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Introdução
O cancro de mama é um dos cancros mais comuns e a segunda causa de morte por cancro em mulheres em todo o mundo1,2. Avanços na deteção precoce e no tratamento do cancro da mama levaram a um aumento das taxas de sobrevivência1.
A cirurgia surge como o principal tratamento para o cancro da mama3 e pode estar associada a aumento da dor, diminuição da amplitude de movimento do ombro homolateral, diminuição da força muscular, deficiência funcional, bem como ocasionar o medo de movimento e, consequentemente, levar a um aumento da incapacidade4.
Perante isto, é de elevada relevância desenvolver um plano de exercícios funcionais para doentes com cancro da mama, principalmente no período pós-operatório. O incentivo à realização de exercícios funcionais graduais revela-se fundamental para a recuperação da função do membro superior e articulação do ombro, bem como para reduzir a incidência de complicações5.
Os exergames são recursos tecnológicos que captam o movimento real e tornam-o virtual, associando a tecnologia com exercícios físicos que trabalham tanto a parte motora quanto a respiratória do indivíduo6, podendo ser utilizados como estratégia para um programa de exercícios mais interessantes e, consequentemente, influenciando na maior adesão ao tratamento.
A utilização dos exergames nos protocolos de reabilitação clínica foram úteis na melhoria dos sintomas de depressão, na qualidade de vida relacionada à saúde mental e no desempenho cognitivo de doentes idosos com depressão; melhoria do equilíbrio dinâmico de doentes após acidente vascular cerebral e traumatismo craniano7; aumento da capacidade de exercício de doentes com insuficiência cardíaca7; melhoria da marcha e equilíbrio de doentes com esclerose múltipla7; melhoria da resistência cardiorrespiratória, marcha, equilíbrio e qualidade de vida de doentes com doença de Parkinson7; melhoria na proficiência motora e no bem-estar emocional de crianças com dispraxia7; e como forma de distração dos sintomas da dor em doentes com fibromialgia7. De igual modo, uma revisão integrativa com o objetivo de encontrar evidências na literatura que apontassem diferenças significativas sobre a saúde física de doentes com cancro ao praticar exergames, concluiu que os exergames mostraram-se ferramentas promissoras para a melhoria da saúde física entre doentes com diagnóstico de cancro, tendo demonstrado que os jogos que se concentraram em habilidades ou défices específicos revelaram-se particularmente úteis para alcançar os objetivos da reabilitação8.
Assim, a implementação dos exergames em programas de reabilitação deverá ser uma potencial ferramenta a considerar nos dias de hoje. Perante esta premissa sentimos a necessidade de procurar evidência que demonstre quais os programas que utilizam exergames para a reabilitação da pessoa submetida a cirurgia com cancro da mama, bem como quais os seus contributos e resultados. Para dar resposta aos objetivos preconizados optou-se por efetuar uma revisão da literatura, de forma a ser identificado, analisado, sintetizado e interpretado o conhecimento existente relativo a programas de exergames utilizados na reabilitação da pessoa submetida a cirurgia da mama. Neste sentido, o método de revisão Scoping Review surge como o mais adequado, uma vez que este permite mapear os principais conceitos, clarificar áreas de pesquisa e identificar lacunas na evidência existente.
Materiais e Métodos
Realizou-se uma Scoping Review, de acordo com as orientações das guidelines do Instituto da Joanna Briggs e do PRISMA-ScR - Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses9.
Estratégia de pesquisa
Para que a pesquisa decorresse com o mínimo de vieses, foram selecionados descritores de pesquisa adequados para cada base de dados. Posteriormente analisamos a existência de palavras semelhantes com terminação diferente, ou palavras que poderiam melhorar a pesquisa com a colocação da truncatura “*”, possibilitando múltiplas variações da mesma palavra. Finalmente procedeu-se à junção dos descritores, utilizando os operadores booleanos “AND” e “OR”. 9
A pesquisa dos artigos foi efetuada nas seguintes bases de dados: Medical Literature Analysis and Retrieval System Online (MEDLINE®), Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature, SPORTDiscus (CINAHL®), SCOPUS, Scientific Electronic Library Online (SciELO), Psychology and Behavioral Sciences Collection (Psico), Cochrane Central Register of Controlled Trials e Physiotherapy Evidence Database (PEDRo). A pesquisa foi realizada de acordo com a sintaxe e termos de indexação apropriados para cada base de dados. Além disso, foi ainda realizada a procura de estudos adicionais nas listas de referência dos artigos incluídos através do “backward citation searching”. Foi ainda realizada a procura de estudos adicionais nas listas de referências de todas as publicações incluídas através do “backward citation searching”. O protocolo de pesquisa foi registado na plataforma Open Science Framework (DOI: https://doi.org/10.17605/OSF.IO/6UMYA). Esta revisão foi realizada de acordo com o Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses (PRISMA).
Seleção dos estudos
A determinação dos critérios foi realizada em concordância com a pergunta norteadora, considerando os participantes, a intervenção e os resultados de interesse, tenho sido definidos os seguintes critérios: em termos populacionais, foram incluídos estudos relativos ao tratamento cirúrgico da pessoa com cancro da mama; em termos de intervenção, foram incluídos estudos relativos à utilização exergames como ferramenta de reabilitação, que descreviam e avaliavam o exergame utilizado; em termos de resultados, foram incluídos na análise todos os resultados avaliados. Em termos de metodologia, foram considerados todo o tipo de estudos. De salientar que foram incluídos estudos em português, inglês e espanhol. Foram excluídos os artigos que não incluíam resultados específicos sobre a utilização do exergames ou que não fossem exclusivos de pessoas com cancro da mama. A pesquisa foi realizada sem limites temporais, identificando todos os estudos até 31 janeiro de 2022.
Extração de dados
Para as primeiras etapas de seleção dos dados recorremos à utilização da plataforma Rayyan QCRI® (the Systematic Reviews web app). O processo de seleção aconteceu em dois momentos. Numa primeira fase a seleção dos estudos foi efetuada através da análise dos títulos e dos resumos dos trabalhos. A triagem foi realizada por dois autores em simultâneo, as discordâncias sobre a inclusão dos estudos foram resolvidas por discussão com terceiro investigador. Posteriormente os artigos selecionados foram alvo de uma leitura integral que precedeu a sua integração na amostra final. Os artigos excluídos suscetíveis de incluir referências a estudos que cumprissem os critérios de elegibilidade foram submetidos a uma análise de modo a rastrear esses estudos.
A Figura 1 apresenta o processo de identificação e inclusão dos artigos apresentados através do PRISMA (Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses).
Para sistematizar os dados extraídos dos artigos, procedeu-se, em primeira instância, à compilação dos dados descritivos em uma tabela previamente elaborada pelos pesquisadores, de acordo com o objetivo e questões da presente revisão. O instrumento foi criado baseado no instrumento-modelo do Instituto Joanna Briggs para a extração de detalhes dos estudos, das características e resultados9. Os dados incluíram o local do estudo, objetivo do estudo, desenho do estudo, participantes, intervenção, tipo de jogo e resultados.
De modo a facilitar a apresentação e discussão dos resultados foram atribuídos códigos conforme ilustrado na Tabela 1. Dada a natureza heterogênea dos desenhos e resultados dos estudos selecionados para análise, foi realizada apenas uma síntese descritiva (Tabela 2).
Resultados
Após todo o processo de análise segundo os critérios estabelecidos e ilustrado na Figura 1, foram incluídos 13 artigos na revisão.
Características dos estudos
A Tabela 1 resume as características dos 13 estudos integrados na revisão, no que se refere aos autores, ano, país, objetivo, tipo de estudo, participantes, plataforma/tipo de jogo, intervenção, indicadores e resultados do estudo.
A pesquisa efetuada deu origem a 13 artigos, publicados entre 2015 e 2021. Os estudos foram desenvolvidos em locais muito distintos, sendo que maioritariamente aconteceram no Brasil (n=3). Os restantes estudos foram conduzidos nos Estados Unidos da América (n=2), China (n=2), Espanha (n=1), Alemanha (n=2), Polónia (n=1), Chile (n=1) e Egito (n=1).
A totalidade dos estudos apresenta como participantes pessoas com diagnóstico de cancro da mama (n=13). Onze artigos (E1, E2, E3, E4, E5, E6, E7, E8, E11, E12, E13) apresentam como objeto de estudo exclusivamente doentes com cancro da mama e dois compreendem pessoas com diferentes tipos de doença oncológica (E9, E10), incluindo cancro da mama. Da amostra de trinte e oito voluntários dos estudos E9 e E10, nove são inerentes ao cancro da mama. Dos onze artigos que apresentam como objeto de estudo o cancro da mama e respetiva cirurgia (E1, E2, E3, E4, E5, E6, E7, E8, E11, E12, E13), cinco referem-se exclusivamente a doentes mastectomizados (E1, E4, E11, E12, E13). De salientar que os participantes dos estudos eram na grande maioria do sexo feminino (n=425).
O número de participantes variou em cada estudo. O estudo E7 apresentou o menor número de participantes (n=1) dos estudos. Por sua vez o número máximo de participantes foi de 77, no estudo E12. A média de participantes dos estudos foi de 34 participantes. Nos 13 artigos analisados, todos utilizaram a prática de exergames, quer na vertente terapêutica, quer na atividade física global. Dos estudos incluídos na análise, oito são Estudos Clínicos Randomizados Controlados (RCT) (E3, E4, E6, E8, E9, E10, E12, E13), três Estudos Quase Experimental (E2, E5, E11), um Estudo Descritivo (E1) e um Estudo de Caso (E7).
A tabela 1 pode ser acedida aqui
Na Tabela 1 observa-se a grande diversidade de indicadores selecionados para avaliar o impacto dos exergames, designadamente: Dor através das escala numérica da dor e visual analógica; Dor e a incapacidade através da escala SPADI (Shoulder Pain and Disability Index); Funcionalidade recorrendo aos instrumentos de avaliação DASH (Functionality-Disabilities of the Arm shoulder and Hand questionnaire), QuickDASH, Oxford Shoulder Score (OSS) e Upper Extremity Functional Index 20 (UEFI-20); Amplitude articular (Ranges of motion- ROM) com goniómetro; Qualidade de vida através das escalas de avaliação Health-related quality of life (HRQOL), FACT-G, FACT-B, FACT-B+4 e SF-36; Força muscular avaliada com recurso a dinamómetro; Medo do movimento através da escala TKS (Fear of movement -Tampa kinesiophobia scale); Fadiga Muscular utilizando a escala de Piper; Controlo postural estático e dinâmico analisando o Centro de Pressão Plantar (COP); Excesso de volume do braço (EAV), medindo o perímetro do braço; e, Aspetos Emocionais e Cognitivos através da escala Cognitive and emotive outcomes, Beck Depression Inventory- BDI-II.
Dada a heterogeneidade dos indicadores, instrumentos e desenhos dos estudos, os dados são apresentados na Tabela 2.
A variável dor foi avaliada em 6 dos 13 estudos (E1, E4, E5, E7, E8 e E12). De um modo global o efeito dos exergames sobre esta variável foi favorável. Os resultados dos estudos E1, E5, E7, E8 e E12 apoiam a utilização dos exergames, apesar do estudo E4 não ter obtido os mesmos resultados. No estudo o E2 o instrumento de avaliação SPADI apresentou evidência a favorecer o uso dos exergames e, pelo contrário, no estudo E9 tal não aconteceu.
Seis dos estudos incluídos (E1, E2, E4, E5, E7 e E8) mediram a amplitude de movimento do ombro. Em cinco dos estudos, os resultados favorecem a intervenção com exergame (E1, E2, E5, E7 e E8), no entanto, no estudo E4 os resultados não foram estatisticamente significativos.
A força do membro superior afetado foi avaliada em nove dos estudos (E1, E2, E3, E4, E5, E7, E8, E9 e E13), sendo que seis dos estudos obtiveram resultados positivos (E1, E2, E3, E5, E7 e E13) no grupo de intervenção com exergames. A avaliação do excesso de volume do braço - EAV (E8 e E13) apresenta benefício, apenas, no estudo E8.
A variável qualidade de vida foi avaliada em quatro estudos, nomeadamente E2, E3, E4 e E6. O estudo E2, com recurso ao instrumento de avaliação FACT -G, não obteve resultados significativos. No mesmo estudo, recorrendo ao FACT -B+4, os autores obtiveram resultados a favorecer a utilização dos exergames. De igual modo, a evidenciar efeitos positivos aconteceu nos estudos E3, E6 e E8 recorrendo ao instrumento de avaliação SF - 36 (E3 e E8) e à escala FACT-B (E6) respetivamente.
Tabela 2 Representação gráfica dos indicadores/instrumentos
LEGENDA: RCT - Ensaio clínico randomizado controlado; QE - Quase-experimental; EC - Estudo de caso; ED - Estudo descritivo, SPADI - Índice de Dor e Incapacidade no Ombro; ROM - Ranges of motion; HRQOL - Qualidade de vida relacionada com saúde; FACT-G, FACT-B+4, SF-36 - Escalas de avaliação de qualidade de vida; DASH - Questionário de Funcionalidade-Incapacidade do Braço, Ombro e Mão; UEFI-20 - Índice Funcional da Extremidade Superior 20; OSS - Pontuação de Oxford para o Ombro; EAV - Excesso de volume do braço; TKS - Escala TAMPA para Cinesiofobia
Relativamente à funcionalidade e com recurso à DASH (Avaliação de deficiências do braço, ombro e mão), o estudo E8 apresenta evidência de melhoria associada à intervenção com exergames, ao contrário do concluído no estudo E4, em que os resultados não favoreceram o grupo de intervenção com exergames. A avaliação da funcionalidade com recurso ao instrumento UEFI-20 (E5) e OSS (E2) favorecem o grupo de intervenção. Por sua vez o grau de funcionalidade do membro superior ipsilateral à mastectomia (QuickDASH) foi avaliado no estudo E12 e E13, tendo resultados positivos apenas no estudo E12.
Relativamente à fadiga, avaliada no estudo 6 através do instrumento PIPER (E6), não foram obtidos resultados estatisticamente significativos. Por sua vez, no estudo 10 com o instrumento (FACIT -F) (E10) favorecem a utilização dos exergames.
O estudo E11, ao pretender avaliar o impacto do tratamento com exercícios modernos de feedback usando a realidade virtual no controlo postural em mulheres submetidas a mastectomia por cancro da mama, utilizou uma variável diferente, nomeadamente a avaliação do controlo postural estático utilizando o teste de Romberg. Utilizando este instrumento de avaliação concluiu-se que os exergames tiveram efeito positivo no controlo postural dinâmico ao contrário do efeito ocasionado no controlo postural estático.
De igual modo a favorecer a intervenção com exergames os indicadores: medo do movimento, avaliado através da TKS (E4); e, a depressão - Beck Depression Inventory-BDI-II (E5) revelaram efeitos superiores à terapia tradicional. Por último, os estudos E1 e E7 revelaram o efeito positivo dos exergames na parte cognitiva e emotiva das pessoas.
Dos estudos apresentados (n=13) ressalva-se a evidência positiva da utilização de exergames como recurso de reabilitação física e psicológica nas pessoas com cancro da mama submetidas a cirurgia.
Discussão
Os artigos analisados revelaram que os exergames podem ser uma ferramenta útil para a reabilitação de pessoas com cancro da mama, mais especificamente para as pessoas submetidas a mastectomia. Estes mostraram-se de fácil utilização, o que vai ao encontro da literatura, tal como este estudo em que é utilizado para populações mais idosas com pouca ou nenhuma exposição prévia aos exergames2. Nenhum evento adverso foi relatado nos estudos analisados. A natureza divertida dos exergames pode ser útil para complementar a reabilitação e restaurar o humor, além das melhorias físicas reais alcançadas.
Verificamos que as plataformas utilizadas para reabilitação da pessoa com cancro da mama submetida a cirurgia foram preferencialmente as de jogos comerciais, sendo o Nintendo Wii® e o XBOX® as consolas mais utilizadas. No estudo E1, recorreram5 ao sistema de HTC VIVE Pro2.0, que permite uma experiência imersiva com exergame.
Entre os principais exergames utilizados, destacam-se o Just Dance, “Your Shape Fitness Evolved” e o Wii Sports (Bowling e Golfe)®. O uso de exergames que motivam o movimento de todo o corpo revelam-se promissores na melhoria da otimização da função física, estado psicossocial e qualidade de vida.
Os planos de intervenção variaram entre os 15 dias e as 12 semanas, demonstrando que não há ainda consenso sobre o número de sessões a serem realizadas. Não obstante, todos os estudos concluem que o acompanhamento em médio e longo prazo podem trazer benefícios adicionais. A maioria das intervenções decorreu num pós-operatório tardio. No entanto, também não existe unanimidade na literatura em relação à prática dos exercícios, de forma imediata ou tardia, livre ou limitada, no pós-operatório de cirurgia à mama20.
Independentemente do tipo de jogo, da duração de intervenção, do número de sessões e da duração das mesmas, bem como, dos instrumentos de avaliação utilizados, todos os estudos analisados obtiveram algum tipo de ganho em saúde com a inclusão de exergames como ferramenta de reabilitação na pessoa submetida a cirurgia da mama em contexto de cancro. Tal evidência, também foi reportada ao analisar os efeitos dos exergames nos protocolos de reabilitação clínica através de uma revisão da literatura. Esse estudo permitiu constatar que, apesar da variedade de doenças, de intervenções e de protocolos padronizados, os exergames podem ser ferramentas úteis para populações de diferentes idades e com diferentes condições clínicas. Os efeitos positivos identificados foram descritos sobre sintomas de depressão, qualidade de vida, desempenho físico e cognitivo e motivação7.
A corroborar os resultados evidenciados, um estudo sobre o impacto dos exergames na saúde de pessoas com diferentes patologias, incluindo cancro, demonstrou que os exergames revelam-se ferramentas promissoras para a melhoria da saúde física desta população8. De igual modo concluíram que a natureza divertida dos exergames pode ser útil para complementar a reabilitação convencional e restaurar o humor, além das possíveis melhorias físicas alcançadas8. Numa outra revisão sistemática, utilizando diferentes protocolos de intervenção concluiu-se que a intervenção com exergame melhora o equilíbrio e força em idosos saudáveis21.
Nesta análise, devem ser anotadas algumas limitações, nomeadamente as pequenas amostras com grande variabilidade de instrumentos utilizados para avaliar os resultados existentes em cada estudo. De igual modo, deve ser salientado que nem todos os estudos tinham bem explícito o tipo de cirurgia a que os participantes tinham sido submetidos, bem como a fase de pós-operatório em que os participantes se encontravam.
Como não existiu consenso sobre quais os exercícios mais indicados, o timing de atuação, a frequência da realização bem como a duração do programa de reabilitação, consideramos pertinente a realização de mais estudos para identificar a melhor forma de incorporar os exergames em programas convencionais de reabilitação e na determinação do protocolo ideal, relativamente à duração e frequência de execução dos exergames para a população alvo. Apesar do salientado, os estudos foram unânimes em destacar não só o efeito positivo dos jogos relativamente à mulher submetida a cirurgia da mama, como também evidenciam o potencial dos videojogos comerciais como ferramenta útil para a reabilitação.
Conclusões
As conclusões obtidas são unânimes em destacar a importância dos exergames para a reabilitação da pessoa submetida a cirurgia da mama por cancro. Sendo uma realidade que deve ser potenciada, não só como recurso individual, como também, em conjunto com a reabilitação padrão. É possível integrar a parte lúdica dos exergames, como uma intervenção de baixo custo, com a possibilidade de executar os exercícios no domicílio, e em família, potenciando a reabilitação da pessoa submetida a cirurgia da mama. Tal como demonstrado através da análise efetuada, a intervenção com exergames irá não só motivar a participação da pessoa, como também obter ganhos em saúde ao nível da dor, amplitude articular e força muscular.
