INTRODUÇÃO

O Acidente Vascular Cerebral (AVC) tem se revelado um grave problema de saúde pública¹. Em 2018, foi o principal responsável pela mortalidade em Portugal, representando 9,9%, o que corresponde a 11 235 óbitos, segundo o Instituto Nacional de Estatística².

O AVC ocorre com maior frequência na idade adulta e carateriza-se por uma interrupção ou bloqueio da irrigação sanguínea, que destrói ou danifica parte do cérebro, resultando num conjunto de sintomas de deficiência neurológica³.

Quando acontece um AVC, desenvolvem-se rapidamente sinais clínicos referentes às alterações da função cerebral, com sintomas que perduram por um período superior a 24 horas, ou que conduzem à morte, sem outra causa de origem vascular aparente. Nos casos em que os sinais neurológicos se agravam progressivamente ou se desencadeiam novos sinais focais, compreende-se como AVC em progressão⁴.

Os sinais mais comuns são o desvio da comissura labial, parestesias, hemiplegias ou hemiparesias superiores e inferiores, confusão mental, alteração cognitiva, afasia e disartria, disfagia, défices e desequilíbrios na marcha, alterações na coordenação, cefaleias intensas, alterações da consciência e em casos graves a morte³.

Assim sendo, o AVC agrupa-se em duas grandes classes: hemorrágico e isquémico⁵.

A maioria das pessoas que sobrevive à fase aguda do AVC apresenta incapacidade neurológica, necessitando de reabilitação⁶.

A esperança média de vida da população idosa tem vindo a aumentar, a nível mundial, cerca de 3% por ano, sendo notório um maior desenvolvimento de doenças crónicas e síndromes geriátricas, como é o caso da incontinência urinária (IU). Esta perturbação está associada a diferentes causas, entre elas o AVC, que tem repercussão direta na independência e qualidade de vida^7,8.

O género feminino tem mais riscos de desenvolver disfunções miccionais, cerca de 25-45% desta população, desenvolve queixas de perda de urina ao longo da vida⁸. Isto acontece, devido a fatores de risco intrínsecos como a anatomia do pavimento pélvico, a gravidez, partos e diminuição do estrogénio após a menopausa. Fatores como a ansiedade, depressão e obstipação intestinal também são considerados de risco e são mais prevalentes nas mulheres⁹.

A IU não está associada ao aumento da mortalidade, mas representa um profundo impacto no bem-estar, na autoestima e na qualidade de vida. As pessoas diagnosticadas com IU são suscetíveis de desenvolverem em associação, depressão, ansiedade, dificuldades laborais, conduzindo muitas vezes, ao isolamento social¹⁰.

As comorbilidades associadas à IU vão desde o prolongamento de internamentos, infeções do trato urinário, complicações relacionadas com o uso prolongado de cateteres uretrais e dermatites de contato. A IU é ainda um importante motivo para admissão de idosos em lares¹¹.

Esta condição acarreta custos económicos de grandes proporções, tanto para o sistema nacional de saúde como para cada indivíduo. Estes custos estão diretamente associados a gastos com o diagnóstico, produtos de higiene, tratamentos e gastos associados a comorbilidades. A nível dos custos indiretos estão descritos os ordenados perdidos, perda de produtividade e custos inestimáveis provocados pela dor e pelo sofrimento do próprio, devido à sua continua dificuldade de socialização^10,12.

A consciência do enchimento da bexiga e do início da micção estão dependentes da sincronização do sistema nervoso, do detrusor, dos esfíncteres e do pavimento pélvico. Quando ocorre alguma alteração destes órgãos pode ocorrer a IU. O controlo da bexiga cheia depende de uma atividade neuronal e de órgãos pélvicos sãos¹³.

De facto, no período de enchimento da bexiga, a continência está assegurada pelo esfíncter uretral interno, externo e pelos músculos do pavimento pélvico. O esfíncter interno está sob controlo involuntário (autonómico) e o esfíncter externo sob controlo voluntário e involuntário. Os músculos elevadores do ânus comportam-se como uma rede de apoio, apresentando tanto reflexo como atividade voluntária. Quando surge o reflexo de micção estes esfíncteres relaxam e o músculo liso da bexiga contrai, permitindo a micção¹³. Deste modo, sempre que existe uma alteração do normal funcionamento de algum órgão que integra esta complexidade sistémica, pode ocorrer a IU.

A IU, descrita como uma das consequências do AVC, pode acontecer porque este, pode causar alterações estruturais do encéfalo, responsáveis pelo controle da micção, comprometendo o sistema urinário¹⁴.

Alguns utentes após o AVC podem notar contração involuntária do detrusor e sensação de urgência miccional, perdendo, muitos deles, a capacidade de contrair voluntariamente o esfíncter externo, apresentando perdas se não urinarem rapidamente; outros perdem completamente a capacidade de contração do esfíncter. Sabe-se que a hiperatividade detrusora é uma das sequelas da lesão cortical. Existem diversas teorias que tentam explicar a hiperatividade do detrusor, isto é, a causa de contrações vesicais involuntárias durante a fase de enchimento vesical, como a diminuição da resposta inibitória do sistema nervoso central, que se dá em doenças neurológicas como o AVC, reduzindo o controlo inibitório suprapontino e impulsos aferentes de baixa intensidade, gerando contrações vesicais involuntárias, que levam à incontinência urinária¹⁵.

No tratamento da IU a abordagem conservadora é recomendada como de primeira linha, incluindo meios físicos, comportamentais e psicológicos, muitas vezes utilizados de forma combinada. Tem a vantagem de não apresentar efeitos colaterais, ser de baixo custo e ter pouca complexidade¹². Este tratamento passa por modificações do estilo de vida, micções programadas, técnicas de controlo, treino muscular, biofeedback e pode ser conduzido por enfermeiros⁹.

Durante o tratamento da IU é imprescindível que haja um registo minucioso, podendo ser utilizado o diário miccional, que é um instrumento utilizado para avaliar a gravidade da IU e proporciona um registo de padrões de eliminação de urina podendo indicar a frequência, as perdas urinárias, o volume eliminado, a quantidade e o tipo de fluído consumido e a avaliação da pessoa quanto às razões para a perda de urina (sendo que por vezes se encontra relacionada com a atividade ou a urgência)^12,13,16. Este permite ter um registo dos padrões de eliminação de urina, constituindo ainda um objeto de autoaprendizagem que permite uma maior introspeção sobre a função da bexiga e os antecedentes comportamentais da IU^12,13,16.

A nível das intervenções comportamentais, estas são incorporadas na rotina diária, no intuito de melhorar ou aliviar os sintomas provocados pela IU. As intervenções mais comuns são o ajuste de fluídos e dieta, cessação tabágica, perda de peso, correção de hábitos intestinais, ajuste da frequência de micção e reabilitação dos músculos do pavimento pélvico¹³.

No que diz respeito ao treino vesical, esvaziamento vesical programado e sugerido, este realiza-se através de uma técnica em que se aumenta gradualmente o espaço de tempo entre as micções através de um horário diário pré-definido¹³. Este treino é baseado em 3 componentes: educação do doente, micção programada e reforço positivo. É importante que as idas à casa de banho sejam geralmente a cada 2 a 3 horas¹³.

A restrição de líquidos é uma estratégia muito utilizada para aliviar os sintomas. Os utentes com ingestão de líquidos anormalmente alta produzem excesso de urina^17,18. Quando há uma ingestão anormalmente baixa de líquidos, esta resulta em pequenas quantidades de urina concentrada que podem irritar a bexiga^17,18. Assim, os utentes devem ser aconselhados a planear a ingestão de líquidos de uma forma adequada. Portanto, é recomendada uma ingestão de pelo menos 1,5 a 2 L de líquidos por dia, devendo ser cessada 3 horas antes do utente se deitar^17,18.

Relativamente à reabilitação do pavimento pélvico este é um tratamento comportamental essencial para eliminação da IU, que se mostra ser eficaz em utentes com IU de esforço, de urgência ou mista^12,13. Está demonstrado que os benefícios desta intervenção podem perdurar até 5 anos^12,13. Inicialmente, o utente deve aprender a identificar, isolar, contrair e relaxar o pavimento pélvico, sendo posteriormente, iniciado um programa de exercícios no intuito de melhorar a função do pavimento pélvico incluindo a força e a resistência^12,13. A força é alcançada através de pequenas contrações (1 a 2 segundos) e a resistência é atingida através de contrações mantidas por períodos mais longos (10 segundos), seguidas de um período de relaxamento com duração duas vezes superior^12,13. O programa de exercícios deve aumentar gradualmente a capacidade e a força dos MPP, por isso, o utente deve iniciar o programa com menos repetições e aumentar progressivamente. Estes devem ser feitos nas posições em pé, sentado e deitado^12,13.

Isto é possível através da intervenção do enfermeiro especialista em enfermagem de reabilitação (EEER), que tem como função promover o diagnóstico precoce e ações preventivas, no intuito de assegurar a manutenção das capacidades funcionais da pessoa, prevenir complicações e evitar incapacidades, proporcionar intervenções terapêuticas que visem melhorar as funções residuais, manter ou recuperar a independência nas atividades de vida, e minimizar o impacto das incapacidades já instaladas, nomeadamente, ao nível das funções motoras, sensoriais, cognitivas, respiratórias, cardíaca, ortopédica, da alimentação, da eliminação e da sexualidade^19,21.

O EEER, possui um conjunto de conhecimentos que o conduzem a procedimentos específicos, visando ajudar as pessoas com doenças agudas, crónicas ou com sequelas, no intuito de maximizar o seu potencial e promover a sua independência, de forma a potencializar a satisfação da pessoa e preservar a sua autoestima. Desta forma, espera-se que o EEER desenvolva uma prática baseada na evidência, incorpore novas descobertas de investigação na sua prática, e participe em projetos de investigação que visem aumentar o conhecimento e desenvolvimento das suas competências²¹.

O papel do EEER é fundamental na identificação das necessidades do autocuidado e como facilitador do processo de transição. Assim, este tem o papel de: orientar, ensinar, proporcionar apoio físico e psicológico e manter um meio propício ao desenvolvimento pessoal. De acordo com Orem, o EEER tem ainda um papel imprescindível em iniciar e manter a relação com o utente e família até que não necessite de cuidados de enfermagem; determinar como é que o utente pode ser ajudado através dos cuidados de enfermagem; responder às necessidades deste através do contacto e assistência; prescrever e proporcionar ajuda ao utente e à sua família, coordenando e integrando os cuidados de enfermagem na vida diária do mesmo²².

A Ordem dos Enfermeiros apresenta os processos de eliminação como sendo do domínio da intervenção do EEER²³.

Os cuidados à pessoa com alterações do padrão de eliminação vesical é uma prioridade das intervenções de enfermagem de reabilitação, com resultados muito positivos. O EEER tem à sua disposição várias estratégias de intervenção, no entanto, este deve incidir sobre os procedimentos menos invasivos e mais seguros, tendo em consideração a incapacidade do utente, a relação custo/eficácia, a complexidade técnica e as possíveis complicações^12,24.

Desta forma, compreende-se que as técnicas comportamentais fazem parte das intervenções independentes de enfermagem de reabilitação e enquadram-se na primeira linha de tratamentos à pessoa com incontinência urinária. Estas têm como objetivo diminuir o número de ocorrências de perdas de urina, normalizar a frequência urinária, melhorar o controlo sobre a urgência, aumentar a capacidade vesical e devolver à pessoa a confiança no controlo da bexiga. Englobam a terapia comportamental, exercícios do pavimento pélvico com ou sem biofeedback, retenção do cone vaginal, estimulação elétrica e educação da pessoa e cuidadores, com reforço positivo pelos esforços e progressos alcançado^12,24.

Assim sendo, através do presente estudo procura-se contribuir para a visibilidade da intervenção do enfermeiro especialista em reabilitação, na gestão da incontinência urinária e desta forma pretende-se: Avaliar o efeito de um Programa de Reabilitação na Gestão da Incontinência Urinária na mulher após a ocorrência do AVC.

METODOLOGIA

Trata-se de um estudo de casos múltiplos, com aplicação de métodos quantitativos no tratamento e análise dos dados. Estes estudos são classificados como estudos de caso únicos ou múltiplos, ou seja, um estudo pode conter apenas um caso único ou mais do que um caso (casos múltiplos). A ultima classificação tem sido cada vez mais utilizada, já que a evidência dos casos múltiplos é considerada mais vigorosa, e o estudo em geral, por esse motivo, acaba por ser visto como mais robusto²⁵.

A amostra foi constituída por (n=5) mulheres com idade compreendida entre os 53 e os 87 anos, com diagnóstico de incontinência urinária após a ocorrência de AVC, em fase aguda, admitidas numa Unidade de AVC do Norte durante o período de colheita de dados, apresentados no quadro 1.

As participantes assinaram o termo de consentimento livre esclarecido e os investigadores cumpriram com os princípios éticos e legais decorrentes da investigação, respeitando todos os aspetos éticos presentes na Declaração de Helsínquia²⁶. O estudo decorreu de dezembro de 2021 a fevereiro de 2022, tendo sido aprovado pela Comissão de Ética da Unidade Local de Saúde onde foi desenvolvido.

Os casos foram selecionados de forma não probabilística, por conveniência, pois os investigadores podem selecionar indivíduos que atendem aos critérios de entrada e sejam de fácil acesso, num determinado local e num preciso momento^27,28.

Assim sendo, foram criados os seguintes critérios de inclusão: ser mulher; ter idade igual ou superior a 50 anos; estar internada na Unidade de AVC durante o período de colheita de dados; apresentar incontinência urinária após o diagnóstico de AVC; obedecer a ordens simples; compreender o que lhe é dito; ser capaz de cumprir o plano de hidratação; ter capacidade de realizar os exercícios de fortalecimento da musculatura pélvica.

No primeiro dia de colheita de dados, antes de iniciar o Programa de Reabilitação na Gestão da Incontinência Urinária (PREGIU), foram aplicados os instrumentos para o efeito, nomeadamente o questionário socio demográfico e clínico e a Escala de Autoeficácia de Broome. O questionário dividido em duas partes: uma com dados sociodemográficos (idade, estado civil, habilitações literárias) e uma segunda parte relacionada com dados clínicos (IMC, antecedentes pessoais, localização, tipo de AVC e a presença de défices); e a Escala de Autoeficácia de Broome, este instrumento divide-se em duas partes e é constituído por 23 itens²⁹. Em cada item de 1 a 14 da parte A os utentes transmitem o nível de confiança que sentem ao realizar determinada atividade sem a ocorrência de perdas de urina. Na parte B, constituída por 9 itens os utentes indicam o nível de confiança que sentem quando contraem os MPP numa determinada tarefa, no intuito de prevenirem perdas de urina²⁹. A escala varia, em ambas as partes, entre 0 (nada confiante) e 100 (muito confiante). Assim sendo, a pontuação final é obtida através da soma de todos os itens das duas partes e dividida pelo número total de itens. Quanto maior for o número obtido, maior é o nível de autoeficácia dos indivíduos. Assim sendo, uma média a baixo dos 33 pontos indica uma baixa autoeficácia; de 33 a 66 pontos assinala uma autoeficácia moderada e acima de 66 pontos aponta para uma elevada autoeficácia²⁹.

Do primeiro ao último dia de colheita, foi utilizado um diário miccional, que permitia registar a hidratação, o volume de urina, a frequência urinária, a quantidade de perdas de urina e a urgência urinária, desde o primeiro dia, durante 24 horas, até ao momento de alta. Quando as utentes tinham alta clínica era novamente aplicada a Escala de Autoeficácia de Broome, a fim de comparar os resultados.

O programa de reabilitação para a gestão da incontinência urinária teve um número de sessões diferentes, de acordo com o tempo de internamento de cada utente e foi constituído pelo plano de exercícios de fortalecimento da musculatura do pavimento pélvico e por modificações comportamentais como: reforço da ingestão hídrica durante o dia e redução a partir da hora do jantar (19h); treino miccional através da programação das idas à casa de banho 2/2 horas durante o dia e 4/4 horas durante a noite.

O plano de exercícios de fortalecimento da musculatura do pavimento pélvico (Quadro 2) tinha duração de aproximadamente 20 minutos, tendo sido executadas pelos enfermeiros de reabilitação, 2 vezes por dia, uma no período da manhã e outra no período da tarde, como se pode constar na seguinte tabela:

RESULTADOS

O Quadro 3 demonstra os dados sociodemográficos que caracterizam a amostra.

Para a obtenção de resultados ao longo do estudo, foi utilizado o programa informático SPSS versão 27.

A amostra consiste em 5 participantes do género feminino. Relativamente ao Estado civil 1 é solteira, 2 são casadas e as outras 2 são viúvas. No que diz respeito à escolaridade 4 completaram o 1º ciclo e 1 terminou o segundo ciclo. Em relação à idade, todas as participantes apresentam idades superiores a 53 anos.

Os resultados do estudo referem que das 5 participantes, 4 apresentaram AVC isquémico sem tradução imagiológica e 1 apresentou AVC Hemorrágico do Tronco Cerebral.

Relativamente à presença de défices, 1 apresentou disartria, 2 afasia, 4 desenvolveram alterações na marcha e no equilíbrio e 4 apresentaram hemiparesia/hemiplegia.

Em relação aos antecedentes pessoais apenas 1 participante tinha hábitos etílicos, 1 apresentava problemas cardíacos, 2 tinham dislipidemia, 2 mostraram ter DM tipo II, 3 tiveram partos normais e todas apresentavam hipertensão arterial.

No que diz respeito ao IMC, 2 participantes eram normais, 2 apresentavam obesidade grau I e 1 tinha obesidade em grau III.

Relativamente à urgência urinária, antes do PREGIU, 3 participantes apresentavam muita (M), 1 apresentava pouca (P) e 1 não apresentava nenhuma (N). Após concluírem o PREGIU nenhuma participante apresentava urgência urinária. Para ser possível calcular médias estas avaliações foram codificadas da seguinte forma: (N/0), (P/1) e (M/2).

Foi calculada a média da evolução da urgência urinária durante a experiência, para cada caso: o caso 1 apresenta uma média de (0,73 ± 0,82) o caso 5 apresenta uma média de (0,18 ± 0,50); o caso 7 apresenta uma média de (0,14 ± 0,37); o caso 8 apresenta uma média de (0,06 ± 0,35) e o caso 9 apresenta uma média de (0,03 ± 0,18).

No que diz respeito a frequência urinária, conclui-se que esta aumentou em todos os casos, 4 utentes, exceto no Caso 5, que se manteve, o que pode ser explicado devido à terapia comportamental que pressupõe que se incentive as utentes a estabelecerem micções programadas no intuito de evitar perdas de urina.

A nível do número de micções de cada caso, verifica-se que durante todo o período de colheita de dados: o caso 1 apresenta uma média de (7,53 ± 2,00) micções; o caso 5 apresenta uma média de (6,41 ± 1,10); o caso 7 apresenta uma média de (6,29 ± 1,25); o caso 8 apresenta uma média de (7,09 ± 1,30); o caso 9 apresenta uma média de (7,5 ± 0,71) micções por dia.

Em relação às perdas de urina, antes do PREGIU, 2 participantes apresentavam perdas de urina tipo torneira aberta (TA), 1 apresentava perdas de muitas gotas de urina (MG) e 2 apresentavam perda de uma gota de urina (UG). Depois de concluírem o PREGIU nenhuma utente apresentava perdas de urina. As perdas de urina foram codificadas em: sem perdas de urina (SP/0), (UG/1), (MG/2) e (TA/3), de forma a ser possível calcular médias. Assim sendo, durante todo o período de colheita de dados, o caso 1 apresentou uma média de (1,91 ± 1,15); o caso 5 apresenta uma média de (0,48 ± 0,85); o caso 7 apresenta uma média de (1 ± 1,12); o caso 8 apresenta uma média (0,55 ± 0,82) e o caso 9 apresenta uma média de (0,45 ± 0,69).

Na Parte A, da Escala de Autoeficácia de Broome, na 1º avaliação, todas as participantes pontuaram 0 ± 0 (<33 significa baixa autoeficácia). Contudo, na avaliação final, as pontuações oscilam entre (82,50 ± 10,55) e (96,67 ± 4,92) (>66 significa elevada autoeficácia), sendo que o caso 1 apresenta uma média de (92,50 ± 17,65); o caso 5 uma média de (90,83 ± 11,65), o caso 7 uma média de (90,83 ± 7,93); o caso 8 uma média de (96,67 ± 4,92) e o caso 9 uma média de (82,50 ± 10,55). Na 2º avaliação, todas as utentes apresentaram score de (90,67 ± 5,15), ou seja, elevada autoeficácia.

Na Parte B, da Escala de Autoeficácia de Broome, na 1º avaliação a pontuação foi maioritariamente de (0,00 ± 0,00) (>33 significa menor autoeficácia); exceto o caso 8 apresentou uma média de (42,86 ± 18,90) (33-66 significa uma autoeficácia moderada). No que diz respeito à 2º avaliação, todas as participantes apresentam uma elevada autoeficácia (>66 que significa elevada autoeficácia), sendo que o caso 1 apresenta um valor médio de (74,29 ± 35,52); o caso 5 uma média de (97,14 ± 4,88); o caso 7 uma média (87,14 ± 9,51); o caso 8 uma média de (98,57 ± 3,78) e o caso 9 uma média de (81,43 ± 6,90).

DISCUSSÃO

Após concluírem o PREGIU nenhuma participante apresentava urgência urinária. Perante estes resultados verifica-se que os 4 elementos da amostra que apresentavam urgência urinária evoluíram positivamente, não apresentando urgência urinária no final do PREGIU. O caso 1 apresentou a maior média de valores de urgência urinária e o caso 9 foi o que expressou menor média de valores da urgência urinária ao longo da aplicação do PREGIU.

Os resultados do nosso estudo demostram a mais valia de uma intervenção nesta área, sendo também corroborada por outros autores nomeadamente num estudo transversal, sobre o diagnóstico de enfermagem de IU em pacientes com AVC, realizado em ambulatório de neurologia de um hospital público, no período de setembro a novembro de 2013, com uma amostra de 156 pacientes com diagnóstico médico de AVC, selecionados por conveniência, de forma consecutiva, em que também se identificaram relatos de urgência urinária em 90,6% dos participantes¹⁴.

Também num estudo quantitativo sobre a prevalência de incontinência urinária e fatores associados, verificou-se que 33,3% das participantes apresentavam urgência urinária indo de encontro ao presente estudo, reforçando assim a mais valia da intervenção do programa de enfermagem de reabilitação³⁰.

Com o presente estudo pretendeu-se também avaliar as alterações ao nível da frequência urinária em mulheres após a ocorrência do AVC, ao longo das sessões do programa de reabilitação, sendo expectável que esta diminui-se. No entanto, verificou-se que na maioria dos casos a frequência urinária aumentou. Estes resultados podem ser explicados pelos procedimentos referidos anteriormente, no procedimento, porque de facto, fez parte do programa, educar as utentes a irem à casa de banho e tentarem estabelecer a micção através da sua programação, que acontecia de 2/2h durante o dia e 4/4 horas no período noturno, contabilizando-se o incentivo de 10 micções por dia. Desta forma, compreende-se que a principal preocupação durante a implementação do PREGIU foi evitar que as utentes apresentassem urgência urinária e perdas de urina.

A média da frequência urinária ao longo do PREGIU vai de encontro ao estudo quase experimental com exercícios do MPP, realizado em dois grupos utentes com IU após o AVC, revelando que a frequência urinária diária dos participantes no grupo experimental foi de (7,39 ± 4,29) e o grupo controlo (8,23 ± 3,81) micções por dia³¹.

Num estudo randomizado em 44 mulheres, dividindo-as em dois grupos e realizando exercícios dos MPP para o tratamento de mulheres com IU, compreende-se, que no grupo experimental a frequência urinária foi de 7,00 antes do programa e de 1,00 micções depois do programa; enquanto no grupo controlo a frequência urinária antes do programa foi de 11 e depois do programa foi de 10 micções por dia³². O presente estudo não vai de encontro ao estudo mencionado anteriormente, onde houve diminuição da frequência urinária, pois, no presente estudo a frequência urinária aumentou e isto pode ter sido devido à terapia comportamental, em que as utentes foram incentivadas a estabelecerem micções programadas de 2-2 horas durante o dia e 4-4 horas durante a noite³².

No que diz respeito às perdas de urina, compreende-se que o caso 1 foi o que apresentou uma média de perdas de urina mais elevadas, e o caso 9 foi o que apresentou uma média de pernas de urina mais baixa, no entanto, ambos os casos terminaram o PREGIU sem perdas de urina, significando que o programa atingiu a finalidade proposta, a continência urinária.

Antes do PREGIU, 2 participantes apresentavam perdas de urina tipo TA, 1 apresentava perdas de MG e 2 apresentavam perda de UG.

Os resultados obtidos, vão de encontro a um estudo onde se identificou que 41,5% dos participantes apresentaram perdas involuntárias de pequenos volumes de urina¹⁴. Também num estudo realizado com população feminina incontinente, os resultados indicaram que 74,3% das mulheres apresentavam perdas de urina em pequena quantidade; as restantes 22,5% apresentaram perdas moderadas de urina e 3,2% relataram perdas de urina em grande quantidade³³.

Analisando os valores do Quadro 4, referentes à variação do comportamento das variáveis manipuladas pelo PREGIU (urgência urinária, frequência urinária e perdas de urina), relacionando o primeiro e o último dia do programa, verifica-se que: Após a realização de uma correlação Spearman para estabelecer relações entre as diferentes variáveis T-test para amostras emparelhadas, de forma a comparar os valores antes e depois da intervenção, foi possível constatar que há diferenças estatisticamente significativas antes e depois do programa relativamente à urgência urinária [t(4)= 3,50; p=0,025; d=1,57] e às perdas de urina [t(4)= 4,47; p=0,011; d=2,00], compreendendo-se que em ambos os casos há melhorias: a média da urgência urinária antes do programa era de 1,40 ± 0,89, depois do PREGIU era de (0,00 ± de 0,00); em relação às perdas de urina antes do PREGIU a média era de (2,00 ± de 1,00) e depois do PREGIU a média era de (0,00 ± 0,00).

Verifica-se também, que o caso 1 é o que apresenta uma urgência urinária mais elevada, bem como uma frequência urinária mais elevada e maiores perdas de urina, o que parece sugerir uma associação entre estas três variáveis. O caso 9 é o que apresenta menor urgência urinária, bem como as menores perdas urinárias; contudo isso não se traduz na frequência urinária que se mostra ser uma das mais elevadas.

Na Parte A, da Escala de Autoeficácia de Broome: Numa analise item a item, verificou-se que o item que apresenta globalmente uma média mais elevada é o item 1 (contrair os músculos pélvicos). Pelo contrário, o item 10 (contrair os músculos pélvicos rapidamente), o item 9 (contrair os músculos pélvicos quando está de pé a lavar os dentes) e o item 11 (contrair os músculos pélvicos quando está triste), são os itens que apresentam a média mais baixa.

Relativamente à avaliação do nível de confiança na realização das contrações dos músculos pélvicos, sem que ocorram perdas de urina, na avaliação final o caso 9 é o que apresenta o valor mais baixo.

A média das 5 participantes na 2ª avaliação, ou seja, após a implementação do PREGIU, é de (90,67 ± 5,15), o que significa uma elevada autoeficácia, demonstrando a obtenção de resultados positivos.

No presente estudo todas as utentes apresentaram score superior a 66, a média das 5 participantes na segunda avaliação, ou seja, após a implementação do PREGIU, é de (90,67 ± 5,15). Um score superior a 66 na escala de autoeficácia de Broome significa elevada autoeficácia²⁹. Num estudo, onde também foi utilizada a escala de autoeficácia de Broome, a amostra estudada apresenta-se apenas um score de 61,42 o que traduz uma autoeficácia moderada, compreende-se que ambos os estudos apresentaram resultados positivos, na confiança de contração da MPP sem que ocorram perdas de urina³⁴.

Na Parte B, da Escala de Autoeficácia de Broome, numa análise item a item, compreende-se que o item em que a média se apresenta mais elevada foi o item 1 (quando sente uma vontade muito forte de urinar). Os itens que apresentam uma média mais baixam foram o item 2 (quando espirra) e o item 8 (quando tosse).

O anteriormente mencionado vai de encontro a um estudo, que verificou que na sua amostra existiam relatos de pequenas quantidades de urina ao espirrar (64,4%) e ao tossir (61,0%)¹⁴.

No presente estudo, compreende-se através das médias obtidas na segunda parte da escala, na avaliação realizada após a aplicação do PREGIU, que todas as utentes apresentaram score superior a 66, o que indica que todas apresentaram uma elevada autoeficácia. Assim, a média de score das 5 participantes do presente estudo é de (87,71 ± 10,33), o que vai se encontro aos resultados de outro estudo que também utilizou a escala de autoeficácia de Broome, em que a média de score da segunda parte da escala, na amostra estudada foi de 66,19 pontos, apresentado também uma elevada autoeficácia³⁴.

Alguns autores compreendem que a autoeficácia se define como as crenças que cada pessoa possui em relação à capacidade de exercer controle sobre o próprio funcionamento³⁵. Assim sendo, as expectativas de eficácia das pessoas acabam por afetar o seu comportamento.

Dito isto, mostra-se ser importante a criação de programas de reabilitação do pavimento pélvico, no intuito de tratar as disfunções, reabilitando a MPP através de exercícios específicos, de forma a fortalecê-la para que esta recupere a sua funcionalidade, devolvendo a normalidade do tónus e a resposta reflexa, melhorando a qualidade de vida, a autoestima e a vida pessoal da pessoa³⁶.

Conclui-se portanto, que o aumento da autoeficácia da contração da MPP, traduz a potencialização do desempenho dos exercícios, que por sua vez permitem a realização da sua vida quotidiana com mais confiança²⁹.

CONCLUSÃO

Com o presente estudo conclui-se que comparando o primeiro dia do programa e o último, observa-se a obtenção de resultados positivos a nível da: diminuição da urgência urinária e da quantidade de urina perdida, aumento da confiança na realização das contrações dos músculos pélvicos, sem que ocorram perdas de urina e como prevenção de perdas involuntárias de urina.

A nível da frequência urinária, esperava-se que esta diminuísse ao longo do tempo de implementação do programa de reabilitação na gestão da incontinência urinária. Devido à terapia comportamental, através do planeamento das micções de 2/2h durante o dia e de 4/4h durante a noite, as utentes acabavam por fazer o esvaziamento vesical de forma mais constante no intuito de evitar as perdas de urina.

Com base nos resultados gerais do estudo, compreende-se que a intervenção do enfermeiro especialista em enfermagem de reabilitação em utentes com incontinência urinária após o AVC, traduz-se em ganhos de saúde, que por sua vez melhoram a qualidade de vida dos utentes através do aumento da autoconfiança na contração da musculatura do pavimento pélvico.

Uma das limitações existentes no estudo foi a limitação temporal por se tratar de um estudo desenvolvido em contexto académico, pois considera-se que o prolongamento da colheita de dados, possibilitaria uma amostra mais consistente e robusta. Para um tratamento efetivo da MPP, também se mostraria importante aumentar o tempo de aplicação do PREGIU de forma a restabelecer a funcionalidade dos mesmos. A idade de algumas das participantes e as comorbidades dificultaram a realização de alguns dos exercícios.

Relativamente à pesquisa bibliográfica, que fundamentou todo o processo de investigação, compreende-se facilmente que existe uma carência muito grave de estudos na área da incontinência no utente com AVC, tanto a nível geral, como em particular na enfermagem de reabilitação.

Outra limitação é que grande parte dos estudos encontrados sobre a temática, descrevem o impacto que a IU tem em diversas situações, mas raramente descrevem e correlacionam a evolução de um programa de reabilitação. A nível da população portuguesa, não foi encontrado nenhum estudo que avaliasse a intervenção do EEER através de um PREGIU em mulheres com IU após o AVC, o que dificultou a discussão de resultados.

Desta forma, sugere-se e enfatiza-se a importância de se produzir investigação nesta área ainda tão pouco estudada.