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INTRODUÇÃO
Prevenir o reganho de peso após perda de peso continua a ser um grande desafio no tratamento da obesidade (1). Visto que a manutenção do peso perdido a longo prazo é crucial para sustentar os consequentes benefícios para a saúde (2), uma melhor compreensão dos fatores facilitadores torna-se essencial.
Os registos nacionais de controlo do peso estudam indivíduos com sucesso na gestão do peso a longo prazo, ajudando na compreensão dos fatores envolvidos (3). Em Portugal, dados do Registo Nacional de Controlo do Peso (RNCP), indicam que indivíduos bem-sucedidos na perda e manutenção do peso apresentam, em média, uma alimentação adequada em termos de quantidades de ingestão de macro- e micronutrientes (4), o que sugere uma alimentação baixa em alimentos inflamatórios, nomeadamente, alimentos processados (5). De facto, segundo os registos de controlo do peso, os participantes reportam mesmo ter reduzido o consumo de alimentos processados como estratégia quer para a perda de peso, quer para a sua manutenção (3). Evidência cumulativa sugere que não só a obesidade contribui para o aumento da inflamação, mas também um meio pró-inflamatório pode contribuir para o desenvolvimento de obesidade. Um padrão alimentar onde predominem alimentos capazes de promover maior libertação de marcadores pró-inflamatórios parece contribuir para um perfil inflamatório, representando um fator de risco para esta e outras doenças crónicas não transmissíveis (p.ex., 6).
O Índice Inflamatório da Dieta (IID) surge como uma ferramenta validada para o cálculo do potencial inflamatório da dieta, avaliando 45 parâmetros alimentares específicos (p.ex., hidratos de carbono, proteína, gordura, ácidos gordos saturados, monoinsaturados e polinsaturados, ácidos gordos ómega-3 e ómega-6, colesterol, gordura trans, fibra, álcool, ferro, zinco, tiamina, magnésio, niacina, riboflavina e ácido fólico) que se relacionam a biomarcadores inflamatórios, tais como IL-1β, IL-4, IL-6, IL-10, TNF-a e PCR (7). Uma dieta pró-inflamatória parece estar associada ao excesso de peso, obesidade, níveis de IMC, perímetro da cintura, níveis de triglicéridos e de pressão arterial mais elevados, ao aumento do risco de doença cardiovascular e de certos tipos de cancro, e ainda ao aumento de leptina (8, 9). Assim, torna-se importante explorar este indicador em indivíduos com sucesso na gestão do peso (5). Até à data, não existe evidência disponível a este respeito.
Estando o comportamento alimentar na base das escolhas alimentares, alguns estudos apontam para a existência de uma possível relação entre este e o consumo de alimentos pró-inflamatórios (p.ex., 10). A evidência sugere mesmo que a alimentação emocional, i.e., o consumo de alimentos estimulado por emoções negativas, surge associado ao consumo de alimentos de elevada densidade energética, levando ao aumento do IMC, e consequentemente, à obesidade (10). Adicionalmente, o comportamento alimentar pode ser alterado por estados físicos e psicológicos, tornando o nível de depressão dos indivíduos também uma variável potencialmente interessante no que diz respeito à gestão do peso (11). A evidência sugere ainda que uma dieta com características pró-inflamatórias surge associada a piores prognósticos de saúde mental e a níveis de depressão mais elevados, especialmente nas mulheres (12 - 14). Contudo, as relações entre o IID, níveis de depressão e o comportamento alimentar ainda não estão bem estabelecidas, pelo que se torna relevante a sua exploração.
OBJETIVOS
Este estudo teve como principais objetivos: 1) analisar o IID de indivíduos portugueses com sucesso na gestão do peso, explorando a sua associação com a magnitude de perda de peso e o IMC, e com indicadores de comportamento alimentar e depressão; 2) explorar a associação entre as variáveis magnitude de perda de peso, IMC, e os indicadores de comportamento alimentar e depressão.
METODOLOGIA
Para a realização deste estudo, foram utilizados dados do RNCP (n=400; 63,4% mulheres; idade: 39±11,1 anos; IMC: 26,6±4,2 kg/m2), um registo nacional voluntário de indivíduos adultos (≥ 18 anos) com sucesso na gestão do peso, i.e., que perderam, pelo menos, 5 kg de forma intencional nos 15 anos antecedentes e mantiveram essa perda de peso durante, pelo menos, 1 ano (ver (4) para uma descrição detalhada). O estudo foi aprovado pela Comissão de Ética da Faculdade de Motricidade Humana da Universidade de Lisboa e foi realizado de acordo com os padrões éticos descritos na declaração de Helsínquia de 1964 e das suas posteriores emendas (15).
No presente estudo foram considerados todos os participantes que completaram os seguintes questionários no momento inicial de avaliação: o Questionário semi-quantitativo de Frequência Alimentar (QFA) (16,17), o Dutch Eating Behaviour Questionnaire (DEBQ) (18) e o Beck Depression Index (BDI) (19) (n=220). Foram excluídos todos os participantes que foram submetidos a cirurgia bariátrica (n=15), devido ao potencial impacto da mesma no comportamento alimentar e na saúde psicológica dos indivíduos (19). A amostra ficou assim constituída por 205 participantes.
A ingestão alimentar foi avaliada através do QFA validado para a população portuguesa (16,17), o qual foi aplicado por investigadores treinados, permitindo quantificar a ingestão de macro- e micronutrientes no período de 12 meses antecedentes à entrevista. Através da informação nutricional proveniente do QFA, foi calculado o IID com base em 28 parâmetros disponíveis (7). Um IID negativo traduz uma dieta mais anti-inflamatória e um IID positivo uma dieta mais pró-inflamatória. O comportamento alimentar foi avaliado através de uma versão adaptada do DEBQ (18), o qual permite identificar se os indivíduos se alimentam em resposta a emoções (alimentação emocional; α =0,96) e em resposta a estímulos externos (alimentação externa; α =0,84). O nível de depressão foi avaliado através do BDI (19), o qual avalia sintomas e comportamentos associados à depressão (α = 0,90). A magnitude de perda de peso (kg) foi calculada através da diferença entre o peso atual e o peso mais elevado antes da perda de peso e o IMC (kg/m2) através da razão entre o peso e a altura ao quadrado (medidas autorreportadas pelos participantes no início do estudo).
Para a análise estatística dos dados utilizou-se o software IBM® SPSS® v24.0. Procedeu-se a uma análise descritiva, onde se caracterizou a amostra recorrendo ao cálculo de frequências absolutas/relativas para as variáveis qualitativas e média e desvio-padrão para as variáveis quantitativas. As variáveis foram testadas quanto à normalidade da sua distribuição utilizando o teste de Kolmogorov-Smirnov. Recorreu-se ao teste t-de-student de independência (ou alternativa não paramétrica para as variáveis com distribuição não normal) para comparar diferenças entre sexos e aos coeficientes de correlação de Pearson (ou Spearman para as variáveis com distribuição não normal) para testar a associação entre as diversas variáveis (IID, magnitude de perda de peso, IMC e os indicadores de comportamento alimentar e depressão), na amostra total e estratificada por sexo.
RESULTADOS
As características dos participantes encontram-se apresentadas na Tabela 1. A média de idade dos participantes foi de 39 anos e 59,5% (n=122) eram mulheres. Em média, os participantes perderam 21 kg, observando- se diferenças significativas entre sexos, com os homens a apresentarem uma perda de peso superior (p<0,001). Os participantes apresentavam, em média, um IMC de 26 kg/m2, sendo que a maioria tinha peso normal (18,5 <IMC ≤24,9 kg/m2) (n=80). O IID da amostra foi, em média, 0,15 ± 1,75, variando de -3,67 a 3,64. As mulheres revelaram um índice de depressão superior e maior alimentação emocional, comparativamente com os homens (p=0,019 e p=0,002, respetivamente).
A Tabela 2 apresenta os coeficientes de correlação entre o IID, a magnitude de perda de peso, o IMC e os indicadores de depressão e comportamento alimentar, na amostra total e por sexo. Observou-se uma correlação negativa fraca entre o IID e a magnitude de perda de peso, ou seja, um IID superior (i.e., uma dieta mais pró-inflamatória) associou-se a menores magnitudes de peso perdido (r=-0,151, p=0,043). O IID não se correlacionou de forma significativa com nenhuma outra variável na amostra total.
O IMC correlacionou-se de forma positiva com o índice de depressão (r=0,276, p<0,001) e com a alimentação emocional (r=0,284, p<0,001), ou seja, os indivíduos com níveis mais elevados de IMC parecem ter níveis de depressão mais elevados e a uma maior alimentação emocional. Para além disso, o nível de depressão correlacionou-se de forma positiva não apenas com a alimentação emocional (r=0,403, p<0,001), mas também com a alimentação externa (r=0,322, p<0,001), e a alimentação externa associou-se de forma positiva com a alimentação emocional (r=0,503, p<0,001).
Estratificando a amostra por sexo, verificámos que a correlação entre o IID e a magnitude de perda de peso se mantém apenas nas mulheres (r=-0,225, p=0,021). Também a relação entre o IMC e o índice de depressão se mantém, mas em ambos os sexos (r=0,301, p=0,002 nas mulheres; r=0,366, p=0,002 nos homens); e entre o IMC e a alimentação emocional também em ambos os sexos (r=0,319, p=0,001 nas mulheres; r=0,345, p=0,004 nos homens), assim como o nível de depressão com a alimentação externa (r=0,326, p<0,001 nas mulheres; r=0,328, p=0,003 nos homens) e com a alimentação emocional (r=0,345, p<0,001 nas mulheres; r=0,427, p<0,001 nos homens).
Tabela 1: Caracterização da amostra quanto às variáveis em estudo
Nota: os dados estão apresentados como média ± desvio-padrão; a p <0,05; b p <0,01; c p<0,001
Teste t-de-student de independência entre grupos
IID: Índice Inflamatório da Dieta
IMC: Índice de Massa Corporal
Tabela 2: Correlações bivariadas na amostra total e por sexo
T: Total
H: Homens
IID: Índice Inflamatório da Dieta
IMC: Índice Massa Corporal
M: Mulheres
Testes de correlação de Spearman
*p<0,05
**p<0,001
DISCUSSÃO DOS RESULTADOS
O presente estudo é pioneiro a explorar o IID numa amostra de indivíduos portugueses com sucesso na perda e manutenção do peso perdido a longo prazo e a perceber de que forma é que este índice se associa/ varia com fatores-chave, nomeadamente a magnitude de perda de peso, o IMC e indicadores de comportamento alimentar e depressão. Os resultados sugerem uma relação negativa entre o IID e a magnitude de perda de peso no sexo feminino. Mais especificamente, as mulheres com sucesso na gestão do peso que perderam menores magnitudes de peso parecem fazer uma dieta com características mais pró- inflamatórias. Para além disto, foi possível verificar, em ambos os sexos, um padrão associativo positivo entre o IMC e o nível de depressão e a alimentação emocional, sendo este padrão mais marcado nas mulheres. Estes resultados parecem ser corroborados em parte por resultados de estudos anteriores. Jovanovic, GK, et al., avaliaram a influência de uma dieta anti-inflamatória em diversos parâmetros, numa amostra de indivíduos com obesidade, demonstrando uma redução significativa no peso bem como na gordura visceral dos participantes (maioritariamente mulheres). No entanto, a ingestão energética também foi alterada, o que pode ter influenciado os resultados (20). Uma revisão recente, que explorou a relação entre o IID e o peso, o perímetro da cintura e a obesidade, concluiu que parece haver uma associação positiva entre as variáveis, no entanto a maioria dos estudos não tiveram em conta o ajuste energético (21). Outra compilação de estudos com meta-análise com o mesmo propósito, que incluiu indivíduos aparentemente saudáveis, concluiu que um IID mais pró-inflamatório estava associado ao aumento de 1,81 cm do perímetro da cintura (8). Estes resultados em conjunto parecem indicar alguma influência, ainda que algo controversa, do IID nos critérios que determinam a obesidade ou o excesso de peso em populações com diferentes características.
Vários estudos reportam a influência do IID no nível de depressão e vice- versa (22 - 24). Shakya et al., concluiram que uma dieta pró-inflamatória se associa a um aumento de 45% do risco de desenvolver depressão, relação que se revelou significativa apenas nas mulheres (23). Para além disto, Li et al., constataram que um padrão alimentar composto por alimentos com maior densidade nutricional (p.ex.: hortofrutícolas, grãos integrais, lacticínios com baixo teor de gordura) parece traduzir-se na diminuição do risco de desenvolver depressão; já um padrão alimentar com elevado consumo de carne vermelha ou processada, cereais refinados, alimentos açucarados e com elevado teor de gordura parece estar associado ao risco de desenvolver depressão (24). Esta tendência associativa não foi encontrada no presente estudo, o que pode potencialmente ser explicado pelas características da amostra-alvo- uma amostra com sucesso na perda e manutenção do peso perdido a longo prazo e com um índice de depressão médio relativamente baixo. De facto, os resultados do presente estudo suportam uma relação positiva entre o nível de depressão e o IMC, especialmente nas mulheres. Este tipo de associação foi já bastante explorado em estudos anteriores (25 - 27). A título de exemplo, um estudo que avaliou indivíduos diagnosticados com depressão e com excesso ponderal durante 12 meses, concluiu que a diminuição do IMC se associou à diminuição do nível de depressão nas mulheres (25). Também o nível de obesidade pode ter influência no nível de depressão (26). Luppino et al., encontraram mesmo uma relação bidirecional entre as variáveis, revelando que indivíduos com obesidade parecem ter 55% mais risco de desenvolver depressão e que indivíduos com depressão parecem ter 58% de risco acrescido de terem obesidade, relação encontrada tanto nos homens como nas mulheres (27). Apesar da sintomatologia associada à depressão ser bastante variada, uma das possíveis manifestações é a alteração do apetite, a qual poderá ter influência no peso e consequentemente no IMC. A evidência científica refere que sentimentos negativos como a tristeza e a ansiedade podem interferir na gestão da alimentação contribuindo, muitas vezes, para o consumo de certos alimentos que despertam uma sensação de conforto e prazer, regra geral, alimentos de elevada densidade energética (28, 29). Na meta-análise de Jung, et al., concluiu-se que um IMC superior a 30 kg/m2 estava associado a maiores níveis de depressão, sendo esta associação mais forte quando o IMC é superior a 40 kg/m2 (30).
À semelhança da literatura existente (p.ex., 31), na presente amostra, os indivíduos com maior índice de depressão parecem ter maior alimentação emocional e externa, o que pode dever-se à contribuição de sentimentos depressivos para alterações no consumo alimentar. Lazarevich et al. (32), ainda que recorrendo a uma população jovem (±20,6 anos), obtiveram os mesmos resultados, identificando ainda o consumo emocional como um mediador entre a depressão e o IMC, relação também encontrada no estudo de Konttinen et al. (33). Adicionalmente, Paans et al, estudaram a associação entre a depressão e os tipos de alimentação, concluindo que indivíduos com maiores níveis de depressão apresentam maior tendência para um consumo alimentar emocional e descontrolado (34).
De forma interessante, parece existir alguma evidência que sugere que o comportamento alimentar pode mesmo ter influência direta no IMC. Um estudo que incluiu 1562 indivíduos saudáveis (x̄=44 anos) e que teve como objetivo explorar a relação entre o comportamento alimentar (através do DEBQ) e o IMC, concluiu que a tendência para uma alimentação mais emocional estava associada ao aumento do IMC, não encontrando qualquer relação com a alimentação externa (35). No presente estudo foram encontrados exatamente os mesmos resultados, salientando o papel que o comportamento alimentar pode desempenhar na gestão do peso.
O presente estudo apresenta algumas limitações. O cálculo do IID fez-se através do QFA, que abrange apenas 28 indicadores dos 45 que o compõem. Não obstante, esta metodologia já foi utilizada noutros estudos, tendo sido descrito que é possível avaliar o IID com menos itens (36), e os parâmetros alimentares que não foram avaliados, por não ser possível extrair a informação do QFA, não têm grande expressividade na alimentação da população portuguesa (p.ex., açafrão, curcumina) (37), pelo que a probabilidade de influenciarem de forma significativa o score é reduzida. Para além disto, o viés de memória associado ao autorrelato da ingestão alimentar pode levar a sub- ou sobre-estimação dos indicadores. Apesar das variáveis psicométricas exploradas no presente estudo terem sido avaliadas através dos questionários originais validados e terem sido adotados todos os procedimentos de tradução e retroversão, estes questionários não estavam validados para a população portuguesa. Contudo, estes questionários revelaram excelente consistência interna na amostra estudada, reforçando a robustez das medidas e não comprometendo a validade das mesmas. Adicionalmente, o carácter transversal do presente estudo não permite estabelecer relações de causalidade entre as variáveis estudadas. É necessário ter ainda em consideração que, dada a dimensão amostral, o elevado número de correlações exploradas e a ausência de testes de correção múltipla, estes resultados devem ser interpretados com cautela devido ao elevado risco de erros tipo I. Seria interessante, em investigações futuras que envolvam intervenção com esta e outras populações similares, avaliar o IID em diferentes momentos, de modo a perceber o seu impacto no processo de perda e manutenção do peso perdido a longo prazo. Apesar destas limitações, este estudo destaca-se por envolver a exploração de um índice relativamente recente numa população muito particular, incrementando a evidência científica nesta área e informando, em certa medida, estudos futuros e a prática profissional do nutricionista no que respeita ao aconselhamento alimentar e nutricional.
CONCLUSÕES
À extensão do nosso conhecimento, este é o primeiro estudo a explorar o IID de adultos com sucesso na perda e manutenção do peso perdido a longo prazo. Os resultados suportam uma associação positiva entre uma alimentação anti-inflamatória e a magnitude de perda de peso no sexo feminino. No entanto, não foram encontradas associações significativas entre o IID e as restantes variáveis em estudo. Verificaram-se ainda associações positivas entre o IMC e o nível de depressão e entre o IMC e o comportamento alimentar. Esta investigação contribui, assim, para uma melhor compreensão dos fatores envolvidos na gestão do peso com sucesso em indivíduos portugueses, potencialmente contribuindo para o delineamento de estratégias de prevenção e tratamento da pré-obesidade/obesidade apropriadas ao perfil desta população. Estudos futuros devem explorar estas e outras associações de forma longitudinal e em amostras mais alargadas, de forma a perceber concretamente que benefícios podem estar relacionados com uma dieta mais anti-inflamatória e se esta pode minimizar complicações como a obesidade ou a depressão.
CONTRIBUIÇÃO DE CADA AUTOR PARA O ARTIGO
CP: Recolha e análise de dados, interpretação dos resultados e redação do manuscrito; SP: Análise de dados, interpretação dos resultados e revisão crítica do manuscrito; IS: Concepção e desenho do estudo, análise de dados, interpretação dos resultados e revisão crítica do manuscrito. Todos os autores leram e aprovaram a versão final do manuscrito.
