Introdução

O Decúbito Ventral (DV), também designado por posição ventral, é uma intervenção estudada desde 1974 demonstrando, desde essa altura, evidência no tratamento de pacientes com insuficiência respiratória aguda hipoxémica (^{Bryan, 1974}; ^{Taccone et al., 2009}). Adquiriu particular popularidade no tratamento da Acute Respiratory Distress Syndrome (ARDS) moderada a grave com o estudo Proning Severe ARDS Patients (PROSEVA), onde se demostrou ser uma estratégia fundamental na redução da mortalidade e da lesão pulmonar associada ao ventilador (^{Guérin et al., 2013}). Mais recentemente, o estudo ARDS Prone Position Network (APRONET) demonstrou que 32.9% dos pacientes com ARDS grave, quando colocados em DV, revelavam melhorias na oxigenação (^{Guérin et al., 2018}).

O racional fisiológico que suporta a aplicação do DV na ARDS é a redução do desajustamento ventilação/perfusão, do shunt e consequentemente da hipoxemia. Esta melhoria nas trocas gasosas ocorre através de vários mecanismos: alterações na distribuição da ventilação alveolar, redistribuição do fluxo sanguíneo e melhor adequação da ventilação-perfusão (^{Dalmedico et al, 2017}; ^{Guerin et al., 2014}; ^{Jahani et al., 2018}; ^{Johnson et al., 2017}).

A Síndrome de Dificuldade Respiratória Aguda comummente conhecida como ARDS é uma síndrome clínica heterogénea definida pela instalação aguda de hipoxemia [a razão entre a pressão parcial de oxigénio no sangue arterial e fração inspirada de oxigénio (PaO₂/FiO₂) <300] e opacidades pulmonares alveolares bilaterais difusas que não são totalmente explicadas por insuficiência cardíaca ou sobrecarga de volume. Esta é também caracterizada como um processo inflamatório agudo associado a lesão pulmonar, aumento da permeabilidade vascular, redução de tecido pulmonar ventilado, podendo ter múltiplas etiologias. (^{ARDS Definition Task Force et al., 2012}; ^{Ferguson et al., 2012}).

A ARDS foi descrita pela primeira vez por ^{Ashbaugh e seus colaboradores em 1967}, mas apenas em 1994 após a publicação do “American-European Consensus Committee on ARDS” surge a primeira uniformização na definição da lesão pulmonar aguda e da síndrome de dificuldade respiratória aguda (^{Bernard et al., 1994}). Após a definição de 1994, persistiam dúvidas relativamente à precisão e à validação desta definição, sendo que, em 2011, através de uma iniciativa conjunta da Sociedade Europeia de Cuidados Intensivos em colaboração com a American Thoracic Society e com a Society of Critical Care Medicine foi desenvolvida a definição de ARDS de Berlin, cujo foco principal foi a redefinição dos critérios de diagnóstico de ARDS tendo por base a viabilidade, a confiabilidade, a validade e a avaliação objetiva do seu desempenho (^{ARDS Definition Task Force et al., 2012}; ^{Ferguson et al., 2012}).

Neste consenso designou-se a ARDS como uma lesão pulmonar aguda com um conjunto de quatro critérios: 1) Tempo: início até uma semana após uma agressão/fator risco identificado, ou sintomas respiratórios de novo, ou agravamento de sintomas respiratórios prévios; 2) Imagiologia Tórax: opacidades bilaterais, não totalmente explicadas por derrame, atelectasia lobar/pulmonar ou nódulos e 3) Origem do Edema: Insuficiência Respiratória não totalmente explicada por insuficiência cardíaca ou sobrecarga hídrica e 4) Oxigenação: Hipoxemia - ratio PaO₂/FiO₂< 300, e que é determinante da gravidade (ARDS Definition Task Force et al., 2012; ^{Ferguson et al., 2012}).

Assim a classificação de Berlin subdividiu ainda a ARDS em três níveis de gravidade: grave, moderada e ligeira. Sendo a grave traduzida por um ratio PaO₂/FiO₂ ≤100mmHg e com PEEP≥5cmH2O, a moderada com PaO₂/FiO₂ entre 101-200mmHg e com PEEP≥ 5cmH2O e a ligeira com PaO₂/FiO₂ 201- 300mmHg com PEEP ou CPAP≥5 cmH2O.

O estudo PROSEVA veio demonstrar a redução estatisticamente significativa na taxa de mortalidade em pacientes com ARDS moderada a grave submetidos a intervenção precoce de DV (^{Guérin et al., 2013}). Não obstante deste resultado, o estudo APRONET identificou apenas uma prevalência de 32.9% de utilização do DV em pacientes com ARDS grave (^{Guérin et al., 2018}).

Face à elevada mortalidade da ARDS, perante uma forte fundamentação fisiológica e havendo uma probabilidade razoável de melhorar a sobrevivência a um nível clinicamente significativo, a limitação do DV a pacientes com ARDS moderada a grave parece excessivamente conservadora (^{Albert, 2020}).A comunidade científica internacional centrou-se na construção de guidelines para o tratamento da ARDS e o DV foi identificado como uma intervenção elementar, contudo estas diretrizes apenas se aplicam a pacientes intubados (Fan et al., 2017; ^{Griffiths et al., 2019}).

Na atualidade, com a pandemia por Corona Vírus Disease 2019 (COVID-19), o DV teve uma utilização exponencial não apenas em pacientes intubados, mas analogamente em pacientes não intubados (^{Bamford et al., 2020}; ^{Barker et al., 2020}; ^{Koeckerling et al., 2020}). Com base nos mecanismos fisiológicos do DV e perante os múltiplos resultados científicos que comprovam os seus benefícios no tratamento da ARDS em pacientes intubados, emergiu a necessidade de conhecer concomitantemente a sua efetividade em pacientes não intubados. Atualmente é associado à pneumonia pelo Severe Acute Respiratory Syndrome - Coronavirus-2 (SARS-Cov-2) a taxa de mortalidade na ARDS aumentou para 70% (^{Zhou et al., 2020}), justificando todos os esforços contínuos na pesquisa de estratégias terapêuticas eficazes para o seu tratamento. Com este propósito o objetivo deste estudo é conhecer a efetividade do DV no tratamento da ARDS em adultos não intubados.

Procedimento metodológicos de revisão

Registo do Protocolo

O protocolo deste estudo foi publicado e registado no PROSPERO com o seguinte código de identificação CRD42021271481 (Sílvia ^{Ramos et al., 2021}). Não existiu qualquer alteração ao registo prévio do protocolo.

TIPO DE ESTUDO

O tipo de estudo efetuado teve por base a metodologia sugerida no manual da ^{Joanna Briggs Institute} (JBI) para as Systematic Reviews of Effectiveness (^{Aromataris et al., 2017}) e que se configurou numa síntese de resultados pela narrativa. Este tipo de estudo visa determinar até que ponto uma intervenção, quando usada de maneira apropriada, atinge o efeito pretendido (^{Tufanaru eta al., 2020}).

Questão e objetivo de pesquisa

O principal objetivo de investigação foi conhecer a efetividade do DV no tratamento da ARDS em adultos não intubados. A questão de investigação foi contruída com recursos a mnemónica PICO:(P)opulação: adultos com ARDS não intubados; (I)ntervenção: decúbito ventral; (C)omparação: qualquer outro tratamento ou nenhum tratamento (O)resultados:indicadores: 1) primários que correspondem à efetividade da intervenção; 2) secundários medidos em mortalidade/ sobrevida, eventos/efeitos adversos, fisiológicos/clínicos e funcionais (^{Dodd et al., 2018}; ^{Tufanaru et al., 2020}), sendo a questão de partida “Qual a efetividade do DV no tratamento da ARDS em adultos não intubados?”. A pesquisa da informação científica foi realizada tendo por base a questão de investigação.

Critério de inclusão e exclusão

Os critérios de inclusão e exclusão previamente determinados permitiram uma melhor adequação e uniformização da seleção dos resultados. Critérios de inclusão: estudos que respondam à questão de investigação, escritos em português, inglês e espanhol, artigos publicados nos últimos 5 anos, e estudos experimentais quase experimentais e observacionais em adultos. Critérios de exclusão: estudos que não cumpram os critérios da definição de Berlin para ARDS; estudos com qualidade metodológica inferior a 50% após aplicação das ferramentas de avaliação.

Estratégia de revisão

Realizou-se uma pesquisa que decorreu em agosto de 2021, com recurso aos termos-chave/descritores que resultaram da pesquisa no browser Medical subject Hedings (MeSH) tendo sido identificados: “intubation intratracheal”, “prone position”, “ards”, “acute respiratory distress syndrome”, “spontaneous” e “awake”. A utilização dos operadores booleanos AND e OR e dos instrumentos adicionais, entre os quais, os parênteses, as aspas e o asterisco permitiram a construção da frase booleana: ("PRONE POSIT*") AND (ARDS OR "ACUTE RESPIRATORY DISTRESS SYNDROME") AND (“NONINTUBAT* INTRATRACHEAL” OR NONINTUBAT* OR AWAKE OR SPONTAN*). Esta frase booleana permitiu efetuar a pesquisa de artigos nos seguintes motores de busca Web of Science, PubMed e EBSCO Host e todas as bases de dados a si associadas: portal FECYT, Incites, Journal Citation Reports, Chinese Science Citation Index, Essential Science Indicators, Current Contentes Connect, Derwent Innovations Index, Korean Journal Database, Medline, SciELO Citation Index, CINHAL Complete, Nursing & Allied Health Collection, Cochrane Plus Collection, MedicLatina e MEDLINE complete. A tabela 1 demonstra a estratégia de pesquisa no motor de busca Pubmed.

Seleção dos Estudos

A seleção dos artigos foi realizada por dois revisores de forma independente, nas situações em que se verificaram ausência de concordância recorreu-se a um terceiro revisor, de forma garantir consenso em todos os domínios. A análise dos artigos selecionados teve em consideração os critérios de inclusão e exclusão previamente definidos e a questão de investigação.

Ferramentas de análise de qualidade metodológica dos estudos

A avaliação da qualidade metodológica foi efetuada através das ferramentas disponibilizadas e padronizadas no manual da JBI (^{Aromataris et al., 2017}) e realizada de forma cega por dois revisores, perante as discordâncias recorreu-se a um terceiro revisor. Para os estudos do tipo casos de serie utilizada a checklist for case series (^{Munn et al., 2020}), para os estudos de corte utilizada a checklist for cohort studies (^{Moola et al., 2020}) e para os estudos de casos controlo utilizada a checklist for case control studies (^{Moola et al., 2020}).

Metodologia para análise dos resultados dos estudos

Para a recolha dos resultados foi elaborada previamente uma tabela para um registo sistemático do conteúdo dos artigos. A recolha de dados foi efetuada por dois revisores de forma independente, e que teve por base as orientações propostas pelo manual de JBI (^{Aromataris et al., 2017}). A tabela 2 contemplou os seguintes dados: autores do estudo, título, ano, local de realização do estudo, nível de evidência do estudo, avaliação da qualidade metodológica do estudo, objetivo do estudo em análise, registo da intervenção e dos resultados do estudo.

Resultados

A gestão dos resultados que surgiram da pesquisa nos motores de busca acima mencionados foi efetuada com recurso ao software EndNote. Os artigos foram analisados e selecionados, seguindo as orientações da pergunta PICO, critérios de inclusão e exclusão, recorrendo-se ao diagrama Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses (PRISMA), conforme se pode consultar na Figura 1 (^{Moher et al., 2009}). Seguiram-se as etapas de identificação, seleção, elegibilidade e inclusão. Na identificação emergiram 741 resultados, após a remoção dos duplicados obtiveram-se 616 artigos. Na seleção após a leitura do título excluíram-se 393, porque não respondiam ao objetivo da investigação resultados ficando com 223 artigos. Na elegibilidade após leitura do resumo eliminaram-se 101 estudos ficando com 122.

Figura 1 Diagrama para inclusão dos estudos na revisão. Fonte: PRISMA (^{Moher et al., 2009}) 

Destes após avaliação da elegibilidade e qualidade metodológica foram excluídos 112 ficando com 10 artigos. Estes foram analisados tendo por base o texto integral, tendo sido excluídos 3 artigos. Um porque não definia a ARDS segundo os critérios de Berlin, outro por não se refere aos indicadores de resultado por não identificarem e outro por apresentar baixa qualidade metodológica (<50%). Foram incluídos 7 artigos no estudo.

Os artigos incluídos nesta revisão são estudos observacionais com abordagem quantitativa e com qualidade metodológica acreditada de acordo com os critérios do JBI (^{Aromataris et al., 2017}). Os resultados extraídos da análise dos artigos incluídos no estudo encontram-se descritos na tabela 2.

Tabela 2 Resultados extraídos dos estudos incluídos na revisão 

Discussão

Os estudos que integram esta revisão são todos observacionais, maioritariamente europeus, apenas um é prospetivo e os restantes retrospetivos, com amostras heterogéneas (tamanho da amostra e género), com desenhos de intervenção diferentes, na duração, na existência de protocolo para o procedimento e na coadjuvação com oxigenoterapia convencional, OAF e VNI, não podendo por isso generalizar e garantir a translação para a prática clínica, do conhecimento gerado pelos resultados apresentados. Tendo por base os resultados padronizados e apresentado por ^{Dodd et al. (2018}), destacam-se como principais indicadores que permitem a monitorização da eficácia da intervenção: indicadores de mortalidade/ sobrevida, indicadores fisiológicos/ clínicos, indicadores de eventos/efeitos adversos e indicadores funcionais nomeadamente relacionados com cuidados prestados, tolerância e adesão à intervenção, desmame da intervenção e satisfação dos pacientes. Todos os estudos se reportam aos indicadores fisiológicos/ clínicos [SpO2, PaO2, FR, FC, PaO2/FiO2, PaCO2, índice de Rox (indicador associado ao agravamento da insuficiência respiratória), PH, lactatos, PCR, DHL, D-dímeros] e indicadores de eventos/ efeitos adversos (taxa de intubação, aumento de FiO2). Os resultados de Went et al. (2021) sugeriram uma melhoria nos indicadores fisiológicos/ clínicos SpO2, FC e FR após o DV com duração medida de 140 minutos.

^{Paternoster et al. (2020}) demonstraram melhoria nos indicadores fisiológicos/ clínicos FR e SpO2 para uma intervenção implementada por um período superior a 12 horas. A melhoria da SpO2 associada ao DV, descrita por ^{Wendt et al. (2021}), é também documentada por ^{Paternoster et al. (2020}) e ^{Taboada et al. (2020}), tendo estes últimos verificado que essa melhoria ocorria em pacientes que cumpriam o DV por períodos com uma duração média de 10 horas. Por sua vez, ^{Ferrando et al. (2020}) verificaram que, em pacientes submetidos ao DV por períodos superiores a 16 horas existiu uma diminuição da SpO2 e um aumento da FC, embora sem significado estatístico. Para ^{Paternoster et al. (2020}) e ^{Taboada et al. (2020}) os indicadores funcionais tempo de tolerância e conforto do DV foram fatores que se relacionaram diretamente com os benefícios decorrentes desta intervenção, pelo que planearam uma estratégia de sedação com dexmedetomidina aos pacientes submetidos ao DV, minimizando as condições que conduziam à intolerância e à não adesão da intervenção, promovendo com isto os benefícios associados ao DV. Ainda no âmbito dos indicadores funcionais, ^{Simioli et al. (2021}) acrescentou com o seu trabalho que as causas de intolerância passam por desajuste de interface, dessaturação, agravamento da dispneia, toracalgia, cervicalgia e agitação.

Ao compararmos o indicador eventos/ efeitos adversos em pacientes com ARDS, submetidos ao DV, no que se refere à taxa de intubação, os estudos incluídos nesta revisão demonstraram que esta variou entre 18% e 45%. Ao compararmos estes valores com os resultados previamente apresentados na literatura, verificamos que ^{Thille et al. (2013}) identificou uma taxa de intubação de 61% na ARDS (31% na ligeira, 62% na moderada e 84% na grave, p=0,015), neste sentido, os resultados desta revisão apontam para uma redução da taxa de intubação independentemente da tipologia de ARDS e do tempo do DV. O trabalho de ^{Ding et al. (2020}) confirma esta tendência na relação entre o DV e diminuição da taxa de intubação, demonstrando uma redução de 40%. Contudo, ressalvam que devido à elevada taxa de intubação nos pacientes com ARDS grave (78%) a utilização do DV, como escalada terapêutica, poderá representar um atraso na intubação e, consequentemente, um aumento no indicador mortalidade/ sobrevida. Com o propósito de não atrasar a intubação, identificaram-se fatores preditivos de sucesso associados à implementação do DV em pacientes com ARDS, não intubados.

O estudo de ^{Cherian et al. (2021}), monitorizou indicadores fisiológicos/ clínicos e indicadores de eventos/ efeitos adversos, reconhecendo que os benefícios do DV poderão estar limitados a pacientes com ARDS ligeiro ou moderado. O seu estudo sugere que o ratio basal mais elevado de SpO2/FiO2 e no índice de ROX (p=0.01), são indicadores de sucesso do DV. Concomitante, ao quarto dia, após implementação do DV, a melhoria no ratio SpO2/FiO2 e nos marcadores inflamatórios (PCR, DHL p=0.01, D-dímeros p<0.01) indicam o sucesso da intervenção. No mesmo estudo, os autores identificaram ainda que a melhoria persistente no índice ROX e no ratio SpO2/FiO2, ao quarto dia da implementação do DV, juntamente com a redução dos valores de D-dímeros e DHL, deverão ser os preditores a monitorizar para decidir quando interromper o DV. ^{Pasternoster et al. (2020}), ^{Taboada et al. (2020}), ^{Smilioli et al. (2021}) ^{Cherian et al. (2021}) e ^{Ding et al. (2020}) demonstraram um benefício estatisticamente significativo na oxigenação nos pacientes que utilizaram DV, comprovada pela melhoria da relação PaO2/FiO2, FR, FiO2, SpO2, índice de ROX, FC e PaO2, reforçando assim os resultados previamente encontrados na literatura, sobre a importância de monitorizar estes mesmos indicadores como fatores preditores de sucesso/ insucesso no tratamento da ARDS (^{Blez et al., 2020}). No entanto, esta melhoria na oxigenação apesar de permanecer após o término da sessão do DV, perde a sua significância estatística (^{Taboada et al., 2020}; ^{Simioli et al., 2021}). No que diz respeito ao indicador mortalidade/ sobrevida ^{Ferrando et al. (2020}), ^{Paternoster et al. (2020}) e ^{Simioli et al. (2021}) acrescentam que aos 28 dias este indicador não revelou diferenças estatisticamente significativas para aqueles que realizaram o DV.

Conclusão

Nos estudos incluídos nesta revisão não foi possível identificar indicadores de efetividade do DV em pacientes não intubados com ARDS, uma vez que os estudos incluídos são todos observacionais, de baixo nível de evidência, heterogéneos e por isso com elevado risco de enviesamento, impossibilitando assim a medição do tamanho do efeito da intervenção. No entanto o efeito do DV com duração entre 2 a 16 horas, parece revelar-se vantajoso em pacientes não intubados com ARDS ligeira a moderada (traduzida pela melhoria da oxigenação, atraso da intubação e diminuição da taxa de mortalidade), e uma intervenção de risco em pacientes não intubados com ARDS grave. Dos conjuntos padronizados de resultados, foram identificados com esta revisão: indicadores de mortalidade/ sobrevida, fisiológicos/ clínicos, de eventos/ efeitos adversos e indicadores funcionais que permitem monitorizar o sucesso da intervenção. De entre os indicadores a monitorização destacamos a FR, a FC, o ratio PaO2/FiO2, a SpO2, o índice de ROX, os parâmetros inflamatórios (D-dímeros, DHL, PCR) e a tolerância e duração do DV. Como principal implicação para a prática, conclui-se que aimplementação segura do DV deve ser utilizada em paciente não intubados no tratamento da ARDS ligeira a moderada e requer a monitorização de indicadores preditores de sucesso e insucesso.

A investigação futura deverá focar-se em desenhos de estudos primários experimentais randomizados e meta-análises, de elevada qualidade metodológica, que permitam medir a efetividade da intervenção do DV.

Financiamento

Esta revisão não contou com nenhum tipo de financiamento

Conflito de interesses

Os autores declaram não haver conflito de interesses