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ENQUADRAMENTO
A Neisseria meningitidis ou meningococo é uma bactéria diplocócica Gram-negativa, podendo fazer parte do microbioma nasofaríngeo de indivíduos saudáveis. Na população mundial, os portadores assintomáticos podem variar entre 3 e 35% de acordo com a localização geográfica, clima e status local da doença. Podem ficar nessa condição de forma transitória ou por vários meses (1). Em indivíduos mais suscetíveis (como crianças com idade inferior a um ano, adolescentes, jovens adultos, situações de asplenia anatómica ou funcional, deficiências do complemento persistentes (C3, C5-C9, fator P ou fator D), VIH positivos ou indivíduos submetidos a tratamentos de inibição de complemento como eculizumab ou ravulizumab), o meningococo pode tornar-se num agente patogénico ao atravessar a corrente sanguínea e provocar situações ameaçadoras da vida, como a meningite e a septicemia. Nestes casos, o início da doença é rápido e a taxa de mortalidade pode variar entre 10 e 20%. Para além disso, podem surgir endemicamente de forma esporádica ou epidémica, como em África (entre o Senegal e o oeste da Etiópia) (1).
A Neisseria meningitidis pode ser classificada em treze serogrupos - A, B, C, E-29, H, I, K, L, W-135, X, Y, Z e Z’ (29E). Estes são distinguidos através da sua cápsula de polissacarídeos, lipopolissacarídeos e proteínas da membrana externa. Apenas o A, B, C, W-135, X e Y são causas mundiais de doença meningocócica (2). Relativamente aos serogrupos, o A é considerado raro, o B é mais comum em crianças e adultos até aos 25 anos e o C, W e Y são mais comuns em adultos com idade superior a 25 anos (3).
A meningite bacteriana tem o pico de incidência no fim do inverno e início da primavera, estando, por isso, mais associada a estações mais frias e secas. Em Portugal, as taxas de incidência de doença meningocócica foram, em 2015 e 2016, 0,67 e 0,41 casos por 100 000 habitantes, respetivamente, o que é sobreponível ao observado nos restantes países da União Europeia (4).
A transmissão ocorre através do contacto direto pessoa-a-pessoa com secreções respiratórias ou saliva, tanto por portadores assintomáticos, como pessoas com doença invasiva. Seguidamente, a adesão às células do hospedeiro ocorre através da presença de adesinas major e minor. Em paralelo, a nasofaringe forma uma barreira celular contra agentes patogénicos a partir do seu epitélio colunar. Este epitélio é maioritariamente ciliado, no entanto existem áreas não ciliadas onde o meningococo adere e cria microcolónias, que são capazes de elongar as microvilosidades de forma a serem circundadas e, em última instância, endocitadas (1). Após penetrar a mucosa e escapar à resposta imune, atravessa a barreira hematoencefálica e causa infeção das meninges. Já no Sistema Nervoso Central (SNC), a bactéria consegue rapidamente replicar e produzir proteínas que são capazes de provocar lesão direta, aumento da permeabilidade da barreira hematoencefálica, edema cerebral e aumento da pressão intracraniana (5). Este período de incubação geralmente ocorre entre três e quatro dias, mas pode variar entre um e dez (3).
Quanto às manifestações clínicas, a meningite meningocócica pode apresentar a tríade clássica: febre, cefaleias e rigidez da nuca , embora possua baixa sensibilidade diagnóstica, estando presente em cerca 27% dos casos (6). Concomitantemente, podem surgir outros sintomas associados, como náusea, vómito, fotofobia ou alteração do estado de consciência. Em particular, no caso de meningococcémia, pode surgir um rash petequial com lesões de um a dois milímetros, localizado mais frequentemente no tronco e nos membros inferiores. Estas petéquias podem agregar-se em púrpuras ou equimoses e progredir posteriormente para púrpura fulminante. Quando este é associado à tríade, a sensibilidade diagnóstica aumenta para 89% (6). Menos comummente, podem surgir sinais focais e convulsões ou infeções noutros locais anatómicos, como pneumonia, conjuntivite, artrite, pericardite e miocardite (7). O quadro clínico pode progredir para meningococcémia com coagulação intravascular disseminada, hipotensão, hemorragia adrenal aguda, falência severa da função miocárdica, falência multiorgânica e morte. Para além disso, mesmo quando curada, até um quinto dos sobreviventes poderão vir a apresentar sequelas como comprometimento neurológico, surdez neurossensorial, convulsões, comprometimento visual, défices motores, espasticidade, dificuldades comportamentais, dor crónica, cicatrizes cutâneas secundárias a púrpura necrótica ou amputações (7).
No que toca ao diagnóstico, é considerado como caso confirmado caso exista deteção da Neisseria meningitidis por cultura ou por Polymerase Chain Reaction (PCR) em líquidos estéreis (líquido cefalorraquidiano através de punção lombar, líquido sinovial, pleural, pericárdico) ou biópsia de lesões purpúricas. Já um caso é classificado como suspeito caso exista púrpura fulminante na ausência de hemoculturas positivas ou isolamento de diplococos gram-negativo não identificado no líquido cefalorraquidiano ou em hemoculturas (3).
Desta forma, torna-se evidente a necessidade de iniciar a antibioterapia o mais precocemente possível, preferencialmente após punção lombar ou colheita de hemoculturas.
No que diz respeito à vacinação, o Plano Nacional de Vacinação (PNV) 2020, incluiu a vacina contra a doença invasiva por Neisseria meningitidis B para todas as crianças aos 2, 4 e 12 meses, tendo em conta que a idade mínima para administração são oito semanas e entre cada dose terão de existir quatro semanas de intervalo. Relativamente à vacina contra a doença invasiva por Neisseria meningitidis C, esta encontrava-se já contemplada no PNV através de uma dose única aos doze meses. Por fim, a vacina contra a doença invasiva por Neisseria meningitidis ACWY está ainda recomendada em dose única a certos grupos de risco com idade mínima de administração de seis semanas (8).
OBJETIVO
Com o presente artigo, propõe-se um protocolo de acompanhamento, em contexto ocupacional, após exposição a Neisseria meningitidis, definindo-se grupos de trabalhadores de risco, profilaxia e vigilância pós-exposição. Ele destina-se principalmente a profissionais de saúde, mas pode ser extensível a outros grupos profissionais caso necessário, como trabalhadores de laboratórios biológicos, onde ocorra colheita, processamento e armazenamento de amostras.
METODOLOGIA
Para realização do presente protocolo foi feita uma revisão bibliográfica de artigos científicos, relatórios e principais normas e guidelines publicados nos últimos dezasseis anos em língua portuguesa e inglesa, sobre a exposição a Neisseria meningitidis e posterior acompanhamento, em contexto ocupacional. Para isso, foram usadas fontes como Centers for Disease Control and Prevention, UpToDate, Pubmed e Instituto Nacional de Saúde Doutor Ricardo Jorge, usando os termos de procura: “Neisseria meningitidis", “meningococcal disease”, “healthcare professionals”, “chemoprophylaxis”, “prevention”.
CONTEÚDO
Aquando da prestação de cuidados de saúde perante um caso suspeito ou confirmado de meningite meningocócica, estão indicados os seguintes equipamentos de proteção individual:
Abordagem pós-exposição
Na presença de um caso suspeito ou confirmado de meningite, devem ser identificados os contactos, independentemente do seu estado de imunização. Aqui estão incluídos trabalhadores com contacto prolongado (superior a oito horas) desprotegido a uma distância inferior a um metro de um doente ou trabalhadores expostos diretamente a secreções orais de um doente nos sete dias prévios ao início dos sintomas e até vinte e quatro horas após a instituição da correta antibioterapia (11).
Desta forma, é possível classificar os contactos de acordo com o risco de doença (3) (10) (11):
-
Alto risco, onde está recomendada profilaxia:
- Trabalhadores que realizaram procedimentos geradores de aerossóis como ressuscitação ou entubação orotraqueal nos sete dias prévios aos sintomas e até vinte e quatro horas após início de antibioterapia sem proteção (máscara FFP2/N95 e óculos);
- Trabalhadores imunodeprimidos, independentemente da idade ou estado de imunização;
- Contactos prolongados (superiores a oito horas) a uma distância inferior a um metro sem máscara cirúrgica.
-
Baixo risco, em quem não está recomendada profilaxia:
Profilaxia pós-exposição
A profilaxia deverá ser administrada o mais precocemente possível, sendo ideal nas primeiras vinte e quatro horas após identificação do caso índice. No caso de a quimioprofilaxia ser administrada a partir do décimo quarto dia após o contacto, o seu valor é limitado ou nulo, não estando, por este motivo, recomendada. Como primeira linha, deverão ser usadas a Rifampicina, Ciprofloxacina ou Ceftriaxone. Já a Azitromicina não deverá ser usada como primeira linha, excetuando em comunidades com resistência sustentada a Ciprofloxacina (3).
Rifampicina: 10 mg/kg (máximo 600 mg), oral, a cada doze horas durante dois dias com eficácia entre 90-95%. Contudo não está recomendado em grávidas e pode interferir com a eficácia de anticoncecionais orais, anticonvulsivantes e anticoagulantes (3);
Ceftriaxone: 250 mg, intramuscular, dose única com eficácia entre 90-95% sendo o fármaco de eleição na grávida (3);
Ciprofloxacina: 20 mg/kg (máximo 500 mg), oral, dose única com eficácia entre 90-95%. Contudo não está recomendado em grávidas e só deve ser utilizado se não estiverem identificadas estirpes de Neisseria meningitidis resistentes a fluoroquinolonas na comunidade (3);
Azitromicina: 10 mg/kg (máximo 500 mg), dose única com eficácia de 90%. Recomendada em populações com resistência a Ciprofloxacina sustentada (3).
Vigilância dos profissionais de saúde
Não está indicado o isolamento profilático de contactos, pelo que os profissionais deverão utilizar máscara cirúrgica no local de trabalho, evitando contacto com terceiros sem máscara (9).
A percentagem de casos secundários ao contacto é superior imediatamente após o início da doença no caso índice, mas estes podem ocorrer até ao décimo dia após o contacto. Assim, todos os contactos identificados deverão manter-se em autovigilância de sinais e sintomas até então. No último dia do período de monitorização, será necessário realizar um Exame Ocasional com inquérito de sinais e sintomas e realização de exame objetivo. No caso de não existirem alterações, a monitorização é cessada.
Todavia, no caso de desenvolver quaisquer sintomas no período de vigilância, o trabalhador deverá entrar em contacto com o Serviço de Saúde Ocupacional, onde será emitida Inaptidão Temporária para o trabalho. Posteriormente será orientado para observação por Doenças Infeciosas ou para o Serviço de Urgência para avaliação e confirmação ou exclusão diagnóstica. Caso se confirme o diagnóstico, a inaptidão manter-se-á até ser confirmada a alta médica e dever-se-á participar como doença profissional. Caso seja excluída doença infeciosa, é cessado o período de inaptidão, prosseguindo com o período de vigilância previsto.
CONSIDERAÇÕES FINAIS
A meningite meningocócica é uma doença grave com elevado potencial de morbimortalidade e com uma janela de atuação reduzida, tornando-se imperativo um guia de abordagem à exposição à doença. Sendo a prevenção o pilar fundamental dos Serviços de Medicina do Trabalho e Saúde Ocupacional, é de grande relevância a informação dos trabalhadores quanto a procedimentos que minimizem a transmissão, identifiquem contactos e orientem atempadamente os profissionais expostos.
