que estava ali, que era aluno, e era quase como um número e que era um peso para a equipa. Aqui a própria equipa via que tínhamos algo novo para o serviço e acabou por se relacionar muito mais connosco e de todos os estágios, lá está! Era aquilo que eu estava a dizer, foi dos estágios em que me senti mais respeitado e também me sentia como estando mais integrado na equipa, na equipa multidisciplinar e isso também me ajudou no meu EC” (E13).

A análise do sentido atribuído pelos 13 participantes a esta experiência e o seu contributo para a integração nos ambientes de prática clínica complexos permite constatar que o sentimento de pertença surge progressivamente com a integração, oportunidades de participação e trabalho colaborativo com os clínicos em torno de um objetivo que é comum a todos - o projeto de translação do conhecimento que decorre no serviço (Figura 1).

Figura 1 Relação entre as categorias. Lisboa, 2022. 

4.Discussão

Os achados vão ao encontro ao que é explanado na literatura sobre a importância de um bom ambiente de aprendizagem em EC (^{Ekstedt, Lindblad, & Löfmark, 2019}; ^{Zanchetta et al., 2013}). A fórmula para o conseguir envolve uma estrutura que garanta o acolhimento, um ambiente pedagógico favorável à presença e aprendizagem dos estudantes, com a equipa e, muito concretamente, com o enfermeiro orientador a demonstrar interesse pela supervisão dos estudantes, em estreita e efetiva colaboração com os professores (^{Ekstedt, et al., 2019}). A integração bem-sucedida pode ajudar a esbater as dificuldades dos estudantes e que os autores associam à integração teoria versus prática, aos recursos materiais e humanos limitados na área clínica, às atitudes discriminatórias face ao estudante e às barreiras de comunicação (^{Kerthu, Nuuyoma, 2019}; ^{Levett-Jones et al., 2007}). O apoio da equipa na aprendizagem também tem sido descrito como um contributo para o desenvolvimento de capacidades, no estudante, para comunicar e resolver problema de modo mais profícuo, aliviando os níveis de stress e ansiedade, associados a este tipo de metodologia de ensino (^{Sweet, & Broadbent, 2017}). A aprendizagem clínica ocorre em contextos de cuidados complexos permitindo não só a integração teórico-prática dos conhecimentos aprendidos nas aulas teóricas, como outras aprendizagens relacionadas com a própria natureza dos serviços de saúde e tomada de decisão complexa em ambientes intricados. A qualidade da experiência no âmbito clínico revela-se uma oportunidade única para a aprendizagem (^{Levett-Jones et al., 2007; Sweet, & Broadbent, 2017}) e como observam os participantes deste estudo até para outras experiências e desenvolvimento de competências, para além dos resultados de aprendizagem, previamente definidos, para o EC, o que justifica um investimento em ambientes de prática clínica de qualidade e no melhoramento da supervisão e a avaliação da prática do estudante (^{Heidari &, Norouzadeh 2015}). Os resultados reforçam ainda a importância da integração para que o estudante se sinta motivado para a aprendizagem e com influência na construção da identidade profissional. Como observam Sweet e Broadbent (2017), o ambiente deve motivar os estudantes e contribuir para o seu sentimento de segurança, incluindo quando fazem perguntas para alcançar resultados de aprendizagem. Um aspeto que emerge dos achados como positivo para a motivação é a constatação que a atividade extracurricular, em projetos de translação de conhecimento para a clínica traz mudanças que resultam em melhores cuidados de saúde para as pessoas que estão internadas. Outras pesquisas corroboram que quando os estudantes têm a oportunidade de assumir a responsabilidade pelos cuidados de uma pessoa e observar os resultados, sobretudo se positivos, a aprendizagem pode aumentar (^{Cardoso et al., 2021}; ^{Stenberg, & Carlson, 2015}), bem como a motivação. O envolvimento do estudante na atividade extracurricular é para além de promover a integração, cria oportunidades de participação e trabalho colaborativo o que leva ao desenvolvimento do sentimento de pertença. Este achado ratifica a importância deste sentimento para a autoconfiança, identidade profissional e interdisciplinaridade, pautado no pensamento crítico para desenvolver cuidados de qualidade (^{Pateralou et al., 2020}). Para alguns autores, a pertença é uma das necessidades mais importantes dos estudantes (^{Ashktorab, et al., 2017}). Este sentimento aumenta a proatividade e a responsabilização pelo próprio processo de aprendizagem, levando o estudante a ser mais ativo na busca de evidências e transferência do conhecimento para a prática (^{Sedgwick, & Yonge, 2008}). Por outro lado, à medida que a sua participação é mais ativa o sentimento de pertença é reforçado, com os estudantes a considerar que fazem parte da equipa quando são conhecidos pessoal e profissionalmente. Estudos futuros, com metodologia qualitativa, devem permitir compreender o processo que resulta neste sentimento de pertença, bem como o mesmo influencia a aprendizagem e a identidade profissional.

5.Considerações Finais

Os resultados deste estudo qualitativo permitem responder à questão de investigação sobre a percepção dos estudantes de enfermagem quanto à influência da sua participação em atividades extracurriculares nos serviços onde realizam EC. A existência de uma atividade extracurricular, em projetos de translação do conhecimento, com envolvimento de investigadores, professores, clínicos e estudantes e com objetivos comuns a todos, demonstrou facilitar a integração, aumentar a participação no serviço, gerar oportunidades de aprendizagem, tanto no projeto, como no EC, e permitir trabalho colaborativo, motivando o estudante, criando uma sensação de sucesso e levando-o a sentir que pertence ao serviço. Este estudo reforça a necessidade de estratégias que promovam a integração dos estudantes nos contextos clínicos, desenhados pela tríade envolvida (estudante, enfermeiro orientador e professor), com clarificação dos objetivos da integração, das estratégias e papel de cada interveniente, por forma a que o estudante se sinta acolhido e possa atingir os resultados de aprendizagem traçados para aquele contexto de aprendizagem. Este estudo tem limitações associadas à própria natureza do estudo, método e técnica de colheita de dados. A escolha intencional dos participantes e a experiência concreta de ter participado no projeto transição segura limita os resultados ao contexto. A interação entre investigador e participante pode ter influenciado a reposta para o que é socialmente aceite. Apesar das limitações supracitadas reforça-se que a natureza qualitativa do estudo permitiu compreender a perspectiva dos estudantes sobre o processo de integração e as potencialidades da metodologia utilizada. A utilização do software de análise qualitativa dos achados permitiu a organização dos achados e contribui para o aumento o rigor no processo de análise, codificação e seleção dos excertos ilustrativos das categorias emergentes. São necessários mais estudos que permitam a compreensão do sentimento de pertença e a sua influência na aprendizagem e no sucesso da mesma, na estabilidade emocional dos estudantes e no desenvolvimento da própria identidade profissional.