ARTIGO DE REVISÃO

Monitorização Do Volume de Resíduo Gástrico no Doente Crítico

Monitoring Gastric Residual Volume in the Critically Ill Patient

Judite Viana^1*; João Balinha²; Cláudia Afonso¹

¹Faculdade de Ciências da Nutrição e Alimentação da Universidade do Porto,

Rua Dr. Roberto Frias, 4200-465 Porto, Portugal

²Serviço de Nutrição e Alimentação da Unidade Local de Saúde do Alto Minho, Estrada de Santa Luzia, 4901-858 Viana do Castelo, Portugal

Endereço para correspondência

 

RESUMO

O doente crítico, mediante todas as particularidades que lhe são características, constitui um verdadeiro desafio em termos de suporte nutricional. Embora as recomendações internacionais preconizem que o suporte nutricional deva ser instituído o mais precocemente possível, preferencialmente sob a forma de nutrição entérica, este é interrompido desnecessariamente grande parte das vezes, prejudicando o seu estado nutricional e a respetiva evolução clínica. A monitorização do volume de resíduo gástrico, que carece de fundamentação, é uma das metodologias que conduz frequentemente os clínicos e enfermeiros a interromperem a nutrição entérica quando os conteúdos gástricos aspirados atingem determinados volumes máximos ou ainda nos casos em que se considera que o doente não tolera a alimentação. A presente revisão tem como objetivo balancear prós e contras da prática da monitorização do volume de resíduo gástrico, de forma a aferir a sua aplicabilidade na unidade de cuidados intensivos.

Palavras-chave

Doente crítico, Interrupção da nutrição entérica, Suporte nutricional, Volume de resíduo gástrico

 

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ABSTRACT

Critically ill patients, by all the particularities that feature them, is a real challenge in terms of nutritional support. Although international recommendations stipulate that nutritional support should be instituted as early as possible, preferably in the form of enteral nutrition when the patient’s gastrointestinal tract is functional, this is interrupted unnecessarily most of the time, damaging their nutritional status and the respective clinical outcomes. Monitoring of gastric residual volume, which lacks reasoning is one of the methodologies that often leads clinicians to discontinue enteral nutrition when aspirated gastric contents reach certain maximum volumes or where the requirement is that the patient does not tolerate the feeding. This monograph aims to balance the pros and cons of the practice of monitoring of gastric residual volume in order to assess its applicability in the intensive care unit.

Keywords

Critically ill patient, Enteral nutritional interruption, Nutritional support feeding tolerance, Gastric residual volume

 

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INTRODUÇÃO

Segundo a European Society for Clinical Nutrition and Metabolism (ESPEN), a malnutrição pode ser definida como um estado nutricional (EN) em que uma deficiência ou excesso de energia, proteína e outros nutrientes provocam efeitos adversos mensuráveis nos tecidos, na forma corporal, nas funções orgânicas e na evolução clínica (1). Associada à malnutrição, cuja prevalência em doentes hospitalizados foi estimada em 30%-60%, está um aumento da frequência e do tempo de internamento, dos custos extra para os hospitais, do aparecimento de complicações e das taxas de morbilidade e mortalidade (2-5). Dada a resposta inflamatória intensa e o típico estado de stress catabólico que desenvolve ao apresentar uma doença aguda grave com falência de um ou mais órgãos, o doente crítico (DC), no qual a malnutrição é sempre difícil de definir, tem necessidades metabólicas aumentadas, nunca suprimidas totalmente na maioria dos casos (6-8).

O Suporte Nutricional (SN), instituído atempadamente e de forma adequada, permite satisfazer as necessidades dos doentes, melhorar o EN, a capacidade física e a sua qualidade de vida (4, 9, 10). Sempre que a alimentação por via oral seja insegura, insuficiente ou mesmo impossível, a Nutrição Entérica (NE) é considerada o SN de primeira linha (2, 8). O papel desempenhado pelas equipas multidisciplinares (nas quais o Nutricionista é elemento integrante) que lidam com o DC revela-se fulcral na sua reabilitação. Para além da avaliação inicial do seu EN, compete-lhes o desenvolvimento de estratégias individualizadas de SN, a monitorização da resposta do doente à TN instituída até à sua alta hospitalar e a avaliação da respetiva efetividade.

O volume de resíduo gástrico (VRG) é um dos parâmetros frequentemente incorporados em algoritmos de SN nas unidades de cuidados intensivos (UCI) para controlar a adequação da NE e o risco de desenvolvimento de complicações (2, 11-15). Ainda que a sua prática não esteja convenientemente protocolada na literatura, recomenda-se que se suspenda a NE quando os volumes obtidos excedem certos limites, o que se traduz numa menor quantidade de NE administrada e em potenciais efeitos deletérios (11, 16, 17).

Considerações gerais da Nutrição Entérica

Quando comparada com a Nutrição Parentérica (NP) - nutrição fornecida por cateter intravenoso -, a NE destaca-se por ser mais prática, segura, económica, fisiológica e ainda por estar associada a uma redução do tempo de internamento, da morbilidade infeciosa e de complicações em geral. Mais ainda, permite a manutenção da integridade estrutural e funcional do maior órgão imunológico do corpo humano - o intestino (2, 6, 18). Relativamente à variável mortalidade parecem não existir diferenças significativas entre os dois tipos de SN (19). É de salientar que, na presença das seguintes situações, a NE está claramente contraindicada: vómitos incoercíveis, diarreia grave, hemorragia gastrointestinal severa, obstrução mecânica ou disfunção do trato gastrointestinal (TGI), refluxo gastroesofágico (RGE) intenso, fístulas enterocutâneas de alto débito e enterocolite grave (2, 6, 11, 18, 19).

No DC, a administração precoce da NE é ainda mais valorizada. De acordo com a ESPEN, se o doente apresentar um TGI funcionante deve iniciar NE até 24 h após a admissão e estabilização hemodinâmica na UCI, quando não se espere que este retome a alimentação oral completa dentro de três dias. Em contrapartida, caso o TGI não se encontrar funcionante e/ou a NE estiver contraindicada, a NP deverá ser iniciada dentro de 24-48 h (20). A American Society for Parenteral and Enteral Nutrition (ASPEN) distingue-se destas últimas recomendações ao considerar que o doente com baixo risco nutricional (RN) não necessita de um SN especializado na primeira semana de internamento. No entanto, se o doente apresentar um elevado RN, todos os esforços devem ser canalizados de forma a providenciar > 80% das necessidades energético-proteicas recomendadas em 48-72 h (6).

A escolha da via de NE depende de vários fatores, tais como a duração prevista do SN, a condição do doente e quaisquer limitações de acesso. Na maioria dos casos, o acesso gástrico parece apropriado permitindo aproximar da normalidade os processos digestivo e absortivo e aumentar a versatilidade da dieta alimentar (6). Porém, embora não existam diferenças significativas entre as vias de acesso gástrica e intestinal relativamente às variáveis tempo de internamento/mortalidade/eficácia (22, 26-36), em DCs com obstrução da saída gástrica, gastroparesia, pancreatite, RGE e aspiração do conteúdo gástrico, deve optar-se pela segunda via, seja através da colocação da sonda pós-piloro ou abaixo do ligamento de Treitz (2, 21).

Monitorização do doente crítico com Nutrição Entérica

É consensual entre os peritos que o DC com NE deve ser alvo de uma completa, minuciosa e contínua monitorização. Desta forma, é possível garantir o fornecimento adequado de energia e nutrientes, identificar fatores de risco para a malnutrição e défices nutricionais específicos, permitindo ainda a prevenção, identificação e gestão de potenciais complicações (2).

Infelizmente, a interrupção da TN instituída é uma prática frequente na UCI. Em média, o DC passa mais de 5 horas por dia com a SN interrompido e menos de metade dos doentes nunca chega a ingerir a energia total estipulada durante o seu internamento (6, 22-24). Os motivos mais citados que a explicam passam pela intubação/extubação, traqueostomia, colocação de sonda de gastrostomia endoscópica percutânea, realização de exames, cirurgias, migração da sonda ou presença de sinais de intolerância nutricional, termo muitas vezes utilizado como sinónimo de disfunção gastrointestinal e que carece de uma clara definição (24-27). Neste contexto, Blaser e colaboradores conseguiram identificar 3 grandes categorias comumente utilizadas para descrever uma IA: (1) presença de sintomas gastrointestinais (distensão abdominal, desconforto, náuseas e vómitos), (2) inadequado fornecimento de NE ou (3) “elevado” VRG (28).

Monitorização do volume de resíduo gástrico: princípios e consequências

A aspiração do VRG, de etiologia indeterminada, é das práticas mais comuns e controversas na UCI para aferir a tolerância nutricional do doente internado e está ainda mal definida, sendo muitas vezes baseada em suposições erradas (29). Assume-se, pois, que 1) o VRG ajuda a distinguir o normal do anormal esvaziamento gástrico (EG); 2) elevados VRGs apenas ocorrem em situações de esvaziamento gástrico retardado (EGR); 3) a acumulação da alimentação no interior do estômago eleva o risco de aspiração; 4) a aspiração do conteúdo gástrico pelo doente resulta, invariavelmente, em pneumonia; e 5) o doente não consegue tolerar a alimentação (30, 31). Como resultado desta linha de pensamento, na presença de um VRG aumentado assiste-se, frequentemente, à inadequada interrupção do SN. Tal traduz-se numa ingestão energética deficitária e, consequentemente, no aumento da taxa de mortalidade (32-34). Metheny et al revelaram que mais de 97% dos enfermeiros monitorizavam a IA avaliando unicamente o VRG, sendo a TN interrompida na maioria das vezes na presença de volumes entre os 200-250 mL (35). Todavia, é imprescindível ter-se consciência de que 80% das monitorizações com um VRG elevado representam episódios isolados, que podem ser explicadas pela influência de múltiplos fatores (36).

ANÁLISE CRÍTICA

Fatores que podem explicar a elevação do volume de resíduo gástrico

Pelo estômago passam diariamente grandes quantidades de secreções endógenas (salivares, gástricas, intestinais, pancreáticas e biliares) e exógenas (NE, água da irrigação da sonda e medicamentos), cuja produção pode elevar-se até 5 L/d (37). A secreção gástrica pode estar aumentada na presença de trauma, queimadura ou ainda quando a alimentação é administrada por via oral ou infundida diretamente no estômago ou, contrariamente, reduzida em caso de gastrite crónica ou terapia com inibidores da bomba de protões.

Em geral, os clínicos acreditam que o VRG aspirado reflete diretamente a quantidade de conteúdos retidos no estômago (38). Conhecer a localização da extremidade distal da sonda no estômago poderia até ajudar os clínicos a posicionar os doentes para que a ponta ficasse em contacto com a “totalidade” de resíduo presente, obtendo-se um VRG mais fiável. Ora, o conteúdo gástrico tende a acumular-se na região do fundo posterior ou no antro quando o doente é posicionado em decúbito dorsal ou em decúbito lateral direito, respetivamente. No entanto, ainda que se confirmasse a correta localização da sonda e se reajustasse a posição do doente como indicado anteriormente, existem 2 fatores indicativos de que estandardizar a posição do doente para a prática seria irrelevante: 1) as sondas migram frequentemente para trás e para a frente no estômago durante um período de 8h (39); e 2) quando os doentes são colocados em decúbito dorsal, o estômago “ajusta-se” à coluna vertebral, fazendo com que o VRG se divida em 2 compartimentos separados (31).

A cor, consistência e pH do conteúdo gástrico são características que podem ser relevantes para o significado clínico da prática, como sinal de um eventual deslocamento da sonda (28, 40). Geralmente, o VRG aspirado de uma sonda que tenha perfurado no espaço pleural tem uma aparência pálida serosa amarelada e um pH≥7; conteúdos do intestino delgado apresentam uma coloração biliar; o resíduo gástrico, em jejum, é claro, incolor ou verde, com pH≤5 (28). A deteção de sangue alerta para uma possível hemorragia gastrointestinal. Ainda assim, alguns investigadores defendem que a qualidade e composição destes conteúdos não são suficientemente precisas para determinar uma incorreta localização da sonda e adiantam que muitas vezes são indiferenciáveis, ou seja, não correspondem exclusivamente à fórmula de NE não digerida, podendo conter medicamentos e água de irrigação (2).

Mais ainda, há que ter em consideração alguns aspetos específicos da técnica que podem alterar a capacidade e a precisão na medição do VRG. Tratam-se, não só do tamanho da seringa, mas também do calibre e do tipo de material da sonda. As sondas de maior calibre (≥ 14F) são constituídas por polivinil, um material mais rígido, sendo menos suscetíveis à obstrução e, em contrapartida, mais “eficazes” na aspiração do VRG ao gerarem volumes maiores, sobretudo se possuírem múltiplas portas em contacto com o conteúdo gástrico (28, 41, 42). Já as sondas de menor calibre, apesar de serem mais confortáveis para o doente, ao serem constituídas por silicone, poliuretano ou pela mistura dos dois, são mais suscetíveis de entrar em colapso na aspiração (2).

Por outro lado, enquanto uns descartam o conteúdo gástrico após aspiração, seja para evitar a contaminação da sonda, a oclusão, o risco de infeção ou a retenção de volume secundária ao EGR, outros voltam a introduzi-lo, parcial ou totalmente, com vista à manutenção das secreções gástricas e do balanço eletrolítico (6, 43, 44). De facto, a incidência e severidade do EGR parecem significativamente menores nos doentes sujeitos à reintrodução do VRG do que nos restantes em que é descartado, não existindo diferenças significativas relativamente à ocorrência de manifestações de IN entre os grupos (43, 44). Todavia, segundo as guidelines canadianas não existem dados suficientes para fazer uma recomendação específica deste tópico, pelo que consideram aceitável reintroduzir ou descartar VRGs até 250 mL (45).

As repetidas aspirações diárias aumentam o risco do tubo colapsar, requerem tempo e repercutem-se num aumento dos custos hospitalares (6, 29). Parrish e McClave mostraram que um enfermeiro necessitava, em média, de 5,25 min para completar a avaliação do VRG, ou seja, um total de 31,5 min/d caso a repetisse de 4/4 h. Estimando os recursos financeiros que seriam necessários investir anualmente para que um enfermeiro com salário médio nos Estados Unidos aplicasse esta prática em 100 utentes (a cada 4 horas durante um tempo de internamento médio na UCI de 3 dias), estes rondariam os 453,600 dólares (45). É de notar que, para além do VRG, existem outros fatores capazes de obstruir a sonda: ineficiente irrigação, inadequada administração de medicamentos, uso de sondas de pequeno calibre e de fórmulas hipercalóricas e ricas em fibra. Para a sua prevenção, recomenda-se que as sondas devam ser lavadas com 30 mL de água morna e esterilizada de 4-4 h durante a alimentação contínua, antes e após a alimentação intermitente e após aspiração do conteúdo gástrico (2).

Em paralelo, não há consenso entre as diretrizes sobre o critério para considerar um VRG elevado (o denominado “cut-off value”), podendo variar desde 50 mL a 500 mL. Enquanto a ASPEN determinou que, na ausência de outros sinais de intolerância, a interrupção da NE deve ser evitada para VRGs <500 mL (6); as novas recomendações canadianas revelam que um VRG entre 250 mL e 500 mL deve ser considerado como estratégia para otimizar o fornecimento de NE no DC (45); e a ESPEN não fornece nenhuma informação específica sobre a medição do VGR (20). Um estudo envolvendo 2298 enfermeiros da UCI revelou que um valor elevado de VRG e que exigia a interrupção da NE foi aceite como 200 mL em 36,5% dos enfermeiros, 250 mL por 25% e 500 mL por somente 12,6% (46). No mesmo contexto, são vários os algoritmos aplicados para guiar a monitorização do VRG e que abrangem cut-off values dissemelhantes, notando-se uma maior percentagem de NE administrada quando o limite adotado é mais elevado (47-49).

A frequência de aspiração do VRG é outro aspeto que ainda não está definido na literatura, não existindo diferenças relevantes nas variáveis clínicas e nutricionais quando os intervalos adotados são de 4 h/4 h ou de 8 h/8 h (45, 50).

Terminologia e epidemiologia da disfunção gastrointestinal

Os vómitos são definidos como a passagem de conteúdo gástrico para a orofaringe, cuja causa mais comum no DC parece ser o EGR (51). Montejo e a sua equipa refutaram a crença de que elevados VRGs são responsáveis pelo aumento da frequência destes episódios, cujos dados são apoiados por estudos com resultados semelhantes (11, 12). Outros investigadores indicam que não existem diferenças estatisticamente significativas em relação à taxa de vómitos entre os grupos com e sem medição do VGR (33). Iniciar terapia procinética, confirmar a temperatura da água de irrigação da sonda, diminuir a taxa de infusão da NE ou colocar a sonda pós-piloro constituem alguns cuidados que, quando adotados, parecem prevenir o vómito no DC (2).

O RGE consiste na passagem simples de conteúdo gástrico para o esófago. A sua incidência pode chegar a 48% e conduzir ao aparecimento de úlceras, inflamações do esófago e pneumonia de aspiração (12, 52). No entanto, mesmo os doentes com baixos VRGs podem desenvolver RGE devido a fatores relacionados quer com o seu quadro patológico (trauma, sepsis, queimaduras, cirurgias), quer com a TN (hipoglicemia, desequilíbrios eletrolíticos, fórmulas de elevada osmolaridade) (47). Ozen e a sua equipa sugeriram que a ausência da avaliação do VRG não está associada a uma menor adequação nutricional, a uma maior incidência de intolerância nutricional e ainda ao aumento do risco de RGE em DCs com NE e mecanicamente ventilados (29). Este fenómeno pode dar origem a uma das complicações mais temidas na UCI: a aspiração pulmonar (6, 40, 32).

A aspiração pulmonar (entrada de conteúdo gástrico no trato respiratório), tanto pode ser silenciosa (na ausência de sintomas agudos) como sintomática (acompanhada por sintomas agudos de tosse, dispneia ou dificuldade respiratória e asfixia pulmonar). Dependendo do volume e do tipo de material aspirado subdivide-se em micro ou macroaspiração, que pode conduzir a uma variedade de condições: pneumonite (não infeciosa), pneumonia ou síndrome de insuficiência respiratória aguda, na sua forma mais severa (53). De facto, a avaliação do VRG foi originalmente concebida para ajudar a prevenir uma pneumonia por aspiração, já que a frequência destes episódios é significativamente maior à medida que o VRG aumenta (36, 47, 54). Ainda assim, baixos VRGs não parecem diminuir a incidência de aspiração e, ironicamente, a sua obtenção pode até elevar o risco de ocorrência de pneumonia ao reduzir o fornecimento da NE (33, 36, 47). Todavia, muitos autores apontam para a inexistência de uma correlação entre o VRG e a incidência de distensão abdominal, regurgitação, aspiração e pneumonia (11, 47, 50, 55, 56). Idealmente, os clínicos devem identificar doentes com risco aumentado de aspiração através da presença de variáveis como idade superior a 70 anos, ventilação mecânica ou higiene oral deficitária (56). Mais ainda, devem ser implementadas medidas pró-ativas no sentido de reduzir tais complicações: considerar a recolocação da sonda de NE com acesso pós-pilórico; substituir o bólus por infusão contínua; ponderar a administração de prócinéticos (metoclopramida ou eritromicina); elevar a cabeceira da cama a 30º-45º; e considerar a utilização de clorexidina 2 vezes por dia, com vista à otimização da saúde oral dos doentes (6).

Técnicas alternativas para a avaliação do esvaziamento gástrico

Fisiologicamente, o estômago não se esvazia continuamente. Um certo VRG é necessário para estimular o peristaltismo e facilitar o EG, o qual varia de pessoa para pessoa. Fatores como sepsis, trauma, hiperglicemia, rápida infusão da fórmula podem contribuir para o EGR, pelo que a premissa de que o VRG permite distinguir o normal do EGR seja falaciosa (2, 30, 36, 57).

Embora outros métodos alternativos para identificar alterações no EG estejam a ser investigados, ainda carecem de validação e nenhum parece “sobrepor-se” ao VRG (50, 58, 59). Incluem-se a cintilografia, refratometria, testes respiratórios, ultrassonografia, monitorização da impedância gástrica e o teste da absorção do paracetamol, revistos recentemente por Moreira e McQuigga na tentativa de identificação de um método alternativo sensível, inofensivo, viável e económico para avaliar o EG (59). Entre as ferramentas discutidas chegaram à conclusão que a refratometria seria a mais apropriada para o efeito, pelo que incentivam a sua padronização/validação, com vista à posterior aplicação na rotina de monitorização da NE. Esta técnica permite determinar, mediante o volume total de resíduo, a porção respeitante somente à fórmula de NE, que depois pode ser comparada com o volume inicial fornecido. Ao se basearem em dados obtidos a partir da refratometria em substituição da aspiração tradicional do VRG, os clínicos estão claramente mais capacitados para interpretar que o DC está com um normal ou até rápido EG, para concluir que tolera a NE e para determinar a normal progressão do SN.

Eliminação da aspiração do resíduo gástrico da prática clínica

Uma questão importante, raramente levantada na literatura, prende-se com o seguinte: devem os enfermeiros abandonar a monitorização do VRG após a estabilização dos seus valores? De facto, o VRG tende a ser elevado no início da administração da NE e menor a partir do momento em que a tolerância aumenta, a contractilidade intestinal é restaurada e o doente evolui clinicamente. Na realidade, a ciência avança que é uma metodologia desnecessária, não só pela escassez de evidência que suporta e justifica os seus pressupostos, mas também porque não acarreta benefício algum nos parâmetros do doente, existindo estudos que até demonstram que a eliminação desta prática melhora o fornecimento da NE sem pôr em risco a segurança do doente (33, 34, 54, 59, 60). Na presença de um VRG aumentado será apropriado iniciar uma série de passos para reduzir o risco de interrupção da NE. Nesse sentido, a implementação de protocolos de NE é, indubitavelmente, uma das estratégias mais citadas na literatura, permitindo a uniformização das práticas entre clínicos e a redução do tempo necessário para se alcançarem os objetivos nutricionais estipulados para cada um dos doentes (6, 23, 61). Devem, pois, contemplar o início precoce da NE, definir a progressão até ao débito-alvo, incentivar a prescrição de procinéticos, fornecer instruções específicas para a medição e interpretação do VRG, bem como condições ou complicações sob as quais a NE pode ser ajustada ou interrompida (6, 24, 61).

CONCLUSÕES

Atualmente urge a necessidade de se desafiarem os profissionais de saúde para uma reflexão crítica, baseada na melhor evidência científica, acerca da monitorização do VRG, há muito enraizada nas suas rotinas de atuação, com vista à otimização dos cuidados hospitalares. Eliminar as repetidas aspirações do VRG da rotina de procedimentos na UCI poderá traduzir-se em efeitos benéficos como a melhoria do fornecimento da NE, a prevenção de défices energéticos e proteicos, o aumento do tempo útil investido nos cuidados de saúde e, consequentemente, a diminuição da taxa de morbilidade e mortalidade do DC. É compreensível que UCIs altamente organizadas, com equipas de profissionais experientes, que se regem de acordo com protocolos meticulosamente estruturados e instituídos conforme as guidelines mais recentes, não sintam necessidade de incorporar o VRG nos seus procedimentos de atuação. Todavia, esta pode ser uma ferramenta facilmente aplicável e interessante, na medida em que permite confirmar a correta localização da sonda e identificar precocemente DCs com EGR, incitando rapidamente os clínicos a adotar estratégias alternativas que minimizam as consequências clínicas da disfunção gastrointestinal. Assim, UCIs relutantes em abandonar a metodologia em questão devem reavaliar a forma como interpretam o VRG, implementar protocolos de NE, com “cut-off values” mais elevados, e iniciar de forma proactiva todos os esforços para evitar a interrupção desnecessária da NE e minorar o risco de complicações no DC.

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Endereço para correspondência

Judite Viana

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