Compreender um problema real

Oenvelhecimento da população mundial, principalmente nos países ocidentais, é uma realidade já bem estabelecida. O desenvolvimento científico e tecnológico na saúde, a par com a melhoria das condições socioeconómicas das famílias em geral e um conjunto de outras circunstâncias bem estudadas na literatura, permitiram o aumento da esperança média de vida, com o consequente aumento da população idosa. Na medicina, esta situação desencadeou uma intensa investigação e desenvolvimento do conhecimento para adequação das atitudes clínicas e prestação de melhores cuidados de saúde que a especificidade desta faixa etária exige.

O idoso é, no seu todo, um ser complexo, cheio de particularidades clínicas, pessoais e sociais. Por esta razão, surgem inevitavelmente questões éticas associadas à prestação de cuidados de saúde: benefício versus prejuízo de determinadas terapêuticas, suspensão de tratamentos, obstinação terapêutica, respeito pela autonomia e privacidade, entre outras. Pelas peculiaridades e universalidade desta população, a ética associada à medicina geriátrica deve ser cada vez mais explorada e requer que os profissionais adquiram competências de deliberação ética, de modo a permitir melhoria nos cuidados de saúde prestados, com consequente melhoria da qualidade de vida dos idosos.¹

São a ética e a deontologia médicas que orientam a boa prática clínica; daí a necessidade de refletir sobre as questões que se colocam aos médicos no seu dia-a-dia. Estas discussões éticas não são meramente teóricas, exclusivas a filósofos ou eticistas. A reflexão ética faz parte e é necessária na prática clínica diária dos médicos. Não é possível assumir uma prática médica, segundo as leges artis, sem questionar cada ação e sem analisar cada dia de trabalho. Assim, a ética e a sua discussão devem ser participadas por cada um, de modo a melhorar o ato médico e, principalmente, a auxiliar o médico a estar mais confortável na resolução de conflitos de valores e princípios.

Um dos temas éticos mais desenvolvido nas últimas décadas prende-se com o respeito pela autonomia do doente.¹ A medicina deixou de ser exercida de forma paternalista, em que o médico decidia e tratava o doente segundo o que seria melhor para este, sem que o doente pudesse perguntar ou decidir sobre a própria saúde. Evolui-se desta relação vertical para uma relação horizontal, em que doente e médico estão no mesmo nível e as decisões são partilhadas. Nem sempre é fácil para o médico manter a relação terapêutica desta forma, pois os constrangimentos da prática diária, as particularidades de cada doente e alguns hábitos antigos podem dificultar o estabelecimento de uma relação não paternalista. Nos idosos, esta questão assume especial relevância pelas suas características particulares e complexidade assistencial. Consequentemente, os médicos assumem mais facilmente posturas paternalistas,^2-5 o idoso deixa de compreender a sua saúde e a sua doença e deixa de tomar decisões para si próprio. Este é um problema significativo na prática médica diária. Se, por um lado, se motiva e promove o envelhecimento ativo, com desenvolvimento e manutenção da capacidade de participação ativa dos idosos na sociedade, por outro, verifica-se a facilidade com que o idoso fica entregue nas mãos do clínico ou da família, deixando de ter qualquer tipo de participação na sua saúde (Figura 1).^4-6 Pelos motivos apresentados, é fundamental refletir e discutir as razões que motivam o deficiente respeito pela autonomia de doentes idosos e quais as possíveis soluções para este problema.

Figura 1 Autonomia dos idosos na saúde: um problema real! 

A medicina geral e familiar (MGF) tem um papel fundamental na discussão ética deste problema específico, pois encontra-se numa posição privilegiada de proximidade e acompanhamento da maioria dos idosos e das suas famílias. O médico de MGF deve compreender a fase de vida do idoso, na qual é essencial apoiar, proteger e promover a sua dignidade, aliviar o sofrimento, evitar danos não necessários e obstinação terapêutica.⁵ Isto só é possível numa relação terapêutica de confiança. É aqui que o problema do respeito pela autonomia dos idosos e o processo de decisão são passíveis de serem explorados e solucionados. O médico de família deve motivar a relação de decisão partilhada com o idoso, promovendo a sua autonomia e vontade de participar nas questões relativas à própria saúde.

Considerando os pontos elencados, os objetivos deste trabalho são analisar o conceito de autonomia, explorar os seus fatores determinantes e as suas limitações no idoso, fazer a discussão ética do exercício da autonomia por idosos e, finalmente, fornecer ferramentas de reflexão e decisão ética para a aplicação destes conceitos nos cuidados de saúde primários.

Autonomia: um direito a ser respeitado

A autonomia é um direito dos doentes e permite-lhes tomar decisões relativas à sua saúde: aceitar ou recusar a realização de exames complementares de diagnóstico e propostas terapêuticas, de forma livre e esclarecida. Uma decisão só é autónoma quando é feita com intencionalidade, conhecimento, compreensão e capacidade de ponderação da situação clínica e possíveis tratamentos, e ausência de coerção ou influência indevida.^1-3,7-9 Já o respeito pela autonomia tem de ser analisado de uma perspetiva diferente, pois é uma obrigação do médico. Faz parte dos quatro princípios éticos para a atuação médica propostos por Beauchamp e Childress: beneficência, não maleficência, respeito pela autonomia e justiça.^1,8 No entanto, o respeito pela autonomia não se resume ao ato de “deixar o doente decidir”. Este princípio pressupõe promover a autonomia e facilitar a tomada de decisões, avaliando a capacidade de decidir, fornecendo informações corretas e compreensíveis e confirmando o entendimento da situação pelo doente. Este princípio também envolve uma função ativa por parte do médico.^3-4,7

O respeito pela autonomia é um processo que pode ser complexo, principalmente quando entra em conflito com aquilo que são as perspetivas do próprio médico. Porém, permitir a tomada de decisões informadas e autónomas é uma forma de desenvolver a relação terapêutica, capacitar o doente e promover a co-responsabilidade entre os dois membros desta relação.¹⁰

Respeitar a autonomia parece ser particularmente difícil ao médico quando o doente é idoso. Isto porque persistem algumas ideias erradas de que os idosos não são capazes de decidir por si, não compreendem a informação, são vulneráveis, não querem decidir, etc.^1-2,7 Esta situação é ainda mais vincada quando o idoso já se encontra num estado de fragilidade, com défices cognitivos ou até com dependência física. É um facto que estes são preconceitos relativos à idade que podem prejudicar a relação médico-doente e, consequentemente, o bem-estar do idoso. Na verdade, a idade, por si só, não determina incapacidade, quer física quer cognitiva. Além disso, o grupo dos idosos é muito heterogéneo em todas as vertentes: patologias e prognóstico, capacidade funcional, competência de decisão, valores e preferências. Isto obriga a uma avaliação e a uma valorização integrais e individualizadas.^3,5,11

Determinantes e limitações da autonomia nos idosos

De uma forma geral, os idosos são considerados um grupo vulnerável, o que tem um impacto negativo significativo na relação médico-doente. A vulnerabilidade de um doente é determinada por um conjunto de fatores e circunstâncias que tornam o indivíduo mais suscetível a tomar decisões que poderão ser prejudiciais para si, embora este julgue serem a melhor opção. Considerar que um indivíduo é vulnerável não significa assumir que este perdeu a capacidade de tomar decisões, mas que o contexto onde toma essa decisão poderá limitar a sua autonomia.^12-13 Desta forma, isoladamente, a idade não pode ser vista como um determinante de vulnerabilidade.^1,11

Porém, a vulnerabilidade pode advir de outros fatores presentes na vida do idoso.³ Na maioria das vezes, as decisões são feitas em contexto de doença, frequentemente com uma perspetiva de longevidade diminuída, perda de controlo sobre a doença e sobre si próprio e incertezas relativamente ao futuro.¹⁰ Além disso, existem ainda fatores internos que podem afetar a decisão: experiências de vida, acontecimentos prévios marcantes, ideias e crenças sobre o mundo, emoções, etc. Contudo, sabe-se que não é possível tomar uma decisão completamente livre destas influências pessoais,⁷ mas é necessário que o médico as compreenda, as explore e perceba se têm tal importância que podem levar o idoso a tomar uma decisão potencialmente perigosa para si.

Deve ainda ser pesquisada e analisada a interferência do contexto cultural, social e familiar. O próprio idoso pode considerar que, pela boa vontade dos profissionais e da família, eles decidirão o que será melhor para a sua saúde.^6-7,10 No fundo, entregam-se nas mãos dos outros que lhes querem bem. Estes idosos mais facilmente aceitarão qualquer tratamento proposto, nomeadamente em contexto de investigação, sem compreender os verdadeiros riscos,⁷ pelo que os profissionais não devem, de forma alguma, servir-se desta fragilidade. Quando o idoso assume esta postura é fulcral que o profissional identifique a responsabilidade que é colocada sobre si^4,6 e procure atuar de forma cuidadosa, de modo a não influenciar totalmente a decisão do doente.

A avaliação da dinâmica familiar é também essencial. A família pode ser um apoio importante na relação terapêutica e tomada de decisões, promovendo o bem-estar do doente, a confiança e segurança nas decisões tomadas e a própria autonomia.^10,14 Ao mesmo tempo, a família pode ter uma influência contrária na decisão do idoso, pois este pode decidir apenas no sentido de não prejudicar a família, de não ser um “fardo” para os que o rodeiam.^7,15 E esta ideia, isoladamente, pode ter consequências graves aquando das decisões em saúde. Assim, o médico de MGF, com o conhecimento que tem sobre o doente e a família, pode perceber qual o impacto que a família tem nas decisões do idoso; porém, como médico de família, tem também que avaliar qual o peso que esta responsabilidade tem na família e se esta está preparada para tal função, pois só assim será possível uma verdadeira promoção da autonomia do doente.^14-15 Não se pode esquecer que este envolvimento da família deve ser discutido previamente com o doente e que este deve dar autorização para a partilha de informações confidenciais.

A presença de algumas patologias, quer sejam tratáveis ou não, podem potenciar a vulnerabilidade dos idosos e limitar a sua autonomia. Destacam-se as lesões cerebrais consequentes de traumatismos ou doenças cerebrovasculares, alterações metabólicas ou circulatórias, demência senil, doença de Alzheimer e patologia psiquiátrica.¹ Como qualquer outro indivíduo, o idoso toma decisões sobre a própria saúde de acordo com os seus valores, crenças, medos, esperanças e contexto familiar, social e cultural. Idealmente, esta capacidade de tomar decisões deve permitir a ponderação de riscos e benefícios das diferentes opções, de acordo com todas as influências previamente referidas. Conclui-se também que a idade, por si só, não determina a incapacidade de decisão e/ou vulnerabilidade do indivíduo, mas que esta deve motivar uma especial atenção ao contexto que envolve o idoso quando este tem de decidir.^1,4,14 Daí que seja função do médico identificar e compreender o contexto que rodeia o idoso e de que forma este o pode tornar vulnerável, para que o médico possa promover a sua autonomia de acordo com esse conhecimento. O que importa não é conhecer as vulnerabilidades e fragilidades dos idosos, mas o modo como as compreendemos e as usamos, para garantir igualdade, autonomia e justiça para os mesmos.^1,4,14-15

Avaliação da capacidade de autonomia nos idosos

Existem várias situações na prática clínica que podem dificultar o respeito pela autonomia do doente. É necessário efetuar sempre a avaliação cuidada e individual de cada caso, prevenindo, assim, erros de avaliação da capacidade de autonomia.

Em idosos cuja capacidade de decisão está muito diminuída ou mesmo ausente, o respeito pela autonomia toma contornos diferentes dos habituais. Em situações de alteração da consciência (coma, obnubilação, etc.), alterações severas do comportamento e doenças mentais graves e avançadas (e.g., esquizofrenia e doença de Alzheimer), o doente não está capaz de tomar uma decisão, seja de forma permanente ou temporária.⁷ Nestes casos deve ser designado um familiar ou outro representante legal que tomará as decisões pelo doente. Ainda assim, o médico mantém um papel importante nestas decisões, ajudando o representante e procurando continuar a respeitar aquilo que seria a expectável decisão do doente. Assim, o médico deve preocupar-se em compreender o doente que tem perante si, os seus valores, o seu contexto pessoal, familiar, social, económico e cultural. Portanto, deve manter um diálogo constante e aberto com o representante, para que se tomem as decisões que visam o melhor interesse do doente.^1,3 Poderá até existir uma Diretiva Antecipada de Vontade (DAV) ou um Procurador de Cuidados de Saúde nomeado previamente pelo doente. O médico deve consultar o Registo Nacional do Testamento Vital (RENTEV) e respeitar o que o doente decidiu autonomamente. Se existir conflito entre a DAV e a posição do Procurador de Cuidados de Saúde prevalece a primeira, segundo a Lei n.º 25/2012.¹⁶

Noutras situações, a atuação do médico pode ainda ser mais complexa. É o caso dos idosos com alterações cognitivas ligeiras, patologia mental e física ou que, aparentemente, não têm doenças que possam interferir com a capacidade de decisão. É então mais difícil perceber se a autonomia do idoso está verdadeiramente limitada e se existe incapacidade para decidir, ou se a condição clínica do doente influencia, mas não limita a sua autonomia. Existem várias ferramentas de determinação da capacidade de decisão de um doente, como, por exemplo, MacArthur Competence Assessment Tool for Treatment (MacCAT-T), Hopemont Capacity Assessment Interview (HCAI) e Capacity to Consent to Treatment Instrument (CCTI). Estes instrumentos de avaliação podem ser utilizados em MGF, sendo o MacCAT-T aquele que tem maior validade científica e maior aplicabilidade perante diferentes situações. Embora possam ser úteis na prática clínica, a maioria destes instrumentos tem utilização e aplicação complexas e morosas, exigem aprendizagem específica e apresentam uma variabilidade inter-utilizador significativa. Além disso, frequentemente subestimam os fatores emocionais e os valores do doente.^7,14 Assim sendo, a avaliação da capacidade de decisão poderá ser feita de forma informal em contexto de consulta, sendo, porém, necessário apreciarem-se as seguintes competências: i) compreensão da informação sobre diagnóstico, tratamentos disponíveis e possíveis consequências; ii) apreciação das várias opções disponíveis e integração destas na situação pessoal e individual; iii) ponderação entre as opções; e iv) expressão e transmissão da decisão.^4,7,14

Ao avaliar a capacidade de decisão existem outras dimensões da saúde que devem ser consideradas nos idosos: a perspetiva pessoal de qualidade de vida (capacidades, atividades e relações); as crenças em relação à longevidade versus qualidade de vida; e as preferências em relação ao próprio papel na tomada de decisão (preferência por autonomia total, decisão partilhada ou indiferença nas decisões).^3-4,7,17 Mais importante do que utilizar os diferentes instrumentos será avaliar cuidadosamente estes aspetos e garantir que não existem outros fatores que possam comprometer a decisão. Se após esta avaliação cuidada o médico entender que o doente é capaz de decidir autonomamente, o passo seguinte será compreender as vulnerabilidades apresentadas pelo doente e a forma de as colmatar ou atenuar, promovendo a sua autonomia.

Promover a autonomia

A promoção da autonomia do doente é um processo complexo e que apenas pode existir numa relação terapêutica de confiança, em que as decisões são partilhadas. Existem muitas formas de incentivar e ensinar o doente a tomar as suas próprias decisões, cabendo ao médico optar pelas formas mais adequadas para cada doente em concreto.³

Em primeiro lugar, o médico deve ter as competências e a experiência necessárias para cuidar de idosos. Isto inclui possuir conhecimentos de técnicas de comunicação adequadas, de modo a estabelecer uma relação terapêutica que permita “empoderar” o idoso, de forma a procurar o bem-estar do doente, respeitando a sua autonomia.^3,5 Existem autores que apontam algumas características e atitudes que os médicos que cuidam de idosos devem possuir e aplicar: prudência, justiça, compromisso, lealdade, benevolência, paciência, veracidade, perseverança, humildade intelectual, autocontrolo, competência científica, empatia, fidelidade, etc.⁵ Consequentemente, deve existir formação específica em geriatria para quem cuida destes doentes, a qual deve incluir não só conteúdo técnico-científico, mas, tão ou mais importante do que isso, o treino de competências éticas e humanas para tratar destes doentes altamente vulneráveis.

É também fundamental que a própria comunicação e transmissão de informação ao doente sejam eficazes. O médico é responsável por fornecer toda a informação que considerar necessária. Esta deve ser dada de forma clara e precisa, com adequação da linguagem a cada doente em concreto, de forma que este a possa compreender. Depois, é necessário perguntar e confirmar se o doente entendeu verdadeiramente todos os aspetos importantes.^1-2,15 De notar que, por vezes, em estado de choque ou negação, o doente poderá não perceber bem a informação transmitida. Para facilitar a transmissão de informação pode ainda optar-se por fornecer material escrito ou aconselhar websites informativos sobre os temas em questão, para que o idoso possa integrar melhor a informação verbal e, se desejar, partilhá-la com a família ou outros.¹⁴

A relação terapêutica deve ser fundada na confiança,¹⁰ no conhecimento das expectativas e necessidades dos doentes, na informação necessária e adequada, e ainda na confirmação de que o doente tenha apreendido essa mesma informação.⁴ A decisão partilhada assume, assim, particular importância, pois permite respeitar os valores e objetivos do doente e direcionar os cuidados para as suas necessidades e experiência de doença.^1,17-18 É também neste contexto que o médico deve abordar quais os desejos e preferências para o futuro do doente, para que se estabeleçam planos e estratégias de atuação numa fase precoce. Poderá mesmo ser importante falar na DAV.^5,15 Além disso, também se deverá perceber e até discutir com o idoso se o envolvimento familiar pode ou não ser um fator de promoção ou limitação da autonomia.^2,4,10 Este tipo de relação terapêutica não só facilita a abordagem clínica do médico, mas também melhora os cuidados de saúde prestados ao idoso, promovendo a educação e a literacia do doente e da família, aliviando medos e ansiedades e melhorando o suporte emocional.^15,18-19

Como anteriormente analisado, parte da dificuldade em tomar decisões pode advir de algumas patologias. Então, é necessário tratar e estabilizar essas mesmas doenças, nomeadamente as patologias mentais, como a ansiedade e a depressão.³

De uma forma mais alargada, poderão ainda ser implementadas medidas de sensibilização e educação de profissionais, doentes, família, administração de saúde e decisores políticos.^2-3