INTRODUÇÃO

A Doença do Coronavírus-2019 (COVID-19) continua a ser definida como pandemia pela Organização Mundial de Saúde, após mais de dois anos do primeiro surto (¹). Esta infeção, causada pelo Coronavírus da Síndrome Respiratória Aguda Grave 2 (SARS-CoV-2), mantém um enorme impacto social e consequências devastadoras na saúde e economia globais (²).

Uma pandemia surge quando um microrganismo se alastra pelo globo e para o qual existe pouca ou nenhuma imunidade prévia. Uma das características marcantes das últimas pandemias tem sido a evolução por ondas (³), onde os números de infeções e mortes exibiram picos temporais bem separados em diferentes vagas, com intervalos de meses (⁴). A principal estratégia para reduzir ou atrasar o pico passa pela implementação de medidas de distanciamento social, quarentena e isolamento de casos infetados (²). Contudo, a redução das taxas de infeção e contactos de risco ocorre à custa da disrupção da rotina diária, com enorme impacto na qualidade de vida e saúde mental da população (⁵) (⁶).

As perturbações depressivas e de ansiedade aumentaram devido à pandemia de COVID-19. Uma revisão sistemática estimou que, ao longo de 2020, a nível mundial, existiu um aumento de 27,6% nos casos de perturbações depressivas major e um aumento de 25,6% nos casos de perturbações de ansiedade (⁷). A este respeito, os distúrbios do sono foram comuns. Uma meta-análise abrangendo múltiplos países, estimou que quatro em cada dez indivíduos relataram um problema de sono, sendo a insónia a queixa mais prevalente (⁸). Adicionalmente, o isolamento social durante a pandemia de COVID-19 parece ter contribuído para a redução na qualidade do sono (⁸) que, por sua vez, se associa a sintomas depressivos, ansiedade e ideação suicida (⁹) (¹⁰).

O impacto da pandemia de COVID-19 na saúde mental da população torna-se especialmente dramático em subgrupos de trabalhadores de primeira linha (⁹). Em particular, os Profissionais de Saúde (PS) expostos a horários de trabalho alargados, stresse extremo e maior risco de infeção por SARS-CoV-2 apresentam maior prevalência de ansiedade, depressão, perturbação de stresse pós-traumático e burnout (¹¹). Os distúrbios no sono, nomeadamente a insónia, também aumentaram nos PS, desde o início da pandemia (⁸) (¹²).

Os PS são tanto vítimas, como vetores de infeção, podendo contagiar familiares, colegas e doentes. O principal objetivo dos Serviços de Medicina do Trabalho (SMT) é proteger os PS dos riscos relacionados com o trabalho. Consequentemente, estes serviços adquiriram um papel fundamental no cuidado do pessoal hospitalar durante a pandemia (¹³). A atuação de um SMT é estruturada num processo de avaliação de riscos que procura eliminar a transmissão de SARS-CoV-2 no local de trabalho e estabelece medidas preventivas e de proteção. Numa fase inicial, o isolamento e quarentena dos PS funcionou como medida de mitigação do risco de infeção reduzindo as cadeias de transmissão. Contudo, o afastamento social, nesse período, pode agravar sintomas de sofrimento e distresse psicológico, ansiedade, depressão e burnout (¹⁴).

Enquanto a maioria dos estudos reportam os efeitos da pandemia COVID-19 na saúde mental e na insónia, é importante perceber como estes fatores se associam e qual o papel do isolamento social nos PS.

OBJETIVOS

Os objetivos deste estudo foram avaliar o impacto da pandemia de COVID-19 na saúde mental dos PS que estiveram em isolamento ou quarentena, nomeadamente em sintomas de distresse psicológico, tais como a ansiedade e a depressão e avaliar efeitos desta experiência na qualidade do sono, durante um ano.

MATERIAL E MÉTODOS

O Instituto Português de Oncologia do Porto (IPO-Porto) é um hospital terciário pertencente ao Sistema Nacional de Saúde que providencia diagnóstico oncológico especializado, tratamento, investigação e ensino na região norte de Portugal, com aproximadamente 2300 funcionários. Durante a pandemia de COVID-19 o SMT do IPO-Porto acompanhou e orientou todos os PS isolados com infeção por SARS-CoV-2 e em quarentena por contacto de alto risco com caso confirmado de COVID-19. Quarentena é definida pelo confinamento domiciliário utilizado em pessoas que possam ter risco elevado de contágio após exposição a um caso confirmado. O isolamento ocorre em pessoas infetadas com SARS-CoV-2, para que através do afastamento social não contagiem terceiros.

No início da pandemia, o IPO-Porto foi definido como instituição covid-free. Quando se detetava um doente com infeção por SARS-CoV-2, este era transferido para um hospital de primeira linha do Serviço Nacional de Saúde (SNS). A deteção de um caso positivo associava-se a um rastreio imediato de contactos do PS e doentes de forma a reduzir potenciais casos secundários. Todos os trabalhadores em isolamento ou quarentena eram contactados telefonicamente pela equipa multidisciplinar do SMT para vigilância de sintomas e esclarecimento de dúvidas. Esta equipa multidisciplinar era constituída por sete médicos do trabalho, dois enfermeiros e uma psicóloga de saúde ocupacional. O tratamento das doenças oncológicas, durante a pandemia, foi potencialmente prejudicado, tanto pelo atraso no diagnóstico e orientação, como pela fragilidade dos doentes imunossuprimidos, com maior risco de infeção grave por SARS-CoV-2. Consequentemente, os PS do IPO-Porto, apesar de não se encontrarem diretamente envolvidos no tratamento de primeira-linha a doentes com COVID-19, assumiram a responsabilidade de reduzir a transmissão nosocomial e a incerteza de serem eles próprios vetores.

Para dar resposta aos objetivos deste trabalho, desenvolveu-se um estudo observacional, longitudinal, com uma amostra de conveniência de todos os PS que estiveram em isolamento ou quarentena durante o ano de 2020.

RESULTADOS

Até dezembro de 2020, foram identificados 359 PS (151 por isolamento e 208 por quarentena). Na análise de 2020, obtiveram-se 115 respostas (54 por isolamento e 61 por quarentena), o que resultou numa taxa de resposta de 32,0 %. Na análise de 2021, obtiveram-se 76 respostas com uma taxa de resposta de 21,1%. Os resultados do inquérito sociodemográfico nas avaliações de 2020 e 2021 estão descritos na Tabela 1.

No primeiro momento do estudo, foi efetuada a distinção entre isolamento e quarentena, no sentido de perceber se existiam diferenças nas variáveis em análise. Não foram encontradas diferenças significativas no ISM e na BaSIQs entre a população em isolamento e quarentena. Por esse motivo, na análise comparativa entre 2020 (n=115) e 2021 (n=76) não foi estratificado por isolamento/quarentena.

Pela análise das respostas ao ISM (Tabela 2), as dimensões que compõem o distresse psicológico, apresentam valores em 2020 inferiores aos obtidos em 2021 (p < 0,001), traduzindo uma melhoria do distresse psicológico dos PS após o primeiro ano da pandemia, bem como uma melhoria no índice global de saúde mental, traduzido pelo valor total do ISM.

Analisando as respostas da BaSIQS (Tabela 3), a qualidade de sono dos PS, encontra-se na categoria pobre-intermédia, com medianas de 12,0 (1,0 - 28,0) e 12,0 (2,0 - 26,0) para 2020 e 2021, respetivamente. As médias foram de 12,3 (±5,45) em 2020 e 11,9 (±5,25) em 2021, sem diferenças significativas entre os dois.

Para avaliar o efeito das respostas ao ISM e à BaSIQS procurou-se avaliar o impacto de cada item do inquérito sociodemográfico nas respostas aos dois instrumentos na avaliação de 2020. Para o ISM, não existiram diferenças significativas na subanálise do inquérito sociodemográfico, em particular na profissão, tipo de horário de trabalho e no trabalho noturno. Apenas se verificaram diferenças na questão “Toma ou já tomou algum tipo de medicação (antidepressivo, ansiolítico ou afins)?”- com uma mediana de 56,5 a quem respondeu afirmativamente e de 69,1 negativamente, sugerindo que quem teve resultados mais baixos ao nível da saúde mental, recorria ou recorreu anteriormente a medicação, e/ou teve necessidade de o voltar a fazer durante este período (Tabela 4).

Na análise de sensibilidade encontrou-se, à semelhança do ISM, na questão “Toma ou já tomou algum tipo de medicação (antidepressivo, ansiolítico ou afins)?”, nos que responderam afirmativamente, uma qualidade de sono classificada em Pobre/Muito pobre com uma mediana de 16,0. Nos que responderam negativamente a mediana foi de 11,0 (p < 0,01), o que indicia que quem percecionou “problemas de sono” recorreu ao auxílio de medicação.

Também se encontraram diferenças significativas entre os resultados da BaSIQS e a perceção de maior stresse durante 2020. Quem identificou “elevado stresse” apresentou uma classificação mediana BaSIQS de 19,0 com uma qualidade de sono classificada em Pobre/Muito pobre, enquanto nos PS com menor perceção de stresse apresentaram melhor qualidade de sono, “Moderado stresse” com 12,0, “Nenhum/Pouco stresse” com 8,0-9,0. Estes resultados podem sugerir que quanto maior a perceção de stresse maior o impacto na qualidade do sono e vice-versa.

Através da avaliação da correlação dos resultados da BaSIQS com o ISM para 2020 e 2021, encontrou-se uma correlação inversa e significativa entre a qualidade de sono e as diferentes dimensões do ISM (Tabela 5). Valores mais elevados na BaSIQS (pior qualidade de sono) correlacionam-se com valores mais baixos no ISM. Esta correlação parece ser mais forte relativamente à dimensão distresse psicológico e à subdimensão ansiedade na análise de 2021 com ρ de -0.72 e -0.76, respetivamente.

DISCUSSÃO

Nos PS do nosso estudo, as dimensões que compõem o distresse psicológico do ISM apresentam uma melhoria após o primeiro ano da pandemia, bem como uma melhoria significativa no valor médio total do ISM de 2021 face ao de 2020. Relativamente à qualidade de sono (BaSIQS) encontra-se na categoria “Pobre-intermédia” na avaliação de 2020. Apesar da avaliação de 2021 apresentar uma média ligeiramente superior, não existiu diferença significativa entre os dois anos. Nesta amostra de PS a saúde mental e qualidade de sono correlacionaram-se para os instrumentos utilizados.

Estes resultados contribuem para uma melhor caracterização do impacto da pandemia de COVID-19 na saúde mental dos PS, em particular no efeito da qualidade de sono e insónia associado ao isolamento social. Contudo, existem algumas limitações metodológicas que importa salientar. A utilização de um formulário online pode estar associada a um viés de autosseleção por motivações pessoais (¹⁷), além do viés de memória associado ao período do estudo. A amostra de PS é particular, já que se trata de uma instituição oncológica que não serviu como resposta de primeira linha à pandemia. Outra limitação importante, é não existir uma amostra de comparação não exposta ao isolamento social ou uma avaliação pré-pandemia.

Os instrumentos utilizados, ISM e BaSIQS, encontram-se validados para a população portuguesa e foram aplicados segundo as recomendações dos autores. Existem múltiplos estudos a reportar o efeito da pandemia na saúde mental e sofrimento psicológico dos PS, contudo, a maioria da literatura foca-se nos PS de primeira linha. A amostra de conveniência, não constituindo PS da linha da frente nos cuidados a doentes COVID-19, permite avaliar as expetativas e medos associados ao trabalho hospitalar durante a pandemia. Importa referir que a má qualidade de sono e o distresse psicológico podem ter um enorme impacto nos cuidados prestados a doentes e no aumento de erros médicos (¹⁸).

Os efeitos do isolamento ou quarentena na saúde mental dos PS que lidam com doentes oncológicos têm particularidades comparativamente à população em geral. A pandemia provocou atrasos na marcha diagnóstica e terapêutica, com surgimento de doentes em estádios mais avançados e com pior prognóstico. A perceção da qualidade dos cuidados pode ser um fator de sofrimento psicológico e causa de ansiedade e stresse nos PS dedicados à oncologia. As melhorias do ISM em 2021 identificadas neste estudo poderão estar relacionadas com a resiliência e adaptação das equipas à disrupção causada pela pandemia COVID-19, além duma taxa de vacinação completa de 90% contra a COVID-19, podendo em parte explicar a melhoria na perda de controlo emocional/comportamental.

Num estudo realizado em Portugal, com dados recolhidos de 926 adultos, entre novembro de 2020 e fevereiro de 2021, 26,9% dos participantes manifestaram sintomas de ansiedade, 7% apresentaram sintomas de depressão e 20,4% manifestaram sintomas de ambos (¹⁹). Num outro estudo realizado com 853 PS de todo o país, durante a terceira vaga da pandemia, os resultados apresentaram uma prevalência moderada de burnout (72%) e perturbação de stresse pós-traumático em 69% (²⁰). Além disso, este estudo não encontrou diferenças estatisticamente significativas entre os PS que se encontravam ou não diretamente envolvidos no tratamento de doentes COVID-19.

Os PS da nossa amostra que ficaram isolados no domicílio após infeção não apresentaram sintomas graves e a maioria retornou ao trabalho após o tempo mínimo estipulado pelas recomendações em vigor. Isto pode explicar, por um lado, a ausência de diferenças nas respostas de quem esteve em quarentena ou isolamento na avaliação de 2020, por outro lado, o efeito major do isolamento social como determinante principal da saúde mental.

A ligeira melhoria média da qualidade de sono de 2021 parece correlacionar-se com a melhoria no ISM, face a 2020. Importa referir que os períodos de isolamento e quarentena definidos pela Direção Geral da Saúde foram progressivamente diminuindo desde o início da pandemia. No entanto, na nossa amostra, realizar trabalho noturno não se traduziu em piores níveis de insónia, qualidade de sono ou saúde mental. Neste aspeto, uma limitação metodológica é não ter sido quantificado o número de turnos noturnos realizados. Contudo, a qualidade de sono pobre-intermédia da amostra é preocupante, face ao nível de cuidados e stresse a que os PS estão expostos no dia-a-dia.

Existe um interesse crescente na identificação de fatores de risco modificáveis no distresse e sofrimento psicológico dos PS (¹⁸) (²¹). A insónia e a qualidade do sono poderão ser um fator modificável com impacto na saúde mental destes profissionais. Uma nova recolha de dados em 2022 poderá ajudar a caracterizar melhor esta associação, permitindo ainda avaliar o impacto das eventuais ondas seguintes da pandemia de COVID-19.

Numa revisão sistemática da literatura sobre recomendações para reduzir o impacto da COVID-19 na saúde mental dos PS os autores encontraram um acordo substancial nos 41 artigos incluídos. As principais recomendações consistem em programas de apoio à saúde mental através da promoção do autocuidado e ambientes de trabalho saudáveis, comunicação transparente e apoio social/estrutural (²²).

A promoção do autocuidado começa pelas necessidades físicas diárias, tais como a nutrição saudável e hidratação, fitness, descanso e sono. As intervenções para encorajar o autocuidado a nível organizacional incluem cursos de bem-estar, meditação e relaxamento, aulas de yoga e de ginástica laboral, além da criação de espaços para os PS falarem sobre as suas experiências para aumentar o apoio e a coesão da equipa. É importante fornecer uma comunicação transparente, de alta qualidade e atualizações precisas a todos os PS. Em tempos de crise é necessária uma liderança ética, inclusiva e eficaz (liderar pelo exemplo, fornecer apoio pessoal e profissional, envolver os PS na tomada de decisões e planos de ação, estabelecer uma ligação humana através da validação dos sentimentos e pensamentos de um indivíduo). Os autores salientam o papel do apoio, tanto a nível individual (por exemplo, família, amigos, comunidades) como a nível organizacional (programas de apoio de pares, apoio telefónico e de líderes) (²²). Cabe aos SMT a identificação precoce de indivíduos em risco para que se possam estabelecer planos de apoio, monitorização ativa, disponibilidade de acesso para PS ao apoio psicológico ou psiquiátrico (por exemplo, linhas de ajuda, programas de autoajuda).

Por último, um outro fator essencial pode ser uma remuneração adequada para os PS. Sem assegurar um rendimento justo, poderá haver poucos incentivos para escolher a profissão e isto, por sua vez, poderá causar escassez de pessoal no futuro. As consequências potenciais incluem, por exemplo, cargas de trabalho mais elevadas e mais horas de trabalho para os PS, o que poderá afetar o equilíbrio trabalho-vida e causar ainda mais ansiedade e sofrimento físico e mental. A quebra deste ciclo vicioso há muito que deveria ser enfrentada pelos decisores políticos. O governo deve fornecer às organizações de saúde recursos suficientes (e rendimentos apropriados) para implementar recomendações que se ajustem às suas necessidades e adaptá-las ao seu contexto.

CONCLUSÃO

Os PS em isolamento ou quarentena apresentaram uma qualidade de sono pobre-intermédia com impacto na saúde mental associado a distresse psicológico. A coordenação das equipas multidisciplinares constituídas por Psicologia, Enfermagem e Medicina do trabalho é fundamental no acompanhamento e vigilância da saúde destes trabalhadores. Cabe aos SMT a monitorização e identificação precoce dos PS com maior risco psicossocial e consequente apoio e encaminhamento psicológico. O desenvolvimento de programas de promoção da saúde mental em particular nos hábitos de sono, deverá ser uma prioridade para mitigar o efeito da pandemia de COVID-19 na saúde ocupacional e particularmente na saúde mental dos PS.

QUESTÕES ÉTICAS E LEGAIS

A realização do presente estudo e respetiva divulgação dos dados em artigo científico foi autorizada pela Comissão de Ética e Conselho de Administração do Instituto Português Oncologia Porto Francisco Gentil, EPE.