Introdução

A pessoa com ostomia vivencia um processo de transição saúde/doença, necessitando de cuidados de enfermagem individualizados que promovam a adaptação e capacitação para a nova condição de saúde. O enfermeiro estomoterapeuta contribui de forma significativa para a construção de uma vivencia positiva neste processo de transição. A pessoa submetida a uma ostomia precisa de reiniciar a sua vida, de se autocuidar, de manter as suas relações sociais, ou seja, de integrar esta nova identidade no seu modo de vida (^{Associação Portuguesa de Enfermeiros de Cuidados em Estomaterapia APECE, 2018}).

O cancro de Cabeça e Pescoço (no qual se inserem as pessoas laringectomizadas), implica importantes alterações que condicionam significativamente o estilo de vida das pessoas, podendo acarretar mudanças na imagem corporal, na respiração, na deglutição e na comunicação. A sobrevida nestes tipos de cancro tem vindo a aumentar, em consequência do diagnóstico precoce e eficácia do tratamento, pelo que, consequentemente, cresce também a preocupação com a qualidade de vida destas pessoas (^{Miguel et al., 2014}).

A laringectomia total consiste na remoção completa da laringe cartilaginosa, osso hioide e músculos infra-hioideios conectados à laringe e possível remoção do espaço pré-epiglótico com a lesão (^{Rothrock, 2008}). Com a excisão da laringe, e consequentemente das cordas vocais, deixa de haver produção de voz - fonação. "A voz é essencial para a comunicação humana, bem como a comunicação é fundamental para a condição de viver em sociedade" (^{Santos, 2011}).

A comunicação é um dos mais importantes aspetos do cuidado de enfermagem. As pessoas submetidas as laringectomias totais vivenciam complexos e frustrantes problemas de comunicação, devendo os mesmos ser informados, previamente à cirurgia, sobre estas mudanças, para que se possa identificar e combinar alternativas à comunicação verbal, a utilizar após o procedimento cirúrgico (^{Frade et al., 2017}).

A comunicação eficaz entre o enfermeiro e a pessoa é a chave para a prestação de cuidados de qualidade, facilita o processo de tomada de decisão, assim como a autogestão e a independência da pessoa com doença oncológica (^{European Oncology Nursing Society - EONS, 2013}).

Deste modo, e apesar de existirem alternativas, as pessoas reforçam o impacto negativo que as alterações comunicacionais têm na sua vida, e consequentemente na sua família, já que afetam negativamente a expressão de si próprios, incluindo rir e chorar, bem como a interação social e, logo, diminuem a qualidade de vida, sendo estas alterações mais exuberantes entre o período que decorre entre a cirurgia e o momento em que se inicia a reabilitação quatro meses (^{Frade et al., 2017}).

Assim sendo, é necessário não esquecer os sistemas alternativos à comunicação oral, que devem ser utilizados no período pós-operatório imediato. Devido à excisão da laringe, esta será feita através da escrita, gestos (bater de palmas) ou também da fala murmurada. Posteriormente, e com o apoio da terapeuta da fala e dependendo da colocação ou não da prótese fonatória, terá como alternativas a voz laríngea, a fala murmurada ou a voz ciciada, a voz traqueoesofágica, a voz oro esofágica e a voz sintetizada (laringe eletrónica) (^{APECE, 2018}).

A comunicação aumentativa e alternativa, que segundo a American Speech-Language-Hearing Association, se destina a compensar e facilitar, permanentemente ou não, prejuízos e incapacidades dos sujeitos com graves distúrbios da compreensão e da comunicação expressiva (gestual, falada e/ou escrita), é uma área da prática clínica, educacional e de pesquisa e, acima de tudo, um conjunto de procedimentos e processos que visam maximizar a comunicação, complementando ou substituindo a fala e/ou a escrita (^{Cesa e Mota, 2015}).

É essencial que os enfermeiros sejam imaginativos, criativos e pacientes, descobrindo alternativas à comunicação oral. “Nunca se deve fingir perceber os doentes; nunca se deve falar mais alto do que o necessário - os doentes não têm dificuldade em nos perceber, nós é que temos dificuldade em os compreender” (^{Santos, 2011}, p.88).

Desta forma, tendo em conta todos estes pressupostos, o objetivo desta revisão passa por conhecer as intervenções de enfermagem e estratégias terapêuticas promotoras de comunicação efetiva nas pessoas submetidas a laringectomia total.

Método de revisão sistemática

Procurando responder aos objetivos anteriormente formulados, optou-se pela realização de uma revisão integrativa.

Como já referido, o ponto de partida para esta investigação emergiu de uma reflexão sobre a prática diária e da observação de diferente intervenções e estratégias de enfermagem, para a mesma pessoa com o mesmo problema de saúde. Assim, elevou-se a questão: "Quais as intervenções de enfermagem e estratégias terapêuticas promotoras de comunicação efetiva nas pessoas submetidas a laringectomia total?"

Para melhor estruturação desta questão, recorremos à estratégia "PIO" (enquanto variante do método “PICO”), como se apresenta no quadro 1.

Após a formulação da questão de investigação e tendo por base o estado da arte apresentado, estabeleceram-se os critérios de inclusão para a seleção dos estudos primários, com a finalidade de orientar a pesquisa e a seleção da literatura científica. No quadro 2 explanam-se os critérios de inclusão definidos para a presente revisão.

Formulada a questão de investigação e estabelecidos os critérios de inclusão, foram identificados os conceitos (descritores) para finalização da estratégia de procura. Assim procedeu-se à pesquisa de descritores controlados no DeCS e Mesh Browser, no entanto optou-se também pela utilização de conceitos em linguagem natural, importantes para pesquisa, não presentes nos descritores acima referidos. Em consequência, agregou-se os conceitos definidos aos operadores booleanos (delimitadores) como representado no quadro 3.

A associação entre conceitos e operadores booleanos, para direcionar a pesquisa, fez emergir a frase booleana: (Laryngectomy OR "Laryngeal Neoplasms" OR "Head and Neck Neoplasm" OR "Head and Neck Surgery") AND ("Communication Aids for Disabled" OR "Alternative and Augmentative Communication" OR Communication OR "Nonverbal Communication") AND (Nurs* OR Nursing OR "Nursing Care") como início da busca de evidência.

A localização e seleção dos estudos primários decorreu entre 23 de dezembro e o dia 8 de janeiro de 2021 e envolveu pesquisa eletrónica nas bases de dados: CINAHL® Complete (Cumulative Index to Nursing and Allied Helth Literature Complete) e MEDLINE® (Medical Literature Analysis and Retrieval System Online Complete) with full text, através do agregador de conteúdos EBSCOhost®, como representado na figura 1.

Figura 1 Processo de seleção dos estudos primários 

Após o processo de seleção dos estudos primários, obtivemos quatro artigos para revisão, pois, após leitura integral, um dos artigos não ia ao encontro do nosso objetivo, pois não era focado em intervenções de enfermagem. Deste modo, alargamos a pesquisa para outra base de dados (Google Scholar), procuramos evidência científica em várias associações alusivas à Enfermagem, à estomaterapia e à pessoa laringectomizada (Registered Nurses Association of Ontario, APECE, Associação Brasileira de Estomaterapia, Associação de Enfermagem Oncológica Portuguesa, Associação Oncológica do Algarve, Sociedade Portuguesa de Enfermagem Oncológica e Associação Portuguesa de Limitados da Voz). No entanto, não foi encontrado nenhum tipo de estudo ou artigo científico.

De todo o processo de pesquisa, resultou a elaboração de um documento para extração da informação dos estudos selecionados, tendo por base as orientações para realização de uma revisão integrativa, designadamente, quanto aos autores, ano de publicação, objetivo, metodologia, participantes, intervenções e/ou estratégias terapêuticas e o resultado (comunicação efetiva).

Para avaliar a qualidade metodológica dos artigos foi utilizada a grelha de avaliação de ^{The Joanna Briggs Institute}, JBI’s Critical Appraisal Tools, (2020), seguindo a tipologia de cada estudo, como se pode verificar no quadro 3 apresentado em seguida. Atribui-se um score igual a cada item da checklist, determinando assim a percentagem de resposta afirmativa de cada estudo aos critérios da avaliação. Foram considerados como de baixa qualidade metodológica os estudos que respondessem afirmativamente até 25% dos itens, de qualidade metodológica satisfatória entre os 26% e 50% dos itens, de boa qualidade metodológica entre 51% e 75% dos itens e muito boa qualidade metodológica os que respondessem afirmativamente a mais de 76% dos critérios.

Para a análise da guideline recorremos ao Instrumento AGREE II. Procedeu-se ao cálculo da pontuação de cada domínio, obtendo uma avaliação global, sendo atribuída a classificação de 6 na sua qualidade geral. As autoras recomendariam o seu uso na prática.

Todo o processo de seleção e análise da literatura científica foi efetuada por dois autores diferentes, que avaliaram de forma independente os títulos, resumos, qualidade metodológica e o grau de evidência dos estudos utilizando os mesmos critérios. Na falta de consenso, reunimos de forma a obter unanimidade na avaliação dos estudos, minimizando assim os erros de viés de seleção.

Apresentação dos resultados

Nesta revisão integrativa foram identificados cinco artigos publicados entre 2013 e 2020.

Foram eleitos dois artigos portugueses, um artigo espanhol, um artigo e uma guideline em inglês. A metodologia utilizada nos artigos eleitos variou entre artigos teóricos, estudo de caso, scoping rewiew e uma guideline.

A exibição dos resultados em quadro (quadro 5) permite o mapeamento dos dados extraídos dos estudos analisados para que seja possível enquadrar os resultados com o objetivo da revisão.

No que se refere à avaliação, escolha e educação dos sistemas alternativos de comunicação, é referido por ACI (2013), ^{Diaz (2018}) e ^{Frade et al. (2017}) que deve ser realizado na consulta de pré-operatório. No entanto, segundo ^{ACI (2013)} e ^{Diaz (2018)}, esta avaliação deve ser contínua, de acordo com as preferências e estado clínico da pessoa.

As perguntas simples com respostas “sim” ou “não” ou recurso a aceno de cabeça e/ou piscar de olhos, batidas de pés, bem como a escrita (folhas soltas, blocos de notas, canetas, quadro mágico ou quadro seco + marcadores) são as estratégias referidas por ^{ACI (2013)}, ^{Brunner et al. (2016}), ^{Diaz (2018}) e ^{Frade et al. (2019}).

Já o uso de mímica labial, expressões faciais e gestos são citados por ^{ACI (2013)}, ^{Brunner et al. (2016}) e ^{Frade et al. (2019}). O quadro letras (tabela alfabeto) e/ou quadros ou cartões de figuras e/ou ilustrações (necessidades e situações mais frequentes) são referidos nos artigos de ^{ACI (2013)}, ^{Diaz (2018}) e ^{Frade et al. (2019)}.

Os dispositivos eletrónicos geradores de fala (ex. DynaMyte™, MassageMate™ ou SpringBoard) bem como os dispositivos eletrónicos portáteis (telemóveis, tablets, computadores portáteis) que tenham software instalado para a comunicação e que permitem a emissão de fala artificial são referidos em ambos os artigos de ^{Frade et al. (2017} e ²⁰¹⁹).

As aplicações para dispositivos eletrónicos portáteis (telemóveis, tablets, computadores portáteis) que permitem a emissão de fala artificial (ex: Proloquo2Go e Predictable; Grid Player; PTMagic contact; Vox4all; Google Tradutor), além de serem referidos nos artigos anteriores são também mencionados em ^{Brunner et al. (2016}).

Por fim, mas não menos importantes, existem também outros fatores que modificam a comunicação, sendo eles as condições ambientais - ^{Brunner et al. (2016}), ^{Diaz (2018}) e ^{Frade et al. (2019}), o apoio psicológico e emocional com recurso ao reforço positivo e feedback e a inclusão da família referenciado em: ^{ACI (2013)}, ^{Diaz (2018)} e ^{Frade et. al. (2019)}.

Existem ainda algumas estratégias e intervenções que aparecem descritas em apenas um artigo, são elas: a disponibilidade e paciência dos enfermeiros; utilização da campainha; planeamento da voz esofágica a longo prazo, como método de comunicação verbal e a avaliação do stress do cuidador citadas por ^{Diaz (2018}). Mas também o envolvimento da equipa multidisciplinar e o uso da laringe eletrónica referidos na ^{ACI (2013)}.

Discussão dos Resultados

A análise e a reflexão sobre os artigos selecionados permitiram dar resposta à questão de investigação formulada, na medida em que todos eles abordavam intervenções enfermagem e estratégias terapêuticas que podem ser desenvolvidas pelos enfermeiros para otimizar a comunicação da pessoa submetida a LT.

Nos artigos selecionados, não se encontram descritas com linguagem universal nem pormenorizadas as intervenções de enfermagem elencadas. No entanto, considerando a importância de uma linguagem universal para todos os enfermeiros e a relevância da existência de intervenções específicas, optamos por colocar as intervenções de enfermagem encontradas adaptadas à “CIPE - Classificação internacional para a prática de enfermagem" ^{(Ordem dos Enfermeiros, 2016)}.

As intervenções de enfermagem que emergiram nesta revisão foram:

No que concerne as estratégias terapêuticas promotoras de comunicação efetiva a ser implementadas, concretizando algumas das intervenções previamente referidas, foram encontradas várias ao longo da análise dos artigos selecionados.

O uso de perguntas simples com respostas “sim” ou “não”, bem como a escrita são as estratégias terapêuticas promotoras de comunicação efetiva mais vezes mencionadas nos artigos.

Contudo, para ^{Brunner et al. (2016}), a escrita pode ser difícil no período pós-anestésico, e para ^{Frade et al. (2017}), a ressecção ganglionar cervical, o edema cervico-facial, provocado pela LT, podem prejudicar quer a movimentação dos lábios quer a mobilidade do membro superior e a coordenação olho-mão, indispensável para a escrita legível no pós-operatório imediato. ^{Diaz (2018}), no entanto, alerta-nos para a necessidade de evitar a punção venosa no membro dominante da pessoa.

Em igualdade de referência encontram-se: o uso de mímica labial, expressões faciais, gestos; quadro letras (tabela alfabeto) e/ou quadros ou cartões de figuras e/ou ilustrações (necessidades e situações mais frequentes); avaliação, escolha e educação dos sistemas alternativos e aumentativos de comunicação na consulta de pré-operatório; as condições ambientais favoráveis à comunicação; o apoio emocional com recurso ao reforço positivo e feedback; inclusão da família e as aplicações para dispositivos eletrónicos portáteis (telemóveis, tablets, computadores portáteis) que permitem a emissão de fala artificial (ex: Proloquo2Go e Predictable; Grid Player; PTMagic contact; Vox4all; Google Tradutor) como estratégias terapêuticas a implementar.

Para ^{Brunner et al. (2016}), a mímica labial não é facilmente compreendida.

^{Diaz (2018}), refere-nos que tanto o quadro negro como a linguagem não verbal mostraram-se suficientes como métodos de comunicação no pós-operatório imediato, enquanto que para ^{Brunner et al. (2016}) e para ^{Frade et al. (2017}), tanto as perguntas como a escrita e os gestos, são estratégias ineficazes, inconsistentes e pouco individualizadas, provocando frustração e ansiedade num doente incapaz de expressar as suas necessidades.

Para ^{Brunner et al. (2016}), o uso das aplicações para dispositivos eletrónicos portáteis que permitem a emissão de fala artificial acarreta vários constrangimentos: existência de dispositivos portáteis, normas de segurança e privacidade hospitalar, localização dos dispositivos em tempo real, acessórios necessários, nível de alfabetização tecnológica das pessoas, difíceis visuais e a falta de opções multilingues. Porém, o mesmo autor, considera que o uso da tecnologia pode ajudar no pós-operatório e aliada ao pensamento crítico auxilia os profissionais de saúde a estabelecer uma comunicação efetiva com a pessoa submetida a LT.

Os dispositivos eletrónicos geradores de fala (ex. DynaMyte™, MassageMate™ ou Spring Board) bem como os dispositivos eletrónicos portáteis (telemóveis, tablets, computadores portáteis) que tenham software instalado para a comunicação e que permitem a emissão de fala artificial são referidos por dois autores como estratégias terapêuticas a adotar com alguma facilidade pois fazem parte do nosso dia-a-dia, no entanto, para ^{Frade et al. (2017}), o sucesso da sua utilização é condicionado por múltiplos fatores como a capacidade cognitiva e física da pessoa e as suas preferências, o treino do cuidador, bem como o avanço tecnológico e a complexidade do dispositivo. Por outro lado, a mesma autora considera a existência de inúmeras vantagens e benefícios na sua utilização como: empoderamento, facilidade de utilização e valor social da tecnologia móvel e elevada funcionalidade.

Em jeito de conclusão, os enfermeiros devem intervir sempre que alguma pessoa apresente problemas de comunicação, fornecendo-lhes recursos que otimizem a sua comunicação e promovam a sua adaptação e, consequentemente, melhorar as suas qualidades de vida (^{Frade, 2017}).

Conclusão

A implementação da avaliação, ensino, instrução e treino dos sistemas alternativos de comunicação no pré-operatório, tendo em conta a capacidade cognitiva e física da pessoa, bem como as suas preferências e procurando a consciencialização e o envolvimento da pessoa e do seu cuidador desde o início do processo, promove tanto a redução do stress como todo o decorrer do pós-operatório.

No que diz respeito às estratégias facilitadoras da comunicação suscitou-nos especial interesse a utilização de quadro mágico, quadro de letras, figuras e/ou ilustrações, dispositivos computorizados geradores de fala, dispositivos eletrónicos portáteis móveis e aplicações para dispositivos eletrónicos portáteis.

Para além das estratégias terapêuticas e intervenções de enfermagem já referidas, a realização desta revisão, ao permitir-nos adquirir um conhecimento mais abrangente nesta área, fez emergir também outras recomendações para a prática.

Assim, percebemos que, sempre que possível, devemos privilegiar o lado oposto ao dominante para colocar perfusões endovenosas, permitindo ter o membro dominante mais livre para usar o sistema comunicação alternativo escolhido. E que é também importante, ter sempre em atenção o nível da cabeceira da pessoa, prevenindo o edema ocular exacerbado responsável pelo compromisso da visão. É importante nunca descurar as condições ambientes, da inclusão da família e das necessidades emocionais da pessoa laringectomizada.

O facto de termos incluído apenas artigos/estudos de duas bases de dados, publicados nos últimos oito anos e escritos em inglês, português, espanhol podem ser também fatores a ter em conta como possíveis limitações deste trabalho.

Por fim, cabe-nos salientar que cada pessoa laringectomizada deve escolher o sistema alternativo que considerar mais vantajoso no momento, sem que daí resulte qualquer prejuízo no cuidado, e que ao longo do contínuo de tempo possa alternar entre eles, sempre que considerar necessário, sentido que a sua comunicação é efetiva.