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Introdução
A saúde reprodutiva é essencial a uma vida sexual satisfatória e responsável, englobando não só aspetos relacionados com o controlo de fertilidade, mas também com a prevenção de transmissão de infeções sexualmente transmissíveis (IST)1,2. É uma área desafiante e que deve permitir o acesso equitativo a todas as pessoas, incluindo pessoas portadoras de deficiência3.
Estima-se que na Europa, 1% da população tenha uma deficiência intelectual grave (1.1 a 1.5 milhões de pessoas em 15 países na União Europeia) 4,5. Os últimos dados registados em Portugal em 2001 revelam que existem 636.059 pessoas a viver com algum tipo de deficiência, entre os quais quase 71.000 têm deficiência intelectual e cerca de 15.000 têm paralisia cerebral6.
A deficiência intelectual (DI) é o transtorno do neurodesenvolvimento no qual pode existir uma dificuldade permanente na resolução de problemas, planeamento e raciocínio7. Apesar dos mitos e preconceitos que envolvem esta população, estima-se que 70% das mulheres com DI têm uma vida sexual ativa. Devido à sua capacidade mental, dificuldade em negociar numa relação íntima, à dependência de terceiros e à falta de conhecimentos sobre sexo e sexualidade, as pessoas com DI são particularmente suscetíveis a crimes contra a autodeterminação sexual8. Ademais, as mulheres com DI podem ter dificuldade em aceder aos cuidados de saúde, em realizar rastreios de saúde (como o rastreio de IST ou do cancro do colo do útero) e decidir qual o método contracetivo que pretendem utilizar face às imposições do seu cuidador principal (por falta de conhecimentos ou dificuldades de comunicação inerentes à sua DI) 9.
Para o profissional de saúde, os desafios são múltiplos: os estigmas relativamente à vida sexual destas doentes podem afetar a relação médico-doente, ignorando as preocupações das doentes em relação à sua sexualidade, a comunicação verbal pode ser complicada (e consequente educação sexual) e a falta de colaboração pode dificultar o exame ginecológico, o que pode afetar a qualidade dos cuidados prestados10,11. Num estudo recente realizado no Brasil que inclui 143 ginecologistas, 54% sentiam-se apreensivos em realizar um exame ginecológico de rotina, mas 60% sentiam-se preparados no aconselhamento contracetivo de adolescentes com DI. Neste estudo, a principal barreira identificada no aconselhamento contracetivo de adolescentes com DI foi o tempo de consulta limitado11.
Deste modo, para prestar cuidados de saúde reprodutiva a pessoas com DI, deve considerar-se as preocupações dos doentes, dos cuidadores informais (contraceção eficaz, controlo da dismenorreia, epilepsia catamenial, comportamentos inapropriados durante a menstruação, higiene menstrual), mas também as comorbilidades, possíveis interações medicamentosas e acima de tudo, o respeito pelo grau de autonomia e os desejos da doente em questão8,12,13. Dado o maior risco de crimes contra a autodeterminação sexual, risco de gravidez indesejada e o agravamento da situação clínica de base com uma eventual gravidez, este trabalho tem por objetivo realizar uma revisão sobre o aconselhamento contracetivo em mulheres com deficiência intelectual, abordando ainda assuntos como crimes contra a autodeterminação sexual e rastreios do cancro da mama e do colo do útero nesta população.
Metodologia
Foi realizada uma pesquisa bibliográfica na Pubmed usando as palavras-chave segundo a terminologia MESH: “Intellectual Disability”, “Contraception”, “Counseling”. Nesta revisão, foram incluídos artigos disponíveis em texto completo (full-text), escritos em português ou inglês e publicados a partir de 1 de janeiro de 1994.
Enquadramento legal
Na Convenção da Organização das Nações Unidas (ONU) sobre os Direitos das Pessoas com Deficiência é dada importância à igualdade e à não discriminação, como podemos verificar no artigo 5.o que refere que “os Estados Partes reconhecem que todas as pessoas são iguais perante a lei e têm direito, sem qualquer discriminação, a igual proteção e benefício concedido pela lei”. No artigo 23.o é referido ainda que “os Estados Partes devem tomar medidas eficazes e apropriadas para eliminar a discriminação contra as pessoas com deficiência em todas as matérias relacionadas com o casamento, família, parentalidade e relacionamentos, numa base igual aos outros” 14.
Nas “Normas para a Igualdade de Oportunidades das Pessoas com Deficiência” será relevante mencionar a norma n.o 9 que refere que “os Estados devem promover a plena participação das pessoas com deficiência na vida em família. Devem promover o seu direito à dignidade pessoal e garantir que a legislação não estabeleça discriminações contra as pessoas com deficiência no que se refere a relações sexuais, casamento e poder paternal” (Cadernos SNR, n.o 3, 1995). Nomeando o artigo 2 da norma n.o 9 “não deve ser negada às pessoas com deficiência a possibilidade de viverem a sua sexualidade, terem relações sexuais e filhos. Tendo em conta que as pessoas com deficiência podem ter dificuldade em casar e constituir família, os Estados devem estimular a existência de serviços de aconselhamento adequados. As pessoas com deficiência devem ter acesso como os demais cidadãos aos métodos de planeamento familiar, assim como a uma informação acessível sobre o funcionamento sexual do seu corpo” (Cadernos SNR, n.o 3, norma n.o 9, 2; 1995) 15.
Aconselhamento contracetivo a mulheres com deficiência intelectual
A consulta de saúde sexual e reprodutiva é um momento privilegiado para promover uma sexualidade segura e saudável, reforçando comportamentos protetores como a utilização de métodos de barreira na prevenção de IST, encorajando a autonomia e a toma de decisão conjunta na escolha do método contracetivo. No entanto, dadas as dificuldades inerentes a estas doentes, a comunicação pode ser difícil e cenários de aconselhamento contracetivo devem ser treinados entre profissionais de saúde9,16.
Na escolha do método contracetivo deverão ser considerados alguns aspetos13,17: efeito desejado (contraceção eficaz, amenorreia, tratamento da acne), idade, índice de massa corporal, comorbilidades e interações medicamentosas. Outros fatores importantes a ter em consideração são: o risco de tromboembolismo venoso (TEV), o risco de osteoporose, a capacidade de deglutição, a capacidade mental, a capacidade de compliance e o desejo e consentimento da mulher. A escolha deve ser individualizada, equilibrando eficácia contracetiva com a compliance da doente12,18. Atualmente os métodos hormonais são os mais utilizados na prática clínica pela eficácia contracetiva e supressão menstrual11,19. Segundo Wu et al (2018), apesar da elevada eficácia dos métodos reversíveis de longa duração (LARCs) é menos provável que sejam recomendados a mulheres com DI. A inexperiência na realização de exame ginecológico e colocação de LARCs a doentes com DI pode desencorajar os médicos a proporem estes métodos às suas doentes e cuidadores informais19.
De seguida abordar-se-ão os métodos contracetivos disponíveis em Portugal e os problemas associados às mulheres com DI (Quadro I). Não se abordará o anel vaginal dado o contexto das doentes com DI grave, na qual a capacidade para colocar/substituir o anel vaginal pode estar comprometida13.
Contraceção hormonal combinada
A contraceção hormonal combinada (CHC) oral pode ser uma escolha inicial dado que é muito útil na redução da dismenorreia e do fluxo menstrual e a sua toma contínua pode induzir amenorreia em 62% das utilizadoras, amenizando as questões higiénicas e problemas agravados pela menstruação (convulsões, anemia, hemorragia uterina anormal entre outros). Dado que as pílulas com mais baixa dose de estrogénios estão associados a spotting e a um maior impacto na densidade mineral óssea nas adolescentes deve ponderar-se a utilização de pílulas com 30 µg de etinilestradiol em adolescentes13,20,21. Como requisitos, a doente deve ser capaz de deglutir o comprimido (não deve ser esmagado) e deve ser tido em consideração as contraindicações à sua utilização e o risco de TEV (principalmente se houver outros fatores de risco como obesidade e mobilidade reduzida). A CHC tem várias potenciais interações medicamentosas incluindo os anticonvulsivantes20 (carbamazepina, lamotrigina) que na sua maioria são indutores enzimáticos, tendo dois efeitos: a redução da sua eficácia contracetiva e o risco de toxicidade (no caso da lamotrigina nos dias de pausa da CHC) 17. Por esse motivo, deve haver uma articulação multidisciplinar na organização do plano terapêutico (por exemplo, preferir regimes com valproato de sódio, gabapentina ou levetiracetam) 17.
Os pensos trandérmicos são uma alternativa nas doentes com dificuldade na deglutição de comprimidos. Embora seja limitada a evidência científica que sugere uma diminuição da eficácia do sistema transdérmico nas mulheres com peso corporal superior a 90 kg20, a sua eficácica pode ser afetada pela remoção acidental do penso. Para contornar este problema, os pensos podem ser colocados em áreas de difícil acesso pela própria (área escapular ou dorsal). Como desvantagens, em relação à CHC oral, alguns estudos mostram uma tendência para um risco ligeiramente superior de TEV e de efeitos indesejáveis (náuseas, mastodinia e irritação cutânea) 13.
Contraceção progestativa oral
A contraceção progestativa oral (CPO) pode ser utilizada em mulheres com DI não elegíveis para CHC. Em Portugal existem atualmente duas formulações: desogestrel na dose de 75 µg diário e drospirenona 4 mg. No entanto, tal como a CHC oral, tanto os comprimidos de desogestrel como os de drospirenona têm de ser deglutidos inteiros. Como efeitos indesejáveis podem causar perda hemática irregular (spotting) não garantindo um padrão hemorrágico previsível como a CHC, podendo agravar as questões higiénicas em doentes com DI13. A pílula de desogestrel pode induzir amenorreia em 50%das suas utilizadoras em 12 meses17 e a pílula de drospirenona em 40-50% das utilizadoras em 6 ciclos22. A CPO não parece estar associada a um aumento de peso significativo22. Relativamente às formulações com drospirenona, estas podem desencadear hipercaliémia em doentes sob espironolactona, inibidores da enzima de conversão da angiotensina ou anti-inflamatórios não esteroides de forma prolongada17.
Contraceção progestativa subcutânea - implante
O implante subcutâneo de etonogestrel é um método contracetivo hormonal, reversível e de longa duração muito eficaz. Proporciona uma contraceção eficaz demonstrada até 3 anos e não parece ter efeitos na densidade mineral óssea ao fim de 12 meses de utilização23. Pode associar-se a um padrão hemorrágico imprevisível, sendo a amenorreia atingida numa minoria das doentes (20%) o que pode criar um problema de higiene menstrual. Para além disso, algumas doentes com DI não aceitam o dispositivo e as suas tentativas de remoção podem aumentar o risco de infeção local13,17. A sua colocação, e principalmente a sua substituição, pode ser uma fonte de ansiedade pelo que é importante explicar o procedimento à doente de uma forma que ela entenda e colabore na sua colocação/substituição12,13.
Contraceção progestativa injetável
O acetato de medroxiprogesterona injectável é um método contracetivo eficaz e capaz de induzir amenorreia na maioria dos casos13,20, pelo que pode ser utilizado para controlar a epilepsia catamenial24. Na dose de 150 mg não parece haver diminuição da sua eficácia contracetiva com o uso simultâneo de indutores enzimáticos17. Apesar do seu baixo risco tromboembólico, a sua utilização deve ser ponderada em doentes com múltiplos fatores de risco de doença cardiovascular (obesidade, diabetes e HTA não controlada) 17. Este método está associado a spotting (até 49% dos casos), aumento ponderal, principalmente em mulheres com excesso de peso, e a sua utilização prolongada pode estar associada a uma diminuição da densidade mineral óssea20. A osteopenia pode ser um problema grave em mulheres jovens com DI que ainda não atingiram o pico de massa óssea, apresentem mobilidade reduzida e estejam polimedicadas com antiepiléticos e corticoides13,20.
Contraceção intrauterina
A contraceção intrauterina é um método contracetivo reversível e de longa duração, incluindo os dispositivos intrauterinos de Cobre (DIU-Cu) e os sistemas intrauterinos com levonorgestrel (SIU-LNG). O DIU-Cu permite uma contraceção eficaz até 10 anos, no entanto pode não ser uma boa alternativa nas doentes com DI, dado que o DIU-Cu pode causar menstruações mais abundantes e prolongadas (por endometrite crónica e inflamação local) agravando assim as questões higiénicas destas doentes17.
O SIU-LNG é um método contracetivo muito eficaz durante 3-7 anos (dependendo da dosagem de levonorgestrel) que permite um controlo da dismenorreia e da hemorragia uterina anormal (principalmente nas suas formulações de 52 mg). Cerca de 40-50% das utilizadoras do SIU-LNG 52 mg ficam em amenorreia após um ano da sua colocação e não parece ter efeitos na densidade mineral óssea17,25. Como desvantagens, este método só é elegível para cavidades uterinas com mais de 5,5-6 cm (no caso do SIU-LNG de 52 mg) 26, nos primeiros 3 meses pode causar irregularidades menstruais e a sua colocação em doentes com DI pode ser fonte de ansiedade, podendo haver necessidade de sedação ou anestesia20.
Métodos de barreira
Não existem muitos estudos sobre a utilização de métodos de barreira nesta população. Num estudo que incluiu adultos com DI, Gil-Llario et al. demonstraram que 41,1% dos adultos com DI utilizavam o preservativo de forma regular8. Por ser o único método que protege contra IST, deve providenciar-se ações de educação sexual adaptadas às capacidades e autonomia das doentes com DI, de forma a promover a sua utilização regular.
Contraceção definitiva
Em Portugal, a legislação prevê a realização de esterilização cirúrgica - laqueação tubária ou salpingectomia bilateral (Diário da República n.o 71/1984, Série I de 1984-03-24. 981-983) em indivíduos com mais de 25 anos “mediante declaração assinada contendo a inequívoca manifestação de vontade de submeter-se à necessária intervenção”. Esta é uma temática controversa e a maioria dos autores refere que apenas deve ser considerada em mulheres com vida sexual ativa, com insucesso ou contraindicação para outros métodos contracetivos12,17,27.
Como em qualquer método contracetivo, a autonomia, os direitos e desejos da doente com DI devem ser levados em consideração antes da realização de um procedimento definitivo12,20. Atualmente existem métodos contracetivos eficazes e menos invasivos que tanto beneficiam a doente como respondem às preocupações dos seus cuidadores, pelo que a contraceção definitiva deve ser o último recurso25.
Benefícios não contracetivos da contraceção em mulheres com deficiência intelectual
A menstruação pode criar um problema adicional em jovens com autocuidado deficiente ou mobilidade reduzida e é uma preocupação dos cuidadores. As crianças com alterações do neurodesenvolvimento têm 20 vezes maior risco de apresentar uma menarca precoce27. Para além disso, a menstruação pode agravar algumas condições médicas (epilepsia catamenial), exacerbar problemas comportamentais (recusa em utilizar pensos higiénicos), causar dismenorreia ou hemorragia uterina anormal13,25. A contraceção na mulher com DI pode ser utilizada para reduzir ou suprimir a menstruação, podendo melhorar alguns sintomas como as variações de humor e comportamentais cíclicas28.
Suscetibilidade a crimes contra a autodeterminação sexual
Enquanto a contraceção protege da gravidez indesejada, não protege contra IST (exceptuando o uso de preservativo) ou crimes contra a autodeterminação sexual25. Estima-se que cerca de 39 a 60% das mulheres com DI sejam vítimas de abuso sexual8. Apesar da capacidade para consentir ser uma definição legal, alguns adultos com DI são capazes de tomar decisões informadas sobre uma relação sexual mutuamente consentida. Dada a sua vulnerabilidade, é importante que os cuidadores e profissionais de saúde estejam atentos a sinais de abuso sexual, dado que estas doentes podem não ter capacidade para o reconhecer ou reportar8,29.
Rastreio de cancro do colo do útero e da mama em mulheres com deficiência intelectual
Apesar do direito ao acesso equitativo a cuidados de saúde preventivos, as mulheres com DI grave têm uma menor probabilidade de participar em programas de rastreio do cancro da mama ou do cancro do colo do útero (RCCU) 10,30,31. Relativamente ao RCCU pensa-se que as menores taxas de participação se devam a fatores relacionados com os profissionais de saúde, entre as quais: a falta de treino de competências na realização do exame ginecológico em mulheres com DI e preconceitos relacionados com a menor ou ausência de atividade sexual da mulher com DI grave10. Neste contexto torna-se importante desmistificar preconceitos e treinar competências nos profissionais de saúde e incentivar as doentes e os seus cuidadores a participarem nos rastreios de saúde, reforçando junto da doente com DI a importância de cuidar do seu corpo e prevenir a doença32.
Conclusão
A saúde sexual e reprodutiva das doentes com deficiência intelectual é desafiante. No aconselhamento contracetivo deve ser tida em consideração a autonomia e desejos da doente, bem como as preocupações do seu cuidador. Dado o contexto da doente com comorbilidades, a estratégia contracetiva deve ser definida em equipa multidisciplinar, tendo em consideração os benefícios não contracetivos e a restante medicação da doente.
Contribuição dos autores
Catarina Silva: concretização, curadoria dos dados, análise formal, investigação, metodologia, redação do rascunho original, redação - revisão e edição.
Inês Neves Gomes: concretização, supervisão, visualização, redação do rascunho original.
Ana Beatriz Godinho: supervisão, visualização.
