Introdução

O termo Cancro de Cabeça e Pescoço (CCP) refere-se a um grupo heterogéneo de neoplasias que afetam o trato aerodigestivo superior, e engloba a região dos lábios, da cavidade oral, das glândulas salivares, da amígdala, da faringe, da laringe e orofaringe¹. A nível mundial, segundo a World Health Organization² o número estimado para o ano de 2020 foi de 1.482.448 novos casos. A evidência, a nível europeu, indica que os tumores mais frequentes surgem na cavidade oral, na faringe e na laringe com uma incidência de cerca de dois mil novos casos por ano. Adicionalmente, a taxa de incidência é maior para os homens com idades superiores a 40 anos do que para as mulheres³. Os hábitos tabágicos, etílicos, alterações da microbiota oral⁴, fatores genéticos e infeções por Papiloma Vírus (HPV)⁵ são os principais fatores de risco associados ao CCP⁶.

Em estágios iniciais da doença, a radioterapia poderá ser a primeira opção terapêutica, enquanto na doença localmente avançada, ou irressecável, o tratamento preferencial é a quimioterapia¹. A cirurgia é habitualmente o tratamento mais indicado e pode estar associada ou não com a radioterapia. O tipo de tratamento indicado irá depender da localização do tumor, da etapa da doença, da idade e do estado geral do indivíduo⁷.

Independentemente do protocolo de radioterapia e quimioterapia utilizado, um efeito colateral comum nos casos de CCP é o compromisso significativo da função da deglutição⁸. A radioterapia ou a quimioterapia afeta as áreas-alvo e pode resultar na ausência da coordenação das fases da deglutição, falta de coordenação da deglutição com a função respiratória, redução da elevação e encerramento laríngeo, perda de força da língua, prolongamento do tempo oral e faríngeo na deglutição⁹.

A reabilitação deve iniciar-se após o tratamento ativo da doença. No entanto, dados emergentes sugerem que pessoas que iniciam a intervenção profilática da deglutição em contexto adjuvante e/ou neoadjuvante, apresentam maiores benefícios para prevenção de sintomas e efeitos tardios do tratamento com radioterapia ou quimioterapia¹⁰. A intervenção profilática, portanto, visa aplicar programas de exercícios voltados para a deglutição antes do início da radioterapia ou quimioterapia, de modo a preservar e aumentar a capacidade funcional do indivíduo, para melhorar a tolerância ao tratamento, facilitar a recuperação e limitar a extensão do comprometimento pós-tratamento¹¹.

Na literatura não existe um consenso sobre o tempo de início da intervenção com os exercícios profiláticos. Alguns autores sugerem que a reabilitação deve ser iniciada previamente e continuar durante o tratamento por radioterapia ou quimioterapia^12,13. Outros autores indicam que o processo de intervenção deve ocorrer em conjunto com a radioterapia ou quimioterapia e manter-se durante todo o período de tratamento da doença^14-16.

O terapeuta da fala atua de modo a preservar, readaptar ou melhorar a deglutição, comunicação e qualidade de vida das pessoas^17,18. As pessoas com CCP são habitualmente encaminhadas para o terapeuta da fala para avaliação e tratamento das alterações de deglutição após receberem tratamento com radioterapia ou quimioterapia¹⁵. A intervenção do terapeuta da fala visa realizar as adaptações necessárias de consistência, temperatura e quantidade do alimento, fazendo o uso de várias manobras compensatórias, manobras de reabilitação e técnicas que fisiologicamente permitem melhorar a deglutição¹⁸ e garantir uma melhor qualidade de vida¹⁹. O trabalho em parceria com a equipa médica, de enfermagem e de nutrição é fundamental para o sucesso da intervenção.

Na literatura, a deglutição de esforço, a manobra de Masako, a manobra de Mendelsohn, manobra supraglótica, a deglutição super-supraglótica, o falseto e os exercícios com o Shaker, são mencionados nos estudos, como exercícios profiláticos da deglutição^13,20-22. A deglutição de esforço melhora a propulsão da base da língua e permite a limpeza de resíduos alimentares das valéculas²³. Os mecanismos de elevação laríngea e abertura do esfíncter esofágico superior são realizados através da manobra de Mendelsohn e atua na ativação dos músculos supra-hióideos envolvidos na deglutição, sendo estes facilitadores da passagem do alimento para o esófago e o seu encerramento^13,23. A manobra supraglótica permite melhorar o encerramento laríngeo e consequentemente fornece proteção para a via aérea inferior¹³. A técnica de deglutição super-supraglótica facilita o encerramento laríngeo e das vias aéreas antes e durante a deglutição. O exercício Shaker é indicado para pessoas com disfunção do esfíncter esofágico superior (EES), fortalece os músculos extrínsecos da laringe, favorece a elevação laríngea e o alongamento e abertura do EES²⁴. Finalmente, a manobra de Masako facilita a mobilidade da orofaringe, elimina resíduos do bolo alimentar na faringe e permite o alongamento e abertura do EES^12,13,25-29.

Uma revisão recente²⁸ demonstrou a eficácia dos exercícios para a deglutição na melhoria das funções da deglutição e na abertura da boca em pessoas com CCP, mas não integrou a análise da utilização de exercícios profiláticos para este conjunto de pessoas e esta é uma temática ainda pouco explorada na literatura.

O principal objetivo desta revisão foi analisar o efeito da utilização de exercícios profiláticos na intervenção em pessoas com CCP submetidos a tratamento (neo)adjuvante com radioterapia e/ou quimioterapia.

Metodologia

Resultados

Conforme os dados apresentados no fluxograma baseado nas diretrizes PRISMA³⁰, todo o processo de amostragem pode ser consultado na figura 1. Foi determinado o índice de concordância entre os avaliadores. Aplicou-se o teste Kappa e obteve-se uma pontuação de 0,94, o que revela uma concordância excelente.

Características dos estudos

Para análise e síntese da informação recolhida foi elaborada uma tabela (tabela 1) que integra os principais resultados obtidos. No que se refere ao presente trabalho, a amostra final foi composta por oito estudos: ensaio clínico aleatorizado (5)^{12,13,22,33,34}estudo de coorte prospetivo (2)^20,35, estudo de caso controle (1)²¹, que foram publicados entre 2006 e 2020. Todos os artigos selecionados abordam a utilização dos exercícios profiláticos na deglutição em pessoas com CCP. Nenhum artigo foi excluído por dificuldade de acesso ao formato integral.

Os estudos das amostras foram analisados consoante o tipo de exercícios terapêuticos utilizados, tempo e resultados da intervenção a curto e a longo prazo.

Figura 1 Fluxograma do processo de amostragem baseado nas diretrizes PRISMA³⁰  

Nota-se que a maioria dos estudos incluídos tinha um nível de evidência fraco (n=3) e tinha o nível de evidência moderado (n= 5).

Discussão

Durante a análise dos estudos, foi possível identificar que vários autores^20-22procuraram avaliar o impacto dos exercícios profiláticos nos resultados relacionados à deglutição em pessoas com CCP. Cronologicamente, nos estudos indicados^20-22, a intervenção foi iniciada com os exercícios de deglutição duas semanas antes da radioterapia ou quimioterapia e prolongaram a sua utilização ao longo do curso de tratamento. Outros estudos, como os de Mortensen et al. (2015)¹²e de Kotz et al. (2012)¹³, não revelaram o tempo de intervenção dos exercícios profiláticos e apenas mencionaram que os participantes iniciaram os exercícios antes da radioterapia e mantiveram-nos durante o tratamento.

Os estudos de Messing et al. (2017)¹⁵e Wall et al (2020)¹⁶pretenderam analisar a reabilitação terapêutica com os exercícios profiláticos. Para estes autores a reabilitação deve ser iniciada em conjunto com o tratamento de radioterapia ou quimioterapia. No entanto, foi possível observar que os estudos analisados não padronizam o momento ideal de intervenção terapêutica, assim como a frequência e a intensidade dos exercícios profiláticos. Também o estudo de Van Den Berg et al. (2015)³⁴salienta que o momento ideal da terapia de deglutição para pessoas com CCP não está definido na literatura³⁴.

Os autores Banda et al. (2021) reforçam a importância de um trabalho multidisciplinar entre a equipa médica, de enfermagem e de terapia da fala para otimizar os resultados³⁶.

Considerando a elevada prevalência de disfagia nos casos com CCP todos os estudos usaram diferentes técnicas e manobras para promover o transporte do bolo alimentar e reduzir os resíduos faríngeos para restabelecer o padrão de deglutição segura. A sobreposição dos benefícios dos exercícios permitiu que diferentes abordagens fossem utilizadas em conjunto para atingir o mesmo objetivo funcional¹². Este aspeto aponta para a necessidade de uma abordagem integrada para esta população, mas dificulta o estudo de variáveis individuais ou mais específicas.

No que diz respeito à reabilitação tradicional, vários estudos investigaram a influência do alongamento (ou amplitude de movimento) e exercícios de força. Mortensen et al. (2015)¹² analisaram vários exercícios de alongamento e resistência com 22 pessoas antes da radioterapia e durante o tratamento. Os autores concluíram que os exercícios de deglutição não tiveram impacto nos resultados da deglutição no primeiro ano após a radioterapia. Apesar das sessões serem supervisionadas, a adesão aos exercícios foi um grande problema e as desistências foram frequentes tanto no grupo experimental quanto no grupo de controlo.

Por outro lado, Kotz et al. (2012⁾¹³ avaliaram o efeito da eficácia de vários exercícios (tabela 1), antes e durante o tratamento, e concluíram que as pessoas que realizaram os exercícios previamente tiveram resultados mais significativos na função da deglutição entre três e seis meses após o tratamento do que as pessoas que não receberam essa intervenção. Para além disto, estes autores avaliaram a qualidade de vida e apresentaram melhorias relacionadas à disfagia comparativamente com o grupo de controlo¹³. O mesmo resultado também pode ser encontrado no estudo de Kulbersh et al. (2006) ²⁰, que avaliou o efeito dos exercícios de deglutição pré-tratamento nas respostas de pessoas ao MD Anderson Dysphagia Inventory (MDADI) e de Karsten et al. (2020)³⁵que avaliaram os efeitos benéficos dos exercícios profiláticos de deglutição a longo prazo (6 a 10 anos).

Um ensaio clínico aleatorizado que avaliou a eficácia da deglutição de 58 pessoas com CCP revelou que o grupo de intervenção (n=20), que foi submetido a um programa de deglutição de alta intensidade (programa Pharingocise), demonstrou uma manutenção muscular superior e melhor capacidade funcional de deglutição ³³. Nota-se que os resultados de ambos os estudos favoreceram o grupo de intervenção, sugerindo um efeito positivo dos exercícios profiláticos.

Carroll et al. 2008²¹ encontraram melhorias significativas na função de deglutição pós-tratamento para o grupo experimental usando exercícios profiláticos semelhantes ao de Kulbersh et al. (2006)²⁰ juntamente com exercícios de deglutição de esforço para um grupo experimental (n=9) antes da quimioradioterapia, em comparação com grupo de controlo (n=9), que recebeu exercícios de deglutição após completar a quimioradioterapia. Os autores reportaram que as pessoas que realizaram os exercícios de deglutição pré-tratamento melhoraram a aproximação da base da língua, a parede posterior da faringe e mantiveram uma melhor inversão epiglótica do que as pessoas que não realizaram exercícios da deglutição. Não foram observadas diferenças entre os dois grupos ao nível da elevação laríngea, presença de aspiração, abertura cricofaríngea e taxas de remoção da gastrostomia percutânea endoscópia (PEG). Deste modo, foi possível observar que os resultados nos diferentes estudos são inconsistentes em relação à intervenção profilática.

Molen et al. (2011)²²compararam os dois grupos de reabilitação (padrão versus experimental), o efeito da reabilitação (preventiva) na deglutição e abertura da boca após quimioradioterapia através de exercícios e com eficácia comprovada em estudos anteriores. Os autores concluíram que o tratamento do grupo de reabilitação padrão consistiu em exercícios de amplitude de movimento e três exercícios de fortalecimento. O exercício de alongamento da reabilitação do grupo experimental consistiu numa abertura passiva e lenta da boca usando o sistema de reabilitação do movimento mandibular Thera-Bite®. Ambos os grupos iniciaram os exercícios duas semanas antes do tratamento. Os autores concluíram que existiram resultados funcionais precoces pós-tratamento para as pessoas com CCP com qualquer um dos dois regimes de exercícios usados neste estudo.

As limitações encontradas nos artigos foram a variabilidade para o início da intervenção terapêutica (i.e. tempo, frequência e duração), a heterogeneidade dos casos e a própria descrição do termo profilático na literatura atual. Também as características da população podem ter influência nos resultados, onde a idade, a condição física e o tipo de tratamento podem determinar o grau de adaptação obtida com o programa de exercícios mesmo quando a frequência, intensidade e duração dos programas diferem.

Nota-se igualmente que, na grande maioria dos estudos, a amostra foi reduzida e não foi apresentado um grupo de controlo para a aleatorização da amostra. As ausências de diferenças significativas nos estudos poderão estar associadas à dimensão limitada das amostras, o que resulta num poder limitado da análise estatística e, por conseguinte, estimativas de efeito imprecisas, e a impossibilidade de efetuar meta-análises devido às diferenças entre as medidas de resultados utilizadas. Assim, face às variáveis envolvidas, é difícil monitorizar os efeitos dos exercícios profiláticos separadamente, mas o seu estudo é fundamental para compreender o potencial benefício de uma intervenção mais específica.

Conclusão

Esta revisão sistemática de literatura permitiu analisar e descrever de forma mais detalhada a intervenção profilática dirigida à pessoa com CCP submetida a tratamento de radioterapia e/ou quimioterapia em contexto adjuvante e/ou neoadjuvante.

A evidência não é ainda robusta, mas aponta para o benefício da utilização dos exercícios profiláticos para a manutenção das funções da deglutição em pessoas com cancro de cabeça e pescoço. Na prática clínica, a aplicação destes exercícios não apresenta contra-indicações e existem vários estudos que apontam para uma melhoria da qualidade de vida desta população após a sua utilização. Deste modo, considera-se importante a implementação de programas de exercícios profiláticos na prática clínica para que os profissionais possam potencialmente reduzir algumas complicações na deglutição causadas pelas sequelas do tratamento de radioterapia e/ou quimioterapia em contexto (neo)adjuvante.

A variabilidade de fatores envolvidos dificulta o estudo desta temática, mas a elevada incidência de disfagia nos casos de CCP e o seu impacto na qualidade de vida destas pessoas justifica a pertinência de novas investigações. Sugerem-se novos estudos que possam isolar os potenciais benefícios dos exercícios profiláticos de deglutição com amostragens mais significativas e de forma mais específica (p.e. tipo de exercício versus tratamento).