INTRODUÇÃO

A necessidade de ventilação mecânica invasiva (VMI) é um dos principais motivos de internamento em unidades de cuidados intensivos (UCI), sendo para o efeito necessário o estabelecimento de uma via aérea artificial, nomeadamente através da intubação endotraqueal. Em 2017, nos Estados Unidos da América, 903.745 doentes tiveram alta hospitalar após admissão devido a falência respiratória e necessidade de VMI ¹. Mais recentemente, o contexto pandémico motivou o aumento do número de doentes com necessidade de internamento em UCI e deste tipo de suporte. No mesmo sentido, dados recentes do ICNARC ² (Intensive Care National Audit & Research Centre, 2022), no Reino Unido, referem que 30,7% dos doentes admitidos em cuidados intensivos devido a COVID-19 (Coronavírus Disease 2019), necessitaram de VMI nas primeiras 24 horas, que se manteve em média, durante 13 dias.

O desenvolvimento de distúrbios na deglutição pode ocorrer após a remoção do tubo endotraqueal, fenómeno conhecido como disfagia pós-extubação, que pelas consequências que pode originar, nomeadamente a aspiração, é um motivo de preocupação nas unidades / serviços de cuidados intensivos. A incidência deste problema varia de acordo com as populações de doentes estudados e com os métodos de rastreio utilizados. Contudo, um estudo recente com meta-análise, refere que afeta 41% dos doentes após extubação, verificando-se também, que numa percentagem significativa desses doentes ocorre aspiração silenciosa ³. Existe também correlação entre o tempo de VMI e a ocorrência de disfagia pós-extubação ⁴, sugerindo-se ainda outros fatores de risco, como o aumento da idade, a qualidade vocal alterada e o grau de comprometimento da voz ⁵. Esta condição pode manter-se até à alta hospitalar, constituindo um preditor independente de morte ⁶ e mesmo prolongar-se por longos períodos após a alta, com a recuperação em alguns casos a estender-se até cinco anos ⁷.

Sendo a deglutição um fenómeno complexo, que envolve o funcionamento síncrono de um elevado número de músculos e nervos cranianos, alguns mecanismos que estão na origem da disfagia, são conhecidos e estão relacionados diretamente com uma patologia subjacente (por exemplo, Acidente Vascular Cerebral). Porém, a etiologia da disfagia pós-extubação é multifatorial e ainda parcialmente compreendida, sendo apontados como potenciais mecanismos para o seu desenvolvimento: trauma orofaríngeo ou laríngeo, fraqueza muscular adquirida em cuidados intensivos, diminuição da sensação laríngea, alteração da consciência devido a delirium ou sedação, refluxo gastroesofágico e descoordenação entre a respiração e a deglutição ⁸, o que pode justificar a relativa dificuldade na perceção do problema e do seu rastreio.

A disfagia pós-extubação aumenta o risco de aspiração e desenvolvimento de pneumonia, atraso na retoma nutricional, desnutrição, diminuição da qualidade de vida, prolongamento do tempo de internamento em cuidados intensivos e no hospital, aumento da morbilidade e mortalidade, tendo também um impacto económico significativo nos sistemas de saúde ⁹. Apesar das potenciais consequências e do reconhecimento de que este é um problema significativo e frequente, a disfagia não é regularmente rastreada em contexto de cuidados intensivos, sendo também frequente a ausência de protocolos de diagnóstico, tratamento e reabilitação ¹⁰. Assim, não sendo conhecidas recomendações internacionais validadas, evidencia-se a necessidade da adoção nos contextos clínicos, de instrumentos que permitam o efetivo rastreio do problema e a referenciação dos doentes identificados para intervenção diferenciada, evitando desta forma o desenvolvimento de complicações que afetam negativamente o seu prognóstico.

Sendo o enfermeiro o profissional que maior tempo de contacto tem com o doente e também o responsável pela gestão da reintrodução da alimentação oral, é importante que sejam disponibilizados instrumentos validados para a o rastreio e avaliação inicial, de forma a contribuir para o processo de tomada de decisão sobre as intervenções a implementar e a referenciação para o enfermeiro especialista em enfermagem de reabilitação para início de intervenções especializadas.

Neste contexto, foi desenvolvida uma revisão sistemática da literatura com o objetivo de identificar os instrumentos de rastreio da disfagia em doentes pós-extubação e que tivessem sido submetidos a VMI por um período superior a 48 horas.

METODOLOGIA

Em resposta ao objetivo deste estudo foi desenvolvida uma revisão sistemática da literatura orientada pelos princípios da Cochrane Screening and Diagnostic Test Methods Group ¹¹ e em conformidade com o Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses ¹². A estratégia de pesquisa foi desenhada por dois revisores e obedeceu aos conceitos chave definidos pelo seguinte modelo PICO ¹³: doentes pós-extubação que tenham sido submetidos a VMI por um período superior a 48 horas (População); instrumentos de rastreio da disfagia (Intervenção); avaliação clínica e/ou instrumental por videofluoroscopia da deglutição ou fibroendoscopia da deglutição (Comparador); e disfagia e/ou aspiração (Outcome). Foram elegíveis para inclusão nesta revisão todos os estudos metodológicos de validação de instrumentos de medida em saúde, publicados nos últimos 10 anos e sem limite de língua da publicação. A definição do limite temporal para a inclusão de artigos fundamentou-se no argumento da pretensão em realizar uma revisão da evidência recentemente publicada.

A pesquisa foi realizada entre janeiro e abril de 2022 nas seguintes bases de dados: Medline (via Pubmed), a Cochrane Library, a Scielo, a Science Direct e a CINAHL (via EbscoHost). Adicionalmente foram pesquisadas manualmente as referências bibliográficas dos artigos mais relevantes recuperados e pesquisada literatura cinzenta na OpenGrey e DART-Europe. Para a gestão das referências foi utilizado o Mendeley Reference Manager, versão 2.66.0.

A tabela 1 apresenta a estratégia de pesquisa por cada uma das bases de dados.

Todos os artigos identificados foram inicialmente avaliados para relevância de acordo com o título e resumo por dois revisores independentes. Sempre que a informação constante do resumo não era suficiente para aferir o cumprimento dos critérios de inclusão, foram recuperados os artigos completos para leitura. Os artigos selecionados foram então avaliados quanto à sua qualidade metodológica por dois revisores independentes, com recurso ao instrumento QUADAS 2 ¹⁴. Este instrumento avalia a qualidade metodológica em quarto domínios: seleção de doentes, instrumento utilizado, teste de referência e fluxo e tempo. O ponto de corte para a inclusão de um estudo foi a resposta de “baixo risco” em pelo menos cinco dos sete itens constantes do instrumento de avaliação. Desacordos entre revisores foram resolvidos mediante consulta a um terceiro revisor.

Os dados foram extraídos por dois revisores independentes para uma tabela de extração de dados definida à priori, elaborada de acordo com os objetivos da revisão, incluindo informação relativa às principais características dos participantes, instrumento de rastreio a validar e a sua descrição, teste de referência aplicado e principais resultados (sensibilidade, especificidade e fiabilidade). Desacordos entre revisores na extração de dados foram resolvidos com recurso a um terceiro revisor. Os resultados são apresentados em formato de síntese narrativa.

RESULTADOS

Foram revistos, no total, 7043 artigos por título e/ou resumo, sendo que destes, sete foram revistos por leitura integral, dos quais um cumprira os critérios de inclusão. O processo de identificação, seleção e inclusão dos artigos encontra-se sistematizado na figura 1. O artigo que cumpria os critérios de inclusão foi submetido a avaliação da qualidade metodológica, tendo obtido um total de 5 itens avaliados como baixo risco e dois itens avaliados como incertos ¹⁴.

Figura 1: Processo de identificação, seleção e inclusão dos artigos 

Os dados relativos aos artigos incluídos para revisão e extraídos apresentam-se na tabela 2.

DISCUSSÃO

A disfagia pós-extubação é frequente em doentes críticos ventilados ³ e, apesar de ainda não serem completamente compreendidos os mecanismos subjacentes ao seu desenvolvimento ⁽⁹, sabe-se que resulta em pior qualidade de vida, aumento do tempo de internamento e da mortalidade a 28 e 90 dias^6,8. O rastreio sistemático e

precoce da disfagia em outras populações clínicas reduz a incidência de pneumonia ¹⁶, o que sugere que o rastreio sistemático seja benéfico e por isso deva também ser realizado nestes doentes ⁹. No entanto, desconhece-se a existência de orientações ou recomendações clínicas formalmente emitidas por organismos idóneos relativamente à necessidade e melhor estratégia para o rastreio da disfagia pós-extubação.

De facto, a revisão da literatura sugere que este não é ainda um foco de atenção ao nível da investigação e, resultados de um estudo desenvolvido em 26 países, sugerem que não é igualmente ainda foco de atenção na prática ¹⁷. Este estudo revela que 67% das UCI não têm implementados protocolos para o rastreio da disfagia, 70% não avalia sistematicamente a deglutição pós-extubação aos doentes entubados por mais de 48 horas, cerca de 46% usam testes de água para avaliar a aspiração e apenas 8% recorre à avaliação instrumental. A avaliação instrumental é considerada o padrão de ouro na avaliação da disfagia e, mais concretamente, na identificação da aspiração ¹⁸. Considerando a elevada prevalência de disfagia pós-extubação e prevalência de aspiração silenciosa nestes doentes ³, é expectável que, tal como verificado em outras populações clínicas, que aumente o risco de desenvolvimento de complicações, quer respiratórias, quer nutricionais, com graves repercussões no processo de reabilitação e acarretando maior fardo económico para os sistemas de saúde ¹⁹.

Este contexto alerta para outra questão relevante relacionada com os resultados desta revisão. Para esta população clínica específica, os resultados indicam a existência de apenas um instrumento validado ¹⁵, apesar de existir evidência da utilização instrumentos validados com outras populações clínicas ⁸ no rastreio da disfagia em doentes em UCI. A validação deste instrumento foi realizada tendo como teste de referência a avaliação clínica, sendo que existe evidência de diminuição da sensibilidade para a identificação da disfagia quando é utilizada a avaliação clínica como referência ²⁰. Daqui resulta que os resultados relativamente à sensibilidade e especificidade deste instrumento devam ser interpretados com reservas. Idealmente todos os instrumentos de rastreio deveriam ter uma sensibilidade e especificidade de 100% ²¹. Apenas assim se garantiria que todos os doentes disfágicos e os não disfágicos eram corretamente identificados. Os resultados obtidos para este instrumento, revelam que uma parte dos doentes não será corretamente identificado como disfágico no rastreio (19%). Este aspeto é particularmente importante dado que a identificação inadequada de doentes disfágicos tem sérias repercussões imediatas, tais como complicações respiratórias ⁹. Foi identificado outro instrumento de rastreio da disfagia para esta população clínica específica ²². Uma das autoras deste instrumento foi contactada, uma vez que a revisão da literatura não evidenciou resultados da sua validação, tendo sido prestada a informação de que o processo de validação se encontra ainda em curso, pelo que não é possível a comparabilidade dos resultados.

Acresce que apenas foram disponibilizadas as propriedades psicométricas do instrumento tendo como resultado a disfagia. Não estão disponíveis resultados para o rastreio da aspiração, não permitindo assim determinar a validade para o seu rastreio. Estas são as principais limitações identificadas neste instrumento. Salienta-se, no entanto, a excelente fiabilidade no domínio da fiabilidade entre observadores, que garante que serão obtidos resultados semelhantes na utilização do instrumento, quando utilizado sob condições semelhantes por diferentes profissionais ²³.

Relativamente ao contexto nacional, não foi identificada nenhuma versão em português deste instrumento ou qualquer outro desenvolvido tendo como população-alvo os doentes pós-extubação prolongada. Daqui resulta que não existe disponível para a população portuguesa instrumento para o rastreio da disfagia, o que cria um obstáculo para o primeiro passo na sistematização da abordagem terapêutica ao doente com disfagia ²⁴. A disponibilização de instrumentos validados torna-se imprescindível para o rastreio precoce da disfagia pelos enfermeiros de cuidados gerais, independentemente do contexto em que acontece ²⁵, para posterior encaminhamento para o enfermeiro especialista em enfermagem de reabilitação para avaliação clínica e intervenção precoces ²⁶, garantindo assim melhores resultados funcionais.

CONCLUSÃO

A disfagia pós-extubação em doentes internados em cuidados intensivos tem uma expressão significativa, pelo que o rastreio precoce é fundamental. Esta revisão sistemática identificou apenas um instrumento de rastreio desenvolvido especificamente para esta população de doentes. Embora este instrumento apresente boa fiabilidade entre observadores, uma parte dos doentes não será identificado como tendo disfagia, dada a sua sensibilidade de 81%, predispondo assim à ocorrência de complicações, com repercussões significativas no processo de reabilitação. De referir ainda, que os resultados obtidos quanto à sensibilidade e especificidade, foram obtidos através de avaliação clínica e não por avaliação instrumental, o que coloca algumas reservas quanto à sua interpretação.

Sendo os fatores que potencialmente podem originar disfagia pós-extubação, diferentes de outras populações de doentes, para as quais já foram validados instrumentos de rastreio, este instrumento apresenta critérios que são relevantes e específicos para a avaliação de doentes extubados após intubação endotraqueal prolongada, permitindo assim um rastreio mais adequado às caraterísticas dos doentes aos quais se aplica. Porém, não foi encontrada tradução e validação para o contexto nacional, o que é dificultador para a implementação de estratégias de abordagem sistemática do problema.

Esta revisão tem limitações, nomeadamente a existência de apenas um instrumento, o que impede comparabilidade de resultados e apreciação dos resultados do instrumento. Para além disso, apesar de se ter procurado abranger um conjunto alargado de bases de dados para pesquisa e literatura cinzenta, as revisões sistemáticas tendem ao viés de seleção.

Recomenda-se a realização de estudos de tradução e validação deste instrumento para a população portuguesa, com uma amostra mais significativa e a sua validação com recurso a avaliação instrumental, que possam fundamentar uma abordagem sistemática, promotora da referenciação para avaliação diagnóstica e início de intervenções de reabilitação.