INTRODUÇÃO

A pneumonite de hipersensibilidade (PH) é uma doença complexa causada pela exposição a partículas orgânicas pequenas o suficiente para atingir os alvéolos (<5 mm) (¹), sendo que não existe uma definição de PH universalmente aceite (²). No entanto, há consenso sobre as principais características da doença: 1) Doença pulmonar que pode ou não ser acompanhada por manifestações sistémicas (por exemplo, febre e perda ponderal); 2) Causada pela inalação de um antigénio ao qual o indivíduo está sensibilizado e hiper-responsivo; definida pela exposição a determinado antigénio, sensibilização ao mesmo e presença de sintomas clínicos (³). Em indivíduos suscetíveis, esses antigénios provocam uma resposta imune exagerada das pequenas vias aéreas e do parênquima pulmonar (⁴). Estes podem estar presentes em ambientes profissionais, domésticos e sociais (⁴).

A prevalência varia consideravelmente em todo o mundo, principalmente porque esta patologia pode passar despercebida ou ser confundida com outras Doenças Pulmonares Difusas (DPD) (⁴).

Surtos de PH podem ser identificados em trabalhadores de escritório, através do contágio com bactérias e fungos presentes nos sistemas de ar condicionado/ humidificadores e também em outros ambientes ocupacionais (⁵). Num estudo baseado na população geral, a incidência de PH foi de aproximadamente 1 por 100.000 na população do Reino Unido (⁶).

Alguns agentes químicos de baixo peso molecular, como isocianatos, podem por vezes causar PH (⁷). Eles são frequentemente usados para a produção em grande escala de polímeros de poliuretano, amplamente utilizados na fabricação de tintas e plásticos (⁸).

Dentro dos diversos agentes sensibilizantes, as características clínicas da PH são semelhantes e foram classificadas nas formas aguda, subaguda e crónica. Esta classificação não se considera a ideal uma vez que existem poucas informações sobre o período de latência entre a exposição e o início dos sintomas (⁹).

A função pulmonar é frequentemente deteriorada, sendo as alterações caracterizadas por redução moderada a grave da capacidade de difusão do monóxido de carbono (DLCO) e uma diminuição dos volumes pulmonares, refletindo-se num padrão funcional restritivo. Estas anormalidades não são específicas nem diagnósticas da PH, sendo semelhantes na maioria das DPD.

Assim, a avaliação das provas de função respiratória é importante para a determinação a gravidade do comprometimento fisiológico no momento do diagnóstico e durante o seguimento clínico (⁴).

A PH representa um desafio diagnóstico devido à ausência de características específicas que a distingam de outras DPDs. O diagnóstico depende de um alto nível de suspeita clínica, do reconhecimento da exposição ao antigénio e de um conjunto de aspetos clínicos, radiológicos e laboratoriais (¹⁰).

Em geral, o diagnóstico depende da apresentação clínica, da presença de uma exposição suspeita e dos achados em Tomografia computorizada de tórax de alta resolução (TCAR). Opacidades em vidro despolido irregulares na TC são uma pista de diagnóstico importante (¹¹, ¹², ¹³).

O diagnóstico precoce e a prevenção do antigénio são ações essenciais no tratamento da PH. Evitar a exposição a um agente sensibilizador, suspeito ou confirmado é a pedra basilar do tratamento de PH e um dos principais determinantes do prognóstico, evitável com a prevenção apropriada do agente. Por outro lado, uma série de estudos têm mostrado que determinados trabalhadores com PH podem não progredir, mesmo se não mudarem de emprego (¹⁴, ¹⁵), sugerindo que a expressão fenotípica da doença provavelmente depende de uma interação complexa entre o ambiente/ hospedeiro e fatores genéticos (¹⁶).

A terapia farmacológica consiste principalmente em imunossupressão sistémica, embora a sua eficácia em longo prazo não tenha sido comprovada (¹⁷). Alguns doentes com PH crónica podem apresentar fibrose pulmonar progressiva para a qual atualmente não se dispõe de um tratamento eficaz e o transplante pulmonar pode ser em determinados casos uma alternativa (¹⁷).

Neste estudo, relatamos um caso de PH crónica numa professora de artes do ensino secundário, por contacto continuado com tintas de pintura.

CASO CLÍNICO

Apresenta-se o caso de uma trabalhadora do sexo feminino com 55 anos de idade, não fumadora, sem antecedentes pessoais patológicos de relevo. A nível ocupacional refere ser professora de artes do ensino básico (3º ciclo) e do secundário desde os 23 anos, tendo tido exposição profissional a múltiplas tintas de pintura (Guache; Acrílicas; Aguarelas; Tintas a Óleo), sem o uso dos equipamentos de proteção individual adequados (máscara protetora, luvas, óculos de proteção, fardamento adequado). Sem hábitos medicamentosos prévios. Após 24 anos a desempenhar estas funções, desenvolveu um quadro de tosse persistente, dispneia e cansaço para médios esforços, tendo sido encaminhada para a consulta externa de pneumologia. Negou contactos não ocupacionais anteriores ou concomitantes com os produtos referidos.

Clínica e imagiologicamente apresentava alterações pulmonares sugestivas de patologia intersticial. Foi assumido em Consulta de Grupo Multidisciplinar o diagnóstico de Pneumonite de Hipersensibilidade Crónica, sendo presumida e posteriormente caracterizada como Doença Profissional pelo Departamento de Proteção Contra os Riscos Profissionais da Segurança Social, IP. No seguimento, a trabalhadora foi afastada do agente causal da doença, tendo sido mobilizada internamente, assumindo funções associadas à coordenação escolar, para as quais lhe foi considerada apta.

Desde 2011 está sob terapia de imunossupressão com Prednisolona; Azatioprina de julho de 2014 até agosto de 2016 e Micofenolato Mofetil, desde março de 2019, tendo-se mantido estável clinica e funcionalmente até à atualidade, sem necessidade de terapia com oxigénio. Como exames complementares diagnósticos apresenta uma função respiratória em 2019: FEV1 51%; FVC 55%; TLC 73%. DLCO 33%; DLCO/VA: 51%; TC torácica com áreas de densificação em vidro despolido dispersas, bilaterais; algumas imagens císticas, bilateralmente, que correspondem a áreas de ectasia brônquica/ fibrose; bronquiectasias de tração, principalmente nos lobos superiores e no lobo médio; áreas de reticulação na vertente anterior do campo pulmonar direito; granuloma calcificado no lobo inferior direito e no lobo superior esquerdo; nodularidades infracentimétricas em ambos os ápices.

Após a certificação da Doença Profissional, a recolocação noutro posto de trabalho, adequado às suas limitações, foi efetuada, tendo sido, portanto, afastada da exposição ao risco profissional.

DISCUSSÃO/ CONCLUSÃO

O diagnóstico de PH crónica nesta doente, estabelecido em Reunião Multidisciplinar, envolveu uma exposição de risco, evolução clínica e achados radiológicos característicos.

A trabalhadora esteve exposta, sem a proteção adequada, a tintas de pintura desde a década de 1990 (tintas que contêm isocianatos, conhecidos por causar PH (¹⁸)). Foi assumido o nexo de causalidade entre a PH e o trabalho da utente, tendo esta negado uma exposição não ocupacional ao uso de tintas. A funcionária não recuperou completamente o quadro clínico após a mobilidade interna para outras funções, onde não há exposição ao risco profissional referido; facto que não argumenta contra o diagnóstico de PH, pois é conhecido a irreversibilidade e o mau prognóstico da forma crónica da PH (¹⁹).

O presente caso indica que a PH ocupacional crónica pode ser induzida por baixos níveis de isocianatos presentes nas tintas.

Tal como acontece com outras doenças pulmonares intersticiais, o diagnóstico da PH requer experiência multidisciplinar, por exemplo, para interpretar os resultados da TC e decidir sobre a necessidade da confirmação histológica. Além disso, também o tratamento da PH requer a intervenção de equipa multidisciplinar na qual há benefício da integração dos médicos do trabalho.

Sendo a PH crónica uma patologia irreversível, não havendo eficácia demonstrada através do recurso à terapêutica imunossupressora, a vigilância da saúde ocupacional torna-se fundamental na prevenção desta doença profissional. A exposição ao risco deve ser minimizada através da implementação de medidas de proteção coletiva e individual. Estas englobam, dependendo do produto final da empresa: a modernização/ automatização dos processos de trabalho; a ventilação adequada dos locais de trabalho; a rotatividade de tarefas, através da emissão de um plano de trabalho rigoroso; alterações na normal vigilância de saúde dos trabalhadores (por exemplo redução do período de validação da aptidão periódica); troca da matéria prima de trabalho (quando possível); adaptar as instalações de trabalho para que seja possível proporcionar aos trabalhadores uma correta higienização das mãos; garantir uma limpeza adequada das superfícies de trabalho; atualizar as fichas de segurança disponíveis e garantir a correta formação dos trabalhadores; revalidar a avaliação dos riscos profissionais periodicamente e limitar a permanência de trabalhadores nas áreas e momentos de trabalho de maior risco. Relativamente aos equipamentos de proteção individual, destaca-se o de uso de máscara protetora com filtro de carbono, luvas, óculos de proteção, fardamento e calçado de proteção adequado.