INTRODUÇÃO

A Doença Pulmonar Obstrutiva Crónica (DPOC) é uma doença comum, prevenível e tratável caraterizada por sintomas respiratórios persistentes e limitação do fluxo aéreo causado por anormalidades da via aérea e/ou alveolares. Estas anormalidades são, usualmente, provocadas por exposição significativa a partículas e gases nocivos (¹).

A DPOC resulta da interação entre os fatores ambientais e genéticos. O fator de risco ambiental mais amplamente estudado é o tabaco. A exposição a fatores de risco ocupacionais como a detritos orgânicos e inorgânicos; agentes químicos; fumos e a própria poluição atmosférica são considerados fatores ambientais de risco para desencadear a resposta inflamatória e, em consequência, a doença. De entre os fatores genéticos aquele que é mais referido pela literatura é o défice de alfa-1-antitripsina (¹).

Atualmente, a DPOC apresenta uma prevalência de 14,2% na população portuguesa acima dos 40 anos e é a 4ª causa de morte nos países desenvolvidos (²). Porém, as previsões apontam para que esta se torne a 3ª causa de morte em 2030, muito devido ao aumento da esperança média de vida e à continua exposição ao fatores de risco (¹).

A exposição significativa a fatores ambientais e/ou a existência de fatores genéticos concorre para o desencadear de uma resposta inflamatória agravada que é responsável por alterações estruturais das vias aéreas (bronquite crónica), destruição do parênquima pulmonar (enfisema) e alterações a nível da vasculatura pulmonar e dos mecanismos de resposta imunitária (desencadeando a fibrose pulmonar) (¹).

A resposta inflamatória agravada conduz ao aumento da espessura das paredes das pequenas vias aéreas, facto que conduz a um progressivo aumento do volume residual. Em consequência deste processo ocorre a hiperinsuflação pulmonar, que se agrava durante o exercício físico sendo, nesse caso, denominada de hiperinsuflação dinâmica. Esta última é responsável, numa primeira fase, pela redução da capacidade para o exercício e depois pela intolerância à atividade (¹,³).

Ao mesmo tempo, os mediadores inflamatórios induzidos pelo processo inflamatório contribuem para a perda de peso e para a sarcopenia pelo que, com a progressão da doença, começa a verificar-se um declínio da força dos músculos esqueléticos mais acentuada nos membros inferiores e, mais tarde, da força dos músculos respiratórios, com sucessiva redução da energia e com impacto negativo na funcionalidade da pessoa, limitando-o na execução das Atividades de Vida Diária (AVD’s) e aumentando o risco de exacerbações da doença. A fadiga é um dos sintomas que mais interfere com a qualidade de vida das pessoas com DPOC (¹). A redistribuição das fibras musculares, nomeadamente a diminuição das fibras tipo I, está relacionada com o sedentarismo e a hipoxémia encontrada nestas pessoas. Estas alterações musculares são responsáveis por diminuírem a força e a massa muscular representando, por estas razões, uma importante limitação muscular para a atividade física. A redução da capacidade oxidativa e produção precoce de ácido lático durante o exercício físico aumentam as necessidades ventilatórias. Este processo culmina numa maior sobrecarga dos músculos respiratórios e no aumento da hiperinsuflação, com consequente retenção de dióxido de carbono e diminuição do volume de reserva inspiratório. A disfunção muscular aumenta a perceção da fadiga e diminui a força muscular, sendo um fator bastante limitativo e uma das principais causas da inatividade das pessoas com DPOC (¹,³,⁶).

As lesões vasculares e a vasoconstrição hipóxica aumentam a resistência pulmonar resultando na hipertrofia ventricular direita e em arritmias cardíacas. Estas alterações representam também importantes causas de limitação ao exercício da pessoa com DPOC (⁵,⁶).

A intolerância ao exercício nas fases iniciais de evolução da doença e, nas fases mais avançadas, a intolerância à atividade, são duas das manifestações mais comuns e limitativas da funcionalidade da pessoa com DPOC e têm origem multifatorial: alterações respiratórias (hiperinsuflação dinâmica); alterações cardíacas (hipertrofia ventricular direita causada pelas alterações vasculares pulmonares) e alterações músculo-esqueléticas (perda de massa muscular e redução da proporção de fibras tipo I). As alterações pulmonares, a atrofia dos músculos respiratórios e a hiperinsuflação contribuem para o principal sintoma respiratório associado à DPOC - a dispneia. A dispneia, depende do autorrelato, pois é percecionada pela própria pessoa interferindo negativamente com a funcionalidade do indivíduo (⁵). Para além disso, a dispneia é um fator responsável por causar ansiedade nas pessoas com DPOC e, por ser agravada pela atividade física, é também responsável por aumentar o sedentarismo. Inicia-se assim, a espiral da dispneia que reduz “…a força e massas musculares e a capacidade aeróbica, o que resulta numa necessidade ventilatória ainda mais intensa para as mesmas atividades.”(³). Aumentando ainda mais a dispneia aquando da realização de pequenos esforços (³).

A progressão da DPOC carateriza-se pela existência de exacerbações que são definidas como um agravamento dos sintomas respiratórios que conduz à necessidade de mais terapêutica farmacológica (¹). São, na maioria das situações, desencadeadas por infeções respiratórias (virais ou bacterianas) podendo ainda existir alguma predisposição genética. As exacerbações da doença são caraterizadas por um acentuado declínio da função pulmonar e, concomitantemente, da qualidade de vida e da participação da pessoa nas AVD’s, atividades familiares, sociais e profissionais. As exacerbações têm um impacto negativo na funcionalidade exigindo, também, um aumento das necessidades de fármacos. As exacerbações da DPOC têm uma caraterística diferenciadora das restantes doenças pelo facto de as consequências implicarem sempre sequelas irreversíveis na função pulmonar (¹).

A DPOC carateriza-se por ser uma das principais causas de morte a nível global, contudo a morbilidade associada tem, também, um elevado impacte pessoal, familiar, social e económico. Conjuntamente, estes fatores tornam o combate à DPOC uma prioridade global dos sistemas de saúde. O autocuidado é um conceito central para a Enfermagem, e segundo Dorothea Orem é “…a prática de atividades que os indivíduos iniciam e realizam para a manutenção da vida, saúde e bem-estar” (⁷).

O regime de tratamento na DPOC tem uma componente farmacológica e não farmacológica e o objetivo é melhorar a sintomatologia, reduzir o risco de exacerbações e a progressão da doença. Este exige que a pessoa integre no seu quotidiano novos comportamentos de forma a atingir a mestria na autogestão da doença e, assim, manter a sua funcionalidade (⁸). Atualmente, as guidelines da GOLD para o diagnóstico, gestão e prevenção da DPOC, incluem a reabilitação respiratória (RR) como uma componente central do tratamento não farmacológico da DPOC, aspeto seguido pela American Thoracy Society (ATS), pela European Respiratory Society (ERS) e pela Direção Geral de Saúde (DGS).

Segundo Spruit et al (2013; cit. por GOLD, 2021, p.56) a RR é:

“a comprehensive intervention based on thorough patient assessment followed by patient-tailored therapies that include, but are not limited to, exercise training, education, self-management intervention aiming at behaviour change, designed to improve the physical and psychological condition of people with chronic respiratory disease and to promote the long-term adherence to health-enhancing behaviours”.

A RR inclui o exercício físico, educação terapêutica, intervenção psicossocial e avaliação e correção nutricional e, tem como objetivos principais diminuir os sintomas, reduzir a progressão da doença e melhorar a funcionalidade da pessoa. O treino de exercício físico é um dos principais componentes da RR, sendo que, a evidência, sugere que este tem impacte positivo na capacidade para manter a funcionalidade e autonomia nas AVD’s (¹,⁵,⁶).

Neste contexto, e de acordo com o Regulamento nº392/2019, publicado em Diário da República, 2º Série - Nº85 de 3 de maio de 2019, os enfermeiros especialistas em enfermagem de reabilitação (EEER), no exercício das suas funções, devem conceber, implementar e avaliar programas de treino motor e cardiorrespiratório, de forma a maximizar a funcionalidade das pessoas, facto suportado pela orientação técnica da Direção Geral da Saúde n.º 014/2019 de 07/08/2019 - Programas de Reabilitação Respiratória nos Cuidados de Saúde Primários (⁹). Porém, existe pouca evidência sobre os resultados obtidos com os programas RR prescritos e conduzidos por EEER.

Neste sentido, realizámos uma Revisão Sistemática de Literatura (RSL) de forma a sintetizar a evidência disponível sobre esta temática, para a qual foi estabelecido o seguinte objetivo:

Identificar o impacte de um programa de RR, prescrito por enfermeiros, na capacidade para o autocuidado, da pessoa com DPOC.

METODOLOGIA

Realizámos uma RSL com síntese narrativa, baseando-nos na metodologia apresentada pelo manual COCHRANE para revisões sistemáticas de intervenções (Higgins & Green, 2011). O protocolo da RSL foi previamente submetido e aprovado pelo International Prospective Register of Systematic Reviews of the University of York (PROSPERO) (University of York), com o número PROSPERO 2019 CRD42019124618, acessível através do link http://www.crd.york.ac.uk/PROSPERO/display_record.php?ID=CRD42019124618.

A questão de investigação foi elaborada segundo o método PICOT (Participantes, Intervenção, Comparação, Outcomes, Tipo de Estudo) (Quadro 1): “Qual o impacte de um programa de Reabilitação Respiratória, prescrito por enfermeiros, na capacidade para o autocuidado da pessoa com DPOC?”.

A pesquisa foi efetuada na EBSCO® (Academic Search Complete, Business Source Complete, CINAHL Complete, CINAHL Plus with Full Text, ERIC, Library, Information Science & Technology Abstracts, MedicLatina, MEDLINE with Full Text, Psychology and Behavioral Sciences Collection, SPORTDiscus with Full Text), na Scopus (Medline e EMBASE), na Web of Science (SCI-EXPANDED, SSCI, A&HCI, CPCI-S, CPCI-SSH, ESCI, CCR-EXPANDED, IC) e Repositórios Científicos de Acesso Aberto de Portugal (RCAAP), até ao dia 4 de fevereiro de 2019. Para tal recorremos a palavras-chave que foram definidas tendo em conta os descritores indexados (MeSH, DeCS e CINAHL Headings), bem como descritores não controlados (linguagem natural), associados à área em estudo.

Os descritores identificados foram combinados através de operadores booleanos, dando origem à seguinte frase booleana: ("chronic obstructive lung disease" OR "chronic obstructive pulmonary disease" OR "chronic obstructive airway disease*" OR "pulmonary emphysema" OR copd OR ("chronic obstructive" AND ("pulmonary disease*" OR "lung disease*" OR "airway disease*")) OR (bronchitis AND chronic) OR ("airflow obstruction*" AND chronic)) AND ("Breathing Exercise*" OR "Rehabilitation" OR "Rehabilitation Nursing" OR "Exercis* Therap*" OR "Therap* Exercis*" OR "Rehabilitation Exercis*") AND ("Nurse-led Intervention*" OR "Nurse-led Clinic*" OR ("Practice Pattern*" AND Nurse*) OR ("Nursing Practice") AND ("Self-Care" OR "Self Care" OR "Functional Independence" OR "Physical Functional Performance" OR "Exercis* Tolerance" OR "Activit* of Daily Living" OR "Recovery" OR "Self-Manag*" OR "self manag* OR Quality of Life").

Antes da extração e análise dos estudos foram definidos os seguintes critérios de inclusão e de exclusão, com base na pergunta de partida, orientando-nos uma seleção mais precisa dos estudos obtidos (Quadro 2).

Ao longo de todo o processo de RSL assegurámos o respeito pelo princípio de fidelidade de autores, o respeito pela integridade textual e a ausência de conflitos de interesse, não se tendo verificado qualquer conflito ético durante o decorrer deste processo.

RESULTADOS

No processo de identificação dos estudos obtivemos 28 registos constituídos por 14 estudos e 14 teses.

Inicialmente procedemos à leitura dos títulos dos registos obtidos. Nesta fase dos artigos identificados 13 eram estudos originais e um uma RSL (que não clarificava os estudos incluídos). Relativamente às teses identificadas (n=14) uma era uma RSL que inclui dez estudos, motivo pelo qual incluímos os dez artigos na nossa RSL. Em suma, nesta RSL foram incluídos na primeira análise 37 registos. Na leitura dos títulos dos registos, cinco foram excluídos por serem duplicados. Pela ausência de relevância em relação à nossa temática eliminámos mais oito registos. Seguidamente começamos a analisar o resumo e as palavras-chave dos 24 estudos restantes. Foram excluídos no total 15 estudos (10 provenientes da literatura cinzenta e cinco das bases de dados). Obtivemos, assim, um total de nove estudos para leitura integral. Na fase de elegibilidade dos estudos deparamo-nos com uma RSL que não especificava os estudos utilizados para a sua elaboração. Por esta razão contactámos o seu autor por email no sentido de identificar as referências bibliográficas utilizadas. Na ausência de resposta do autor, excluímos o estudo. Nesta fase foram ainda excluídos dois estudos devido ao método utilizado e outros cinco por os outcomes não estarem relacionados com cuidados de enfermagem. Obtivemos então um estudo que foi integrado neste estudo.

O processo de seleção e extração de estudos, ilustrado na Figura 1, foi realizado por duas investigadoras independentes. Porém, sempre que surgiram divergências, procedeu-se à discussão com outros dois investigadores independentes.

A seleção e avaliação da qualidade metodológica do artigo obtido foi efetuada por dois revisores independentes. Para isso, foi efetuada a tradução livre do instrumento da avaliação do risco de viés da Cochrane (¹⁰) e foi utilizado o software Cochrane Collaboration´s - RevMan 5.2.8. (¹¹). Quando se verificaram divergências procedeu-se à discussão com outro investigador independente. O estudo incluído nesta RSL revelava alto risco de viés.

Figura 1 : Processo de seleção e extração dos estudos - Prisma Flow Diagram 

Figura 2: Avaliação do Risco de Viés 

O estudo obtido, (E28)¹ consistiu num estudo randomizado controlado realizado no ano de 2013, que incluiu uma amostra de 40 pessoas com DPOC. Com este estudo, os autores tinham como objetivo de identificar os efeitos de um programa de RR, realizado por enfermeiros, no domicílio, sobre a fadiga, AVD’s e qualidade de vida de pessoas com DPOC. O programa de intervenção consistiu em:

Este estudo foi um projeto conjunto da University of Social Welfare, Rehabilitation Sciences e The National Research Institute of Tuberculosis and Lung Disease, tendo sido aprovado pela comissão de ética das três instituições (¹²).

Os níveis de fadiga, qualidade de vida e níveis de realização das AVD’s foram avaliados nos dois grupos (controlo e experimental) no início e no fim da intervenção. Nos participantes que foram submetidos ao programa de RR observou-se um decréscimo dos níveis de fadiga e uma melhoria dos níveis de qualidade de vida e de execução das AVD’s, no fim do programa de intervenção, relativamente aos participantes do grupo de controlo.

DISCUSSÃO

O estudo selecionado conclui que um programa de RR no domicílio conduzido por enfermeiros é eficaz na redução da fadiga e na melhoria da qualidade de vida e dos níveis de execução de AVD’s em pessoas com DPOC estádio 2 ou 3. Esta categorização não é a atualmente preconizada pela GOLD pois o autor baseou-se nas guidelines da GOLD do ano de 2009, que categorizava as pessoas com DPOC segundo o grau de obstrução ao fluxo aéreo, através da realização da espirometria.

Contudo, desde o ano de 2011, que a GOLD defende uma avaliação integrada da doença para determinar o seu grau de gravidade. Nesta ótica, é importante avaliar não só o grau de limitação do fluxo aéreo, mas também o impacte dos sintomas no estado de saúde da pessoa, a presença de comorbilidades e o risco de exacerbações. Assim, cada pessoa pode ser categorizada entre os grupos A a D (¹).

Embora o programa de intervenção do E28 tenha tido uma duração de sete semanas, os participantes apenas foram acompanhados telefonicamente e unicamente aconselhados a caminharem e a realizarem exercícios respiratórios. Este estudo focou-se quase exclusivamente em estratégias de autogestão da doença, não abordando o treino exercício que é uma componente major da RR da pessoa com DPOC. O que consideramos ser uma limitação do estudo. Isto porque, para assegurar a eficácia da intervenção, o treino de exercício deve incluir uma componente aeróbia e uma anaeróbia, ser realizado no mínimo duas vezes por semana, ser supervisionado e ter uma duração entre seis a oito semanas (¹). Neste particular, os resultados obtidos com uma scoping review publicada em 2019, demonstram que os EEER seguem as guidelines internacionais e incluem o treino de exercício aquando da prescrição de programas de RR. Os autores deste estudo concluíram ainda o impacte positivo que os EEER têm na condição de saúde com DPOC. (¹³)

Os autores do E28 utilizaram como instrumentos de avaliação questionários de autorrelato para avaliação dos níveis de qualidade de vida (SF-12 QOL), fadiga (Fatigue Severity Scale) e AVD’s (Barthel Index). Contudo, não foram utilizados instrumentos de avaliação da capacidade funcional que, segundo a evidência, são importantes não só para avaliar o impacte da doença, mas também para avaliar a efetividade do programa de RR (⁵).

CONCLUSÃO

Esta RSL revela a parca evidência suportada por estudos primários randomizados controlados que respondam à questão de investigação inicialmente delineada. Também clarifica a necessidade de expandir a investigação sobre os resultados obtidos com os programas de RR, que incluam o treino de exercício, prescritos por enfermeiros e, sobretudo EEER, na capacidade para o autocuidado, em pessoas com DPOC. Na verdade, aceder ao conhecimento específico dos EEER a nível internacional foi difícil. Por esta razão, optámos por não limitar a nossa pesquisa a estudos que tivessem sido realizados exclusivamente por EEER. Reconhecendo que isto se traduz numa limitação ao nosso estudo, considerámos que a opção por uma estratégia de pesquisa mais abrangente poderá ajudar a mapear o conhecimento específico dos EEER neste domínio (ex: inclusão de estudos de casos na RSL).

Na conceção de cuidados os enfermeiros preocupam-se com a componente educacional, no sentido de promover a mestria na gestão dos processos de saúde-doença das pessoas. Contudo, a evidência ainda não revela a valorização e a intervenção sistematizada do enfermeiro na componente do treino de exercício que, como inicialmente referimos, é essencial no processo de controlo da doença, na prevenção de exacerbações e na manutenção da qualidade de vida.

Ao realizarmos esta RSL pretendíamos responder à pergunta de investigação a partir do topo da pirâmide dos níveis de evidência, de forma a otimizar os resultados obtidos com outros estudos. Contudo, uma vez que a evidência sobre esta temática é, ainda, pouco robusta, uma forma de construir os alicerces para a produção de estudos de melhor nível de evidência passa por disponibilizar estratégias que, entre outras, permitam a avaliação sistematizada da pessoa com DPOC. Pelo exposto, iniciar a sistematização do conhecimento neste domínio pela discussão com especialistas, poderá ser uma forma privilegiada para delimitar a temática e aceder ao conhecimento.