Introdução

Considerado como uma violência autoinfligida, o fenômeno do suicídio é apontado como um grave problema de saúde pública em todo o mundo que desafia os gestores de saúde em relação a qualidade das informações oficiais (^{Botega, 2015}; ^{Minayo, Bahia & Avancini, 2015}). As violências autoinfligidas referem-se ao comportamento suicida que incluem desde pensamentos autodestruidores, planos para se ferir ou se matar até a realização do ato de tentar e/ou dar fim à própria vida (Botega, 2015).

Em termos de denominação, ^{Botega (2015}) define a tentativa de suicídio (TS) como, um comportamento suicida não-fatal, a qual nomeia os atos cometidos por indivíduos que pretendem pôr fim à própria vida, mas cujo desfecho não resulta em óbito. O mesmo autor, afirma que a tentativa prévia de suicídio, é reconhecidamente um importante fator de risco para o suicídio consumado.

No Brasil, o trabalho do setor de Vigilância Epidemiológica opera os Sistemas de Informação de Saúde (SIS) importantes para conhecer a dimensão dos agravos em saúde pública. A qualidade de uma base de dados é composta pela sua fidedignidade (dados originais registrados nas unidades de saúde (confiabilidade), sem duplicidades e seus campos devem estar preenchidos de forma consistente. No Brasil, o Ministério da Saúde adota a completitude como o principal atributo de qualidade de uma base de dados de um SIS, este atributo resulta no grau de preenchimento do campo (ou variável) analisada (^{Brasil. Ministério da Saúde, 2016}, ^2019a).

Entre os SIS existentes, considerados como uma fonte importante de informações acerca das TS, destaca-se o Sistema de Vigilância de Violências e Acidentes (VIVA). Por meio de seu componente contínuo, é alimentado pela Ficha de Notificação Individual de violência interpessoal/autoprovocada tais informações por sua vez, integram o Sistema de Informação de Agravos de Notificação (SINAN) (Brasil. Ministério da saúde, 2016, 2019a).

Adicionalmente, o SINAN também é alimentado pela Ficha de Investigação de Intoxicação Exógena (Brasil. Ministério da Saúde, 2018), na qual é realizada a notificação para casos confirmados de intoxicação exógena de substâncias químicas (substâncias psicoativas, drogas lícitas e ilícitas, medicamentos, ácidos, bases e agrotóxicos).

No país, as intoxicações exógenas são importantes agravos à saúde. Os dados relativos as intoxicações exógenas no período entre 2007 a 2016, apontaram maior proporção de registros resultante de tentativas de suicídio, que foi quase duas vezes maior que a exposição/contaminação por abuso e acidente somados (^{Brasil, Ministério da Saúde, 2019b}).

O município em estudo, Afonso Cláudio, localizado na Região Serrana do estado do Espírito Santo, no Brasil, denota de forma representativa a cultura pomerana no Estado. No Brasil, estudos realizados em municípios colonizados por alemães e pomeranos, em que a base para o sustento familiar é a agricultura, apresentam historicamente altas taxas de mortalidade por suicídio (^{Macente, Dos Santos & Zandonade, 2009}; ^{Meneghel & Moura, 2018}).

Apesar da magnitude das mortes que resultam da violência autoinfligida, há lacunas importantes nos dados, o que prejudica os esforços de prevenção (^{Word Health Organization, 2015}). No Brasil, estudos já realizados revelam a fragilidade da qualidade dos dados do SIS, sobretudo, acerca do grau da completitude.

O monitoramento e avaliação deste atributo é uma importante ferramenta para averiguar se o preenchimento dos instrumentos de coleta, banco de dados e notificação são realizados de forma adequada, contribuindo para identificar fragilidades e potencialidades das informações contidas nos Sistemas de Informações de Saúde e com isso ampliar o seu uso e/ou recomendar estratégias visando a melhoria da qualidade da informação (^{Correia, Padilha & Vasconcelos, 2014}).

Assim, sabendo que um dos objetivos da vigilância epidemiológica é a investigação das TS, o objetivo do presente estudo foi analisar a completitude das variáveis essenciais e obrigatórias contidas nos formulários de notificações dos casos de tentativa de suicídio registrados no Sistema Nacional de Agravos de Notificação, entre o período de janeiro de 2014 a dezembro de 2019, no município de Afonso Cláudio, Espírito Santo, Brasil.

Métodos

Trata-se de um estudo descritivo-correlacional, fundamentado em um desenho explicativo e de natureza quantitativa, o qual envolve a investigação sistemática das relações entre as variáveis (^{Coutinho, 2021}). Investigou-se a completitude de variáveis das fichas de notificação dos casos de tentativas de suicídio notificados, no período entre janeiro de 2014 a dezembro de 2019, por meio da ficha de notificação individual de violência interpessoal/autoprovocada e ficha de investigação intoxicação exógena, entre residentes do município de Afonso Cláudio, Espírito Santo, Brasil. A base de dados oficial municipal do SINAN foi a fonte dos dados coletados e analisados, sendo obtida a autorização pela Secretaria Municipal de Saúde de Afonso Cláudio, por meio da solicitação por escrito realizada pelos autores.

Os formulários das fichas de notificação individual de violência interpessoal/autoprovocada do SINAN, que apresentaram marcação positiva no campo que indica o registro de “lesão autoprovocada”. Também foram selecionadas as fichas marcação positiva em “tentativa de suicídio. Já nas fichas de investigação de intoxicação exógena, as quais apontaram o registro “circunstância da lesão”, com demarcação para “tentativa de suicídio”.

A completitude é definida como o grau de preenchimento da variável analisada, considerou-se variável preenchida quando ela apresentou marcação válida em seus campos de escolha. O não preenchimento da variável, somado aos campos preenchidos como “Ignorados” foram considerados como não completitude (^{Romero & Cunha, 2006}).

Avaliou-se as seguintes variáveis dos instrumentos utilizados nesta pesquisa: 1) Ficha de notificação individual de Violência interpessoal/autoprovocada: a) nome da unidade notificadora; b) data da ocorrência da notificação; c) idade; d) sexo; e) raça/cor; f) escolaridade; g) estado civil; h) possui algum tipo de deficiência/transtorno; i) se sim, qual tipo de deficiência/transtorno; j) ocorreu outras vezes; l) a lesão foi autoprovocada; m) tipo de violência; n) meio de agressão; o) vínculo/grau de parentesco com a pessoa atendida; p) suspeita de álcool; q) encaminhamento; e r) data do encerramento. 2) Ficha de investigação intoxicação exógena: a) unidade de saúde (ou outra fonte notificadora); b) idade; c) sexo; d) raça/cor; e) escolaridade; f) zona de residência; g) data da investigação; h) ocupação; i) grupo do agente tóxico/classificação geral; j) agente tóxico (nome comercial/popular; l) se agrotóxico, qual finalidade de utilização; m) circunstância da exposição; n) tipo de atendimento; o) houve hospitalização; p) evolução do caso; r) classificação do caso; e s) data do encerramento (Brasil. Ministério da Saúde, 2016; Brasil. Ministério da Saúde, 2018).

Para a análise da completitude adotou-se o score proposto por ^{Romero e Cunha (2006}): a) excelente (não completitude menor de 5%); b) bom (não completitude de 5% a 10%); c) regular (não completitude de 10% a 20%; d) ruim (não completitude de 20% a 50%) e e) muito ruim (não completitude de 50% ou mais).

Utilizou-se o programa Statiscal Package for Social Sciences (SPSS®) versão 24. Calculou-se o coeficiente não paramétrico de correlação linear de Spearman (rs), e seu p-value (p) (5% de significância), verificando a relação das variáveis que não apresentarem 100% de completitude com o tempo. O nível alfa de significância (p-valor) adotado nas análises foi de 0,05 (5%).

Os dados utilizados neste estudo foram obtidos mediante declaração de anuência cedida pela Gestora em Saúde do município de Afonso Cláudio. A pesquisa foi aprovada pelo Comitê de Ética e Pesquisa da Universidade Federal do Espírito Santo.

Resultados

A análise permitiu identificar a ocorrência de 285 registros classificados como tentativa de suicídio no município em estudo, destes, 17 foram excluídos por serem de não residentes. Não foram identificados os registros duplicados na base de dados. Dos 268 casos analisados, n = 213 (79,4%) foram registrados por meio da ficha de investigação de intoxicação exógena e n=55 (20,5%) através da ficha de notificação individual de violência interpessoal autoprovocada.

A qualidade das variáveis analisadas da ficha de notificação individual deI violência interpessoal/autoprovocada, revelou que as variáveis “Idade” e “Data do encerramento” apresentaram grau de completitude “excelente”, enquanto as variáveis “encaminhamento” e “nome da unidade notificadora”, obtiveram completitude “ruim” e “regular”, respectivamente.

Contudo, percebeu-se uma pequena melhora na completitude para a variável “encaminhamento” no decorrer dos anos avaliados (rs=0,357; p=0,007) e, para a variável “nome da unidade notificadora” observou-se uma tendência decrescente na análise da correlação entre os anos (rs = -0,267; p=0,049) (Tabela 1).

Tabela 1 Classificação, preenchimento, grau de completitude e correlação entre a completitude e os anos de notificação dos dados da Ficha de Violência Interpessoal/Autoprovocada registrados para tentativa de suicídio no SINAN. Afonso Cláudio, ES, Brasil, 2014-2019 

Nota: Os campos com 100% de preenchimento não foram dispostos na tabela. Foram eles: Data da ocorrência da violência, tipo de violência, vínculo/grau de parentesco com a pessoa atendida, sexo, bairro de residência, a lesão foi autoprovocada e meio de agressão. Pois, o sistema de informação SINAN não tolera a ausência dessas variáveis. aVariável incluída no instrumento de notificação em 2015. bVariável com inclusão de novas possibilidades de respostas no instrumento de notificação em 2015. * %: Proporção de campos preenchidos corretamente na base de dados do Sistema Nacional de Agravos de Notificação. ** Grau de completitude: Score de classificação da completitude. *** rs: Coeficiente de Spearman. **** p-value (p): nível de significância.

As variáveis “raça/cor” e “escolaridade”, que avaliam as características da vítima, apresentaram graus de completitude “regular” e “ruim”, respectivamente. Quanto à tendência, a variável “raça/cor”, foi decrescente a completitude e estatisticamente significante ao longo dos anos analisados (rs=-0,365; p=0,006).

Já a variável “escolaridade” não apresentou resultado estatisticamente significativo (rs = 0,076; p=0,058). Nos dados relacionados à pessoa atendida, a variável “possui algum tipo de deficiência/transtorno”, mostrou grau de completitude “regular” e um aumento em seu índice de preenchimento com uma correlação positiva (rs=0,511; p=0,001).

As variáveis “ocorreu outras vezes” e “suspeita de uso de álcool” possuem um grau de completitude “ruim”. Entretanto, na análise dos índices de correlação, foi possível verificar que a variável “ocorreu outras vezes”, apresentou correlação positiva fraca e significativa (rs =0,340; p=0,011), logo, houve uma tendência de aumento da completitude no decorrer dos anos. Enquanto para a variável “suspeita de uso de álcool”, o resultado da correlação não foi significativo (Tabela 1).

Na análise da qualidade dos campos da ficha de investigação de notificação de intoxicação exógena para tentativa de suicídio, foi possível identificar que a qualidade das variáveis “raça/cor” e “escolaridade”, apresentaram score de completitude “excelente” e “ruim”, respectivamente. Nos blocos Dados de residência, Antecedentes epidemiológicos, Dados da exposição e dados do atendimento, as variáveis possuem um score de completitude entre “bom” a “excelente”. A respeito das variáveis do bloco Conclusão do caso, “evolução do caso” e “classificação final”, ambas corresponderam a uma completitude “muito ruim”.

Ao observar a variação da não completitude, verificou-se relação significativa decrescente com o tempo para apenas para a variável “Evolução do caso” (rs=-0,430; p=0,001), que apresentou uma correlação negativa fraca, ou seja, entre os anos analisados, houve uma pequena redução na completitude para esta variável.. Dentre as variáveis que apresentaram correlação positiva da não completitude, nenhuma apresentou significância estatística (Tabela 2).

Tabela 2 Classificação, preenchimento, grau de completitude e correlação entre a completitude e os anos de notificação dos dados da Ficha de Intoxicação Exógena registrados para tentativa de suicídio no SINAN. Afonso Cláudio, ES, Brasil, 2014-2019 

Nota: Os campos com 100% de preenchimento não foram dispostos na tabela. Foram eles: Unidade de saúde (ou outra fonte notificadora), idade, sexo, data da investigação, data do encerramento e, circunstância da exposição e tipo de atendimento. Pois, o sistema de informação SINAN não tolera a ausência dessas variáveis. * %: Proporção de campos preenchidos corretamente na base de dados do Sistema Nacional de Agravos de Notificação. ** Grau de completitude: Score de classificação da completitude. *** rs: Coeficiente de Spearman. **** p-value: nível de significância.

Discussão

De forma geral, em relação à qualidade das informações, observou-se neste estudo baixa completitude de variáveis de grande relevância para a vigilância das tentativas de suicídio, sugerindo preocupação com a notificação no sentido do ato. A literatura aponta que incorreções durante o preenchimento do instrumento de notificação podem estar relacionadas a fatores, como: a falta de conhecimento sobre o processo de norificação, o descaso e o excesso de atividades pelos profissionais de saúde (^{Santos, Legay, Aguiar, Lovisi, Abelha & Oliveira, 2014}; World Health Organization, 2014). A baixa qualidade dos dados sobre mortalidade ocorre em todas as causas de morte, entretanto, em relação ao suicídio, considera-se que a subnotificação e os erros de registro ocorram com maior frequência nos dados vinculados, em comparação com outras causas de morte (World Health Organization, 2015).

Um estudo seccional realizado em Niterói, Estado do Rio de Janeiro (Brasil), analisou notificações de tentativas e suicídios nos bancos de dados do Departamento de Informática do Sistema Único de Saúde (DATASUS) por meio do Sistema de Informações sobre Mortalidade (SIM) e SINAN e dos dados do Centro de Controle de Intoxicação de Niterói (CCIn), constatou que apenas 3% dos casos registrados no CCIn foram identificados nos sistemas oficiais (^{Santos et al., 2014}).

Dados completos e consistentes sobre as tentativas de suicídio são de grande relevância para subsidiar o planejamento das ações de prevenção e fortalecimento da rede de proteção. Quanto melhor a qualidade da informação, maior seu potencial de aplicação na formulação de políticas, ações e avaliação das intervenções (^{Abath, Lima, Lima, Silva, Lima, 2014}; ^{Garbin, De Dias , Rovida & Garbin, 2015}).

Informações sobre “encaminhamento” e “classificação final”, assim como informações relacionadas à variável “evolução do caso”, são relevantes para a vigilância em saúde dos casos de tentativas de suicídio. O achado no grau da completitude destas variáveis é inquietante, pois, sugere falha no sistema de vigilância que compromete o seguimento do caso, em especial no que tange à prevenção de uma nova tentativa de suicídio.

O estudo da variável “escolaridade” é importante, por ser um fator de proteção em relação ao suicídio, sendo um ato que está associado a questões socioeconômicas. A baixa escolaridade traz prejuízos à qualidade de vida individual e familiar, sendo geradora de estresse elevado, por conseguinte, o risco de suicídio. Essa variável apresentou um dos piores scores para a completitude, corroborando os achados em outros estudos (^{Macente & Zandonade, 2010}; ^{Abath et al., 2014}).

De todas as variáveis estudadas, “se ocorreu outras vezes” e “suspeita de uso de álcool” são significativas para a investigação da violência interpessoal/autoprovocada, uma vez que estas variáveis são importantes fatores de risco para o ato consumado (^{Botega, 2015}).

A devida notificação dos agravos ou eventos adversos de saúde é essencial para o desenvolvimento de políticas públicas e ações em saúde, bem como para a organização dos serviços de assistência social e de saúde. Como destaca ^{Garbin et al. (2015}), a notificação e registros adequados, favorece a identificação de grupos e situações de vulnerabilidade social, assim possibilitando superar os desafios da construção e organização da rede assistencial a partir do âmbito municipal.

Conclusão

A análise identificou baixa completitude no preenchimento de variáveis de importância epidemiológica para o agravo de tentativa de suicídio no município de Afonso Cláudio. Embora a legislação brasileira seja clara quanto à obrigatoriedade de notificar todo caso de TS, em especial quanto ao preenchimento de todos os campos dos instrumentos de notificação, a inobservância da obrigação estabelecida constitui infração da legislação vigente.

Sobretudo quando se têm suposições em relação às ações e políticas públicas para o enfrentamento do agravo em questão, têm como base dados epidemiológicos de qualidade. Para tanto, a ausência de mecanismos de punição por não conformidade dos registros devem ser implementados no País.