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Revista Onconews

versão impressa ISSN 1646-7868versão On-line ISSN 2183-6914

Revista Onconews  no.47 Porto dez. 2023  Epub 01-Fev-2024

https://doi.org/https//doi.org/10.31877/on.2023.47.05 

Revisão sistemática

Exercícios profiláticos de deglutição em pessoas com cancro de cabeça e pescoço: revisão sistemática

Prophylactic swallowing exercises in patients with head and neck cancer: systematic review

Veronica Goulart Santos Cardoso1  , Concetualização da investigação, metodologia e redação do rascunho original
http://orcid.org/0009-0008-5131-2940

Sara Ribeiro1  , Investigação, redação - revisão e edição
http://orcid.org/0009-0000-0126-0363

Inês Tello Rodrigues1  2  , Concepção do estudo, metodologia, revisão crítica, redação, supervisão e orientação
http://orcid.org/0000-0001-9953-8529

1Escola Superior de Saúde do Alcoitão (ESSAlcoitão) Alcabideche, Portugal.

2Center for Innovative Care and Health Technology (ciTechcare), IPL.,Leiria, Portugal.


Resumo

Introdução:

As alterações de deglutição são comuns após tratamento para cancro de cabeça e pescoço. Os exercícios para a recuperação das funções da deglutição são importantes, mas a sua utilização de forma profilática ainda é pouco estudada. Objetivo: Analisar a utilização de exercícios profiláticos para a deglutição em pessoas com cancro de cabeça e pescoço submetidas a tratamento (neo)adjuvante com radioterapia e/ou quimioterapia. Métodos: Revisão sistemática da literatura cuja seleção dos estudos decorreu em outubro de 2022 envolvendo pesquisas nas bases de dados PubMed central, LILACS, Scielo, CINAHL Complete, Cochrane Collection Plus, Nursing & Allied Health Collection e Medic Latina. A análise do nível de evidência foi realizada através da escala “Quality Assessment Tool for Quantitative Studies”. Resultados: Identificaram-se 1.401 estudos e selecionados apenas oito para análise e extração de dados. Conclusão: A utilização de exercícios profiláticos parece ter algum benefício nas funções da deglutição, mas os resultados não são consistentes. Sugerem-se novas investigações para estudar os seus potenciais benefícios de forma mais específica (i.e. tipo exercício versus tratamento).

Palavras-chave: Deglutição; Neoplasias de Cabeça e Pescoço; Fonoaudiologia; Equipe de assistência ao paciente; Revisão sistemática

Abstract

Introduction:

Swallowing disorders are common after treatment for head and neck cancer. Exercises for the recovery of swallowing functions are important, but their prophylactic use is still poorly studied. Objective: To analyze the use of prophylactic swallowing exercises in people with head and neck cancer undergoing (neo)adjuvant treatment with radiotherapy and/or chemotherapy. Methods: Studies were retrieved from a systematic search of published work until October 2022 indexed in the PubMed central, LILACS, Scielo, CINAHL Complete, Cochrane Collection Plus, Nursing & Allied Health Collection and Medic Latina databases. Methodological quality and evidence synthesis were assessed with using the the “Quality Assessment Tool for Quantitative Studies” scale. Results: 1,401 studies were identified and only eight were selected for analysis and data extraction. Conclusion: The use of prophylactic exercises seems to have some benefit on swallowing functions, but the results are not consistent. Further research is suggested to study its potential benefits in a more specific way (i.e. type of exercise versus treatment).

keywords: Deglutition; Head and Neck Neoplasms; Speech Therapy; Patient Care Teams; Systematic Review

Introdução

O termo Cancro de Cabeça e Pescoço (CCP) refere-se a um grupo heterogéneo de neoplasias que afetam o trato aerodigestivo superior, e engloba a região dos lábios, da cavidade oral, das glândulas salivares, da amígdala, da faringe, da laringe e orofaringe1. A nível mundial, segundo a World Health Organization2 o número estimado para o ano de 2020 foi de 1.482.448 novos casos. A evidência, a nível europeu, indica que os tumores mais frequentes surgem na cavidade oral, na faringe e na laringe com uma incidência de cerca de dois mil novos casos por ano. Adicionalmente, a taxa de incidência é maior para os homens com idades superiores a 40 anos do que para as mulheres3. Os hábitos tabágicos, etílicos, alterações da microbiota oral4, fatores genéticos e infeções por Papiloma Vírus (HPV)5 são os principais fatores de risco associados ao CCP6.

Em estágios iniciais da doença, a radioterapia poderá ser a primeira opção terapêutica, enquanto na doença localmente avançada, ou irressecável, o tratamento preferencial é a quimioterapia1. A cirurgia é habitualmente o tratamento mais indicado e pode estar associada ou não com a radioterapia. O tipo de tratamento indicado irá depender da localização do tumor, da etapa da doença, da idade e do estado geral do indivíduo7.

Independentemente do protocolo de radioterapia e quimioterapia utilizado, um efeito colateral comum nos casos de CCP é o compromisso significativo da função da deglutição8. A radioterapia ou a quimioterapia afeta as áreas-alvo e pode resultar na ausência da coordenação das fases da deglutição, falta de coordenação da deglutição com a função respiratória, redução da elevação e encerramento laríngeo, perda de força da língua, prolongamento do tempo oral e faríngeo na deglutição9.

A reabilitação deve iniciar-se após o tratamento ativo da doença. No entanto, dados emergentes sugerem que pessoas que iniciam a intervenção profilática da deglutição em contexto adjuvante e/ou neoadjuvante, apresentam maiores benefícios para prevenção de sintomas e efeitos tardios do tratamento com radioterapia ou quimioterapia10. A intervenção profilática, portanto, visa aplicar programas de exercícios voltados para a deglutição antes do início da radioterapia ou quimioterapia, de modo a preservar e aumentar a capacidade funcional do indivíduo, para melhorar a tolerância ao tratamento, facilitar a recuperação e limitar a extensão do comprometimento pós-tratamento11.

Na literatura não existe um consenso sobre o tempo de início da intervenção com os exercícios profiláticos. Alguns autores sugerem que a reabilitação deve ser iniciada previamente e continuar durante o tratamento por radioterapia ou quimioterapia12,13. Outros autores indicam que o processo de intervenção deve ocorrer em conjunto com a radioterapia ou quimioterapia e manter-se durante todo o período de tratamento da doença14-16.

O terapeuta da fala atua de modo a preservar, readaptar ou melhorar a deglutição, comunicação e qualidade de vida das pessoas17,18. As pessoas com CCP são habitualmente encaminhadas para o terapeuta da fala para avaliação e tratamento das alterações de deglutição após receberem tratamento com radioterapia ou quimioterapia15. A intervenção do terapeuta da fala visa realizar as adaptações necessárias de consistência, temperatura e quantidade do alimento, fazendo o uso de várias manobras compensatórias, manobras de reabilitação e técnicas que fisiologicamente permitem melhorar a deglutição18 e garantir uma melhor qualidade de vida19. O trabalho em parceria com a equipa médica, de enfermagem e de nutrição é fundamental para o sucesso da intervenção.

Na literatura, a deglutição de esforço, a manobra de Masako, a manobra de Mendelsohn, manobra supraglótica, a deglutição super-supraglótica, o falseto e os exercícios com o Shaker, são mencionados nos estudos, como exercícios profiláticos da deglutição13,20-22. A deglutição de esforço melhora a propulsão da base da língua e permite a limpeza de resíduos alimentares das valéculas23. Os mecanismos de elevação laríngea e abertura do esfíncter esofágico superior são realizados através da manobra de Mendelsohn e atua na ativação dos músculos supra-hióideos envolvidos na deglutição, sendo estes facilitadores da passagem do alimento para o esófago e o seu encerramento13,23. A manobra supraglótica permite melhorar o encerramento laríngeo e consequentemente fornece proteção para a via aérea inferior13. A técnica de deglutição super-supraglótica facilita o encerramento laríngeo e das vias aéreas antes e durante a deglutição. O exercício Shaker é indicado para pessoas com disfunção do esfíncter esofágico superior (EES), fortalece os músculos extrínsecos da laringe, favorece a elevação laríngea e o alongamento e abertura do EES24. Finalmente, a manobra de Masako facilita a mobilidade da orofaringe, elimina resíduos do bolo alimentar na faringe e permite o alongamento e abertura do EES12,13,25-29.

Uma revisão recente28 demonstrou a eficácia dos exercícios para a deglutição na melhoria das funções da deglutição e na abertura da boca em pessoas com CCP, mas não integrou a análise da utilização de exercícios profiláticos para este conjunto de pessoas e esta é uma temática ainda pouco explorada na literatura.

O principal objetivo desta revisão foi analisar o efeito da utilização de exercícios profiláticos na intervenção em pessoas com CCP submetidos a tratamento (neo)adjuvante com radioterapia e/ou quimioterapia.

Metodologia

Protocolo e registo

O presente estudo é uma revisão sistemática referente aos efeitos dos exercícios profiláticos na deglutição em pessoas com CCP, submetidas a radioterapia ou quimioterapia. O estudo foi conduzido de acordo com as recomendações da Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses - PRISMA30.

A pesquisa foi estruturada e organizada conforme esquematiza a figura 1. A procura de artigos científicos foi conduzida por dois investigadores independentes nas bases de dados eletrónicas, PubMed Central, literatura latino-americana e do Caribe em Ciências da Saúde (LILACS), Scientific Eletronic Library Online (Scielo) e as seguintes através da plataforma EBSCOhost: CINAHL Complete, Cochrane Collection Plus, Nursing & Allied Health Collection e Medic Latina.

Desenho do estudo e critérios de elegibilidade

A questão de pesquisa foi formulada em formato PICO (Patient/ Problem, Intervention, Comparison and Outcome). Desta forma, pretendeu-se estudar adultos com cancro de CCP submetidos à radioterapia ou quimioterapia em contexto adjuvante e/ou neoadjuvante (P), exercícios profiláticos de deglutição (I), ausência de programa de exercícios profiláticos (C), efeito na função da deglutição (O).

Foram considerados como critérios de inclusão estudos que reportassem adultos com CCP, que recebessem tratamento de radioterapia e/ou quimioterapia em contexto adjuvante e/ou neoadjuvante e que realizassem exercícios profiláticos para a deglutição. Foram considerados estudos primários, escritos em inglês e português, sem restrição do período e localização geográfica.

Os critérios de exclusão foram: i) disfagia devido a outras etiologias que não cancro; ii) estudos cujo foco não tenha sido a realização de exercícios profiláticos; iii) radioterapia prévia de cabeça ou pescoço; iv) estudos realizados em população pediátrica; v) estudos secundários. Não se integrou literatura cinzenta na pesquisa pelo facto da mesma não ser alvo de revisão por pares e ser proveniente de bases de dados não formais. A impossibilidade de acesso ao formato integral dos estudos foi também tomada como critério de exclusão.

As palavras-chave foram selecionadas a partir dos Descritores em Ciências da Saúde (DeCS) e, na sua ausência, em linguagem natural. Foram selecionadas as seguintes: exercícios profiláticos, cancro de cabeça e pescoço, Terapia da Fala, radioterapia, quimioterapia, exercício pré-operatório, fonoaudiologia, câncer do pescoço, transtornos de deglutição, deglutição, terapia profilática da deglutição, fonoterapia, fonoaudiologia, terapia neoadjuvante, exercício pré-operatório, neoplasias de cabeça e pescoço.

Para a pesquisa em língua inglesa foram utilizados Medical Subject Headings (MeSH) e na sua ausência linguagem natural. Os termos foram os seguintes: swallowing, dysphagia, prophylactic exercise, head and neck cancer, speech therapy, radiotherapy, radiation therapy, chemotherapy, deglutition disorder, swallowing disorder, prophylactic, prophylactic swallowing exercises, head and neck cancer, head and neck neoplasms, rehabilitation, speech-language, preoperative exercise, chemoradiotherapies, deglutition, head and neck cancer survivors, speech-language-pathology, mouth neoplasm, oropharyngeal dysphagia, radiation therapy, exercise therapies, head and neck neoplasms.

Os operadores booleanos AND e OR e os operadores de proximidade ( ) e “ ” foram utilizados para potencializar a estratégia de pesquisa por meio de várias combinações. As descrições das diferentes chaves de pesquisa encontram-se em anexo (anexo I). A busca ocorreu em outubro de 2022. Os artigos foram introduzidos, de forma independente, no software Rayyan para a gestão do processo de triagem, seleção e duplicação de resultados.

Seleção e extração dos estudos

A seleção foi realizada de acordo com os critérios de inclusão e de exclusão. Os desenhos do estudo foram discutidos previamente por dois investigadores e analisados separadamente da amostra total (títulos e resumos). Posteriormente, foram analisados os títulos e os resumos. Em seguida, foi realizada a leitura integral dos artigos. Os dados recolhidos foram discutidos até ser alcançado um acordo, sendo posteriormente sistematizados em quadro. Após a integração de todos os estudos que cumpram os critérios previamente definidos foram consultadas as referências bibliográficas dos mesmos a fim de examinar possíveis fontes adicionais de informação que não tivessem sido detetadas na pesquisa inicial.

Síntese de dados

Os dados dos estudos amostrais foram sintetizados e organizados (tabela 1), onde se incluíram autor(es), título, ano de publicação, tipo de estudo, objetivo, comparações realizadas, início da intervenção terapêutica, exercícios terapêuticos e/ou instrumentos utilizados, frequência, duração, resultados e classificação do nível de evidência. Para a análise do nível de evidência, foi utilizado a escala “Quality Assessment Tool for Quantitative Studies31 desenvolvido pelo Effective Public Health Practice Project que permite identificar o nível de evidência (forte, moderado ou fraco) dos artigos integrados. Os dois investigadores registaram as respostas e destacaram as justificações das mesmas, como recomendado32. Foi determinado o índice de concordância entre os avaliadores com recurso aosoftwareIBMStatistical Package for Social Sciences(SPSS Statistics) versão 27.0.1.0.

Resultados

Conforme os dados apresentados no fluxograma baseado nas diretrizes PRISMA30, todo o processo de amostragem pode ser consultado na figura 1. Foi determinado o índice de concordância entre os avaliadores. Aplicou-se o teste Kappa e obteve-se uma pontuação de 0,94, o que revela uma concordância excelente.

Características dos estudos

Para análise e síntese da informação recolhida foi elaborada uma tabela (tabela 1) que integra os principais resultados obtidos. No que se refere ao presente trabalho, a amostra final foi composta por oito estudos: ensaio clínico aleatorizado (5)12,13,22,33,34estudo de coorte prospetivo (2)20,35, estudo de caso controle (1)21, que foram publicados entre 2006 e 2020. Todos os artigos selecionados abordam a utilização dos exercícios profiláticos na deglutição em pessoas com CCP. Nenhum artigo foi excluído por dificuldade de acesso ao formato integral.

Os estudos das amostras foram analisados consoante o tipo de exercícios terapêuticos utilizados, tempo e resultados da intervenção a curto e a longo prazo.

Figura 1 Fluxograma do processo de amostragem baseado nas diretrizes PRISMA30  

Nota-se que a maioria dos estudos incluídos tinha um nível de evidência fraco (n=3) e tinha o nível de evidência moderado (n= 5).

Discussão

Durante a análise dos estudos, foi possível identificar que vários autores20-22procuraram avaliar o impacto dos exercícios profiláticos nos resultados relacionados à deglutição em pessoas com CCP. Cronologicamente, nos estudos indicados20-22, a intervenção foi iniciada com os exercícios de deglutição duas semanas antes da radioterapia ou quimioterapia e prolongaram a sua utilização ao longo do curso de tratamento. Outros estudos, como os de Mortensen et al. (2015)12e de Kotz et al. (2012)13, não revelaram o tempo de intervenção dos exercícios profiláticos e apenas mencionaram que os participantes iniciaram os exercícios antes da radioterapia e mantiveram-nos durante o tratamento.

Os estudos de Messing et al. (2017)15e Wall et al (2020)16pretenderam analisar a reabilitação terapêutica com os exercícios profiláticos. Para estes autores a reabilitação deve ser iniciada em conjunto com o tratamento de radioterapia ou quimioterapia. No entanto, foi possível observar que os estudos analisados não padronizam o momento ideal de intervenção terapêutica, assim como a frequência e a intensidade dos exercícios profiláticos. Também o estudo de Van Den Berg et al. (2015)34salienta que o momento ideal da terapia de deglutição para pessoas com CCP não está definido na literatura34.

Tabela 1 Comparação dos exercícios terapêuticos, frequência, duração, resultados e nível de evidência 

A tabela 1 pode ser acedida aqui.

GE: Grupo Experimental; GC: Grupo de Controlo; NE: Nível de evidência, M: Moderado; F: Fraco; N/A: Não Aplicável

Os autores Banda et al. (2021) reforçam a importância de um trabalho multidisciplinar entre a equipa médica, de enfermagem e de terapia da fala para otimizar os resultados36.

Considerando a elevada prevalência de disfagia nos casos com CCP todos os estudos usaram diferentes técnicas e manobras para promover o transporte do bolo alimentar e reduzir os resíduos faríngeos para restabelecer o padrão de deglutição segura. A sobreposição dos benefícios dos exercícios permitiu que diferentes abordagens fossem utilizadas em conjunto para atingir o mesmo objetivo funcional12. Este aspeto aponta para a necessidade de uma abordagem integrada para esta população, mas dificulta o estudo de variáveis individuais ou mais específicas.

No que diz respeito à reabilitação tradicional, vários estudos investigaram a influência do alongamento (ou amplitude de movimento) e exercícios de força. Mortensen et al. (2015)12 analisaram vários exercícios de alongamento e resistência com 22 pessoas antes da radioterapia e durante o tratamento. Os autores concluíram que os exercícios de deglutição não tiveram impacto nos resultados da deglutição no primeiro ano após a radioterapia. Apesar das sessões serem supervisionadas, a adesão aos exercícios foi um grande problema e as desistências foram frequentes tanto no grupo experimental quanto no grupo de controlo.

Por outro lado, Kotz et al. (2012)13 avaliaram o efeito da eficácia de vários exercícios (tabela 1), antes e durante o tratamento, e concluíram que as pessoas que realizaram os exercícios previamente tiveram resultados mais significativos na função da deglutição entre três e seis meses após o tratamento do que as pessoas que não receberam essa intervenção. Para além disto, estes autores avaliaram a qualidade de vida e apresentaram melhorias relacionadas à disfagia comparativamente com o grupo de controlo13. O mesmo resultado também pode ser encontrado no estudo de Kulbersh et al. (2006) 20, que avaliou o efeito dos exercícios de deglutição pré-tratamento nas respostas de pessoas ao MD Anderson Dysphagia Inventory (MDADI) e de Karsten et al. (2020)35que avaliaram os efeitos benéficos dos exercícios profiláticos de deglutição a longo prazo (6 a 10 anos).

Um ensaio clínico aleatorizado que avaliou a eficácia da deglutição de 58 pessoas com CCP revelou que o grupo de intervenção (n=20), que foi submetido a um programa de deglutição de alta intensidade (programa Pharingocise), demonstrou uma manutenção muscular superior e melhor capacidade funcional de deglutição 33. Nota-se que os resultados de ambos os estudos favoreceram o grupo de intervenção, sugerindo um efeito positivo dos exercícios profiláticos.

Carroll et al. 200821 encontraram melhorias significativas na função de deglutição pós-tratamento para o grupo experimental usando exercícios profiláticos semelhantes ao de Kulbersh et al. (2006)20 juntamente com exercícios de deglutição de esforço para um grupo experimental (n=9) antes da quimioradioterapia, em comparação com grupo de controlo (n=9), que recebeu exercícios de deglutição após completar a quimioradioterapia. Os autores reportaram que as pessoas que realizaram os exercícios de deglutição pré-tratamento melhoraram a aproximação da base da língua, a parede posterior da faringe e mantiveram uma melhor inversão epiglótica do que as pessoas que não realizaram exercícios da deglutição. Não foram observadas diferenças entre os dois grupos ao nível da elevação laríngea, presença de aspiração, abertura cricofaríngea e taxas de remoção da gastrostomia percutânea endoscópia (PEG). Deste modo, foi possível observar que os resultados nos diferentes estudos são inconsistentes em relação à intervenção profilática.

Molen et al. (2011)22compararam os dois grupos de reabilitação (padrão versus experimental), o efeito da reabilitação (preventiva) na deglutição e abertura da boca após quimioradioterapia através de exercícios e com eficácia comprovada em estudos anteriores. Os autores concluíram que o tratamento do grupo de reabilitação padrão consistiu em exercícios de amplitude de movimento e três exercícios de fortalecimento. O exercício de alongamento da reabilitação do grupo experimental consistiu numa abertura passiva e lenta da boca usando o sistema de reabilitação do movimento mandibular Thera-Bite®. Ambos os grupos iniciaram os exercícios duas semanas antes do tratamento. Os autores concluíram que existiram resultados funcionais precoces pós-tratamento para as pessoas com CCP com qualquer um dos dois regimes de exercícios usados neste estudo.

As limitações encontradas nos artigos foram a variabilidade para o início da intervenção terapêutica (i.e. tempo, frequência e duração), a heterogeneidade dos casos e a própria descrição do termo profilático na literatura atual. Também as características da população podem ter influência nos resultados, onde a idade, a condição física e o tipo de tratamento podem determinar o grau de adaptação obtida com o programa de exercícios mesmo quando a frequência, intensidade e duração dos programas diferem.

Nota-se igualmente que, na grande maioria dos estudos, a amostra foi reduzida e não foi apresentado um grupo de controlo para a aleatorização da amostra. As ausências de diferenças significativas nos estudos poderão estar associadas à dimensão limitada das amostras, o que resulta num poder limitado da análise estatística e, por conseguinte, estimativas de efeito imprecisas, e a impossibilidade de efetuar meta-análises devido às diferenças entre as medidas de resultados utilizadas. Assim, face às variáveis envolvidas, é difícil monitorizar os efeitos dos exercícios profiláticos separadamente, mas o seu estudo é fundamental para compreender o potencial benefício de uma intervenção mais específica.

Conclusão

Esta revisão sistemática de literatura permitiu analisar e descrever de forma mais detalhada a intervenção profilática dirigida à pessoa com CCP submetida a tratamento de radioterapia e/ou quimioterapia em contexto adjuvante e/ou neoadjuvante.

A evidência não é ainda robusta, mas aponta para o benefício da utilização dos exercícios profiláticos para a manutenção das funções da deglutição em pessoas com cancro de cabeça e pescoço. Na prática clínica, a aplicação destes exercícios não apresenta contra-indicações e existem vários estudos que apontam para uma melhoria da qualidade de vida desta população após a sua utilização. Deste modo, considera-se importante a implementação de programas de exercícios profiláticos na prática clínica para que os profissionais possam potencialmente reduzir algumas complicações na deglutição causadas pelas sequelas do tratamento de radioterapia e/ou quimioterapia em contexto (neo)adjuvante.

A variabilidade de fatores envolvidos dificulta o estudo desta temática, mas a elevada incidência de disfagia nos casos de CCP e o seu impacto na qualidade de vida destas pessoas justifica a pertinência de novas investigações. Sugerem-se novos estudos que possam isolar os potenciais benefícios dos exercícios profiláticos de deglutição com amostragens mais significativas e de forma mais específica (p.e. tipo de exercício versus tratamento).

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1Financiamento O presente estudo não foi financiado

2Aprovação pela Comissão de Ética Por se tratar de um estudo secundário (revisão sistemática da literatura), não se verificou a necessidade de realização de um pedido de aprovação a uma comissão de ética.

Recebido: 10 de Julho de 2023; Aceito: 04 de Setembro de 2023

Autora de correspondência: Veronica Goulart Santos Cardoso e-mail:al.20190146@essa.scml.pt

Conflito de Interesses Os autores declaram não terem qualquer conflito de interesses.

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