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Acta Obstétrica e Ginecológica Portuguesa

versão impressa ISSN 1646-5830

Acta Obstet Ginecol Port vol.15 no.1 Coimbra mar. 2021  Epub 31-Mar-2021

 

Normas de orientação clínica/guidelines

Versão cefálica externa

External cephalic version

Nuno Clode1  , Presidente

Maria de Carvalho Afonso2  , Assistente Hospitalar de Obstetrícia e Ginecologia

Andreia Fonseca3  , Assistente Hospitalar de Obstetrícia e Ginecologia

Luísa Pinto4  5 

Sara Tavares6  , Assistente Hospitalar de Obstetrícia e Ginecologia

1 . Assistente Hospitalar Senior de Obstetrícia/Ginecologia; Presidente da Sociedade Portuguesa de Obstetrícia e Medicina Materno-Fetal; Portugal.

2 . Assistente Hospitalar de Obstetrícia e Ginecologia do Serviço de Obstetrícia, Departamento de Obstetrícia, Ginecologia e Medicina da Reprodução do Hospital de Santa Maria, Centro Hospitalar Lisboa Norte; Portugal.

3 . Assistente Hospitalar de Obstetrícia e Ginecologia do Serviço de Obstetrícia, Departamento de Obstetrícia, Ginecologia e Medicina da Reprodução do Hospital de Santa Maria, Centro Hospitalar Lisboa Norte; Portugal.

4 . Assistente Hospitalar Graduada de Obstetrícia e Ginecologia do Serviço de Obstetrícia, Departamento de Obstetrícia, Ginecologia e Medicina da Reprodução do Hospital de Santa Maria, Centro Hospitalar Lisboa Norte, Portugal.

5 . Assistente Convidada de Obstetrícia e Ginecologia da FMUL; Portugal.

6 . Assistente Hospitalar de Obstetrícia e Ginecologia do Serviço de Obstetrícia do Centro Hospitalar de São João, EPE; Portugal.


A versão cefálica por manobras externas ou versão cefálica externa (VCE) é uma manobra que tem por propósito converter um feto em apresentação pélvica num feto em apresentação cefálica pela manipulação fetal através do abdómen materno. Nas gestações em que a manobra tem sucesso verifica-se uma redução da taxa de cesarianas1 pelo que esta é considerada uma das estratégias possíveis para a redução da taxa de cesarianas a nível global2.

A VCE, sendo uma manobra segura, deve ser proposta a todas as possíveis candidatas. A decisão da sua realização deve ser individualizada, sendo de suma importância esclarecer os benefícios, riscos e taxa de sucesso associados, de forma a que a grávida possa tomar uma decisão informada e consciente. A falta de informação, o medo, a preferência por uma cesariana planeada e o conhecimento/vivência de complicações no parto, têm sido apontados como uma barreira para a realização de VCE3. A informação e o aconselhamento devem ser transmitidos de forma individualizada, provavelmente treinando profissionais de saúde para o fazer e disponibilizando panfletos informativos.

A VCE está indicada a partir das 36 semanas. Apesar de uma diminuição da taxa de sucesso após esta idade gestacional, a realização da manobra em idades gestacionais inferiores acarreta um maior risco de parto pré-termo, sendo também maior a probabilidade de reversão espontânea para pélvico, aumentando assim o número de procedimentos necessários4.

Contraindicações

Constituem contraindicações absolutas para VCE todas as situações em que não esteja indicado o parto vaginal (placenta prévia, vasa previa, malformação fetal incompatível com parto vaginal, etc.); em que haja suspeita de estado fetal não tranquilizador (traçado cardiotocográfico suspeito ou patológico); e na presença de pré-eclâmpsia com critérios de gravidade5. Da mesma forma, a constatação de uma cabeça fetal deflectida (acima de 90º) ou da presença de duas ou mais circulares cervicais devem ser motivos para não efetuar a manobra.

Perante uma hemorragia vaginal ativa ou recente, a realização de VCE depende da etiologia subjacente à mesma, não devendo ser executada perante a suspeita de descolamento da placenta5. A VCE não deve ainda ser realizada nos casos de rotura prematura de membranas pela associação a prolapso do cordão umbilical (descrito em 1/3 dos casos)6.

A restrição de crescimento fetal sem alterações da fluxometria não está associada a um aumento do risco de eventos adversos. No entanto, como não existem estudos sobre a segurança de VCE em fetos com restrição de crescimento fetal com alterações da fluxometria, nestas situações a manobra não é recomendada7.

A existência de uma cesariana anterior não se associa a um aumento do risco de rotura uterina aquando da manobra8 mas existe um aumento do risco de histerectomia peri-parto e da necessidade de transfusão nos partos vaginais após VCE9 . No entanto, sendo o risco absoluto baixo, a existência de uma cesariana nos antecedentes não deve ser um factor limitante à técnica.

A existência de um Índice de Líquido Amniótico (ILA) < 5 não acarreta um maior risco perinatal durante a manobra10, mas, como se associa a uma menor taxa de sucesso, poderá constituir motivo para não a realizar.

O início de trabalho de parto com membranas íntegras não constitui por si só uma contraindicação para a VCE.

Não existem estudos sobre a segurança da VCE na gravidez múltipla, uma vez que esta é classicamente considerada como tecnicamente não realizável nesta situação, exceto após o nascimento do primeiro gémeo11 .

Não existe consenso quanto às contraindicações relativas. Face ao facto de muitas delas se considerarem contraindicações não por uma maior probabilidade de maus desfechos associados à manobra mas pela diminuição da probabilidade de sucesso, recomenda-se apenas a exclusão de grávidas com contraindicação absoluta para VCE.

Fatores de (in)sucesso

O sucesso da versão cefálica externa (VCE) corresponde à percentagem de fetos cefálicos após o procedimento e varia entre 49-58%7,12.

São vários os fatores (fetais, maternos e relativos à técnica) associados a uma maior ou menor taxa de sucesso. A avaliação dos fatores de sucesso deve servir meramente para gestão de expectativas e, sendo previsível um procedimento mais difícil, definir que seja realizado por um executante mais experiente.

Fatores fetais

  • • Idade gestacional - a tentativa de VCE antes das 36 semanas associa-se a uma maior taxa de sucesso (72,2% vs 66,0%, p 0,048)13 quando comparada com a VCE mais tardia4. No entanto, a sua realização precoce condiciona uma maior necessidade de repetição (18,5% vs 5,6%, p 0,039) por reversão espontânea após a VCE13.

  • • ILA - A taxa de sucesso da VCE é diretamente proporcional ao ILA14,15. Um volume de LA normal ou aumentando está associado a uma maior probabilidade de sucesso (OR 1,17; IC95% 1,09-1,26)15-17, sem condicionar maior risco de reversão espontânea18.

  • • Localização da placenta - A placenta anterior é um obstáculo à palpação do feto e à sua mobilização e é um fator de insucesso (OR 0,74; IC95% 0,62-0,88)7,16,19.

  • • Situação e tipo de apresentação - A situação transversa é a que se associa a uma maior probabilidade de sucesso (OR 2,6; IC95% 1,2-6,7)17,19, seguida da apresentação pélvica completa (OR 2,30; IC95% 1,93--2,76)17,19. A apresentação pélvica incompleta modo nádegas reduz o sucesso do procedimento (OR 0,58; IC95% 0,50-0,67)19. A literatura não é consensual relativamente à apresentação pélvica incompleta modo pés (OR 1,02; IC95% 0,80-1,30 vs OR 2,77; IC95% 1,16-6,62)19-21.

  • • Estadio da apresentação - A taxa de sucesso é maior quando a pelve fetal não se encontra encravada (OR 9,4; IC95% 6,3-14,0)22-24.

  • • Localização do dorso - O dorso fetal anterior condiciona uma menor probabilidade de sucesso (OR 0,56; IC95% 0,37-0,85)]7.

  • • Estimativa de peso fetal - A literatura é controversa em relação a este fator7,15,16,25. Existem estudos que reportam uma associação entre uma menor estimativa de peso e o insucesso da VCE26,27, mas não estão definidos cut-offs preditivos de insucesso.

Fatores maternos

  • • Paridade - A multiparidade aumenta a taxa de sucesso da VCE (OR 2,18; IC95% 1,29-3,69)15,22,23,27,28, parecendo existir uma associação positiva entre o número de partos anteriores e a probabilidade de sucesso20. A existência de uma cesariana anterior não afeta a taxa de sucesso (OR 0,93; IC95% 0,52-1,68)29,30. Por sua vez, a nuliparidade é um fator de insucesso (OR 0,52; IC95% 0,43-0,63)7,16.

  • • Fatores biométricos - O excesso de peso e a obesidade são fatores de insucesso [se índice de massa corporal (IMC)>25 OR 0,93, IC95% 0,88-0,98; se IMC≥35 OR 0,51, IC95% 0,33-0,79; se IMC>40 OR 0,62, IC95% 0,54-0,71)]7,15,31.

  • • Tónus uterino - Um tónus diminuído é um fator facilitador da VCE (OR 18; IC95% 12-29)23

  • • Facilidade de palpação do feto - Um polo cefálico facilmente palpável é um fator de sucesso (OR 6,3; IC95% 4,3-9,2)23, independentemente da paridade24.

Fatores associados à técnica

  • • Tocólise - A eficácia dos dadores de óxido nítrico, como a nitroglicerina, é questionável e são reportados efeitos secundários frequentes, o que limita a sua utilização32-34. A nifedipina não é eficaz no âmbito da VCE23,35,36. A eficácia do atosiban é igualmente discutível e o custo deste fármaco limita a sua utilização37-39. Os beta-agonistas, como o salbutamol, reduzem o risco de VCE falhada (RR 0,70; IC95% 0,60-0,82) e são os únicos tocolíticos atualmente recomendados35,40-42.

  • • Analgesia - Apenas a analgesia do neuroeixo parece associar-se a maior probabilidade de sucesso (OR 1,58; IC95% 1,29-1,93)43-45. No entanto, uma revisão da Cochrane identifica-a como fator redutor do risco de VCE falhada (RR 0,61; IC95% 0,43-0,86) somente se associada à tocólise42.

  • • Experiência do executante - Existe evidência de que a existência de uma equipa dedicada à realização deste procedimento aumenta a taxa de sucesso do mesmo46.

  • • A evidência científica é insuficiente para recomendar a estimulação vibroacústica, a amnioinfusão ou a hidratação materna como procedimentos adicionais para potenciar o sucesso da VCE42,47,48.

Existem vários modelos preditores de sucesso mas poucos estão validados externamente e a maioria apresenta uma acuidade preditiva limitada, pelo que a sua utilização não é recomendada49,50.

Parto após VCE com sucesso

Após uma VCE bem sucedida, existe um risco aumentado de cesariana intraparto. Este risco é cerca de duas vezes superior ao de grávidas de termo com feto em apresentação cefálica espontânea, facto que está demonstrado quer através de meta-analises51,52 quer através de estudos retrospetivos recentes53,54. Os motivos apontados para esta maior taxa de cesariana intraparto após VCE bem sucedida são diversos: configuração anatómica da bacia (ou existência de malformação uterina) condicionando uma apresentação fetal alta, a qual aumentaria o sucesso da VCE mas contribuiria também para uma maior taxa de trabalho de parto estacionário; menor resistência dos fetos em apresentação pélvica ao stress intraparto, com maior risco de desenvolverem hipoxia fetal intraparto; maior distensibilidade uterina que conduziria a um maior sucesso da VCE mas podendo condicionar disfunção contrátil durante o trabalho de parto, promovendo uma distocia dinâmica.

Alternativas à VCE

Quando o seu feto se encontra em apresentação pélvica, muitas grávidas pesquisam formas que levem a um novo posicionamento fetal. Apenas existe evidência científica quanto a técnicas posturais e à utilização de acunpuctura com ou sem moxibustão. As primeiras podem ser utilizadas a partir das 30-32 semanas e pressupõem que o relaxamento da musculatura pélvica da grávida, com ou sem repleção vesical, facilite a versão espontânea. Até ao momento os estudos publicados não revelaram que estes exercícios se associem a uma menor taxa de apresentação pélvica no termo55.

A medicina tradicional chinesa utiliza a estimulação do ponto BL67 (extremidade distal externa do 5º dedo do pé, 2mm para fora do canto da unha) para promover a versão espontânea do feto. É sugerido que, com a estimulação deste ponto, haja um incremento da produção das prostanglandinas maternas que ativem a mobilidade fetal e a contractilidade uterina, promovendo a versão espontânea. A estimulação pode ser feita através da aproximação de uma fonte de calor -(+/- 2cm) por combustão de um bastão de uma erva - (Artemisia vulgaris) - ou através de acupuntura em que a agulha pode ser aquecida por um isqueiro ou pela combustão da erva numa pequena tacícula. O estímulo deve ser aplicado em ambos os pés a partir das 30 semanas e, para alem de eventuais queimaduras cutâneas, não há registo de efeitos secundários. Quer as meta-análises existentes sobre a eficácia da moxibustão na redução da taxa de fetos pélvicos no termo, quer estudos aleatorizados posteriores58-60, heterogéneos quanto à metodologia mas com amostras consideráveis, apresentam conclusões díspares.

Assim, não parece haver alternativas à VCE tal como é atualmente praticada, a partir das 36-37 semanas. No entanto, as técnicas posturais e as associadas à medicina tradicional chinesa parecem ser inócuas e, realizadas precocemente, permitem que a grávida sinta que fez algo para promover a versão espontânea - que ocorre frequentemente entre as 32 e as 36 semanas.

Complicações

As complicações da VCE consistem maioritariamente em alterações transitórias da frequência cardíaca fetal (0,9%)7. Em 0,5% dos casos, as alterações cardiotocográficas, durante ou após a VCE, podem levar à necessidade de realizar uma cesariana emergente7. A hemorragia vaginal anteparto pode ocorrer em 0,08% das tentativas de VCE7. A hemorragia feto-materna, a rotura uterina e o traumatismo fetal são eventos raros associados à VCE.

Procedimento

A VCE deve ser tentada em ambiente hospitalar, sendo garantida monitorização permanente da grávida e do feto e a capacidade de realizar uma cesariana emergente. A grávida deve ser aconselhada a ingerir apenas líquidos claros (água, chá, sumos sem polpa, com ou sem açúcar) nas 6h anteriores e a ficar em jejum nas 2h anteriores.

Previamente à VCE

  • • Realizar ecografia para avaliar: apresentação fetal, localização da placenta, estimativa de peso fetal, volume do líquido amniótico, existência de circulares cervicais e estado de flexão da cabeça.

  • • Obter consentimento informado escrito.

  • • Realizar CTG para avaliar critérios de normalidade (mínimo de 20 minutos) e existência de contracti­lidade.

  • • A grávida deve esvaziar a bexiga.

  • • Se útero tenso, iniciar tocólise com salbutamol - 1 ampola de 5 mg (5 mg/5 mL) em 100 mL de soro fisiológico em bomba perfusora a 3 mL/h. Aumentar 3 mL/h a cada 15 min, até se conseguir palpação fácil das partes fetais ou frequência cardíaca materna ≥ 100 bpm. Nas situações em que existe contraindicação para a administração de salbutamol (doença cardíaca isquémica, doença valvular, alterações do ritmo cardíaco, doença pulmonar crónica, hipertensão pulmonar), optar por atosiban - bólus de 6,75 mg/0,9 mL.

Manobras de VCE:

  • • Posicionar a grávida em decúbito dorsal com ligeira inclinação para a esquerda.

  • • Tentar primeiro a cambalhota fetal anterógrada - com uma mão eleva-se a pelve fetal acima da bacia materna, puxando-a para um dos flancos. Com a outra mão dirige-se o polo cefálico na direção da bacia materna. Se a cambalhota anterógrada não surtir efeito, pode tentar-se a cambalhota fetal retrógrada.

  • • As tentativas não devem ultrapassar 2 minutos de duração e devem ser intervaladas por pelo menos 1 minuto de repouso.

  • • Durante os intervalos avaliar a frequência cardíaca fetal (FCF).

  • • Suspender temporariamente a manobra perante dor intolerável ou desaceleração da FCF (<80 bpm durante > 1 min). Abandonar a manobra após três tentativas, perante um segundo episódio de dor intolerável ou existência de desaceleração da FCF (<80 bpm durante > 3 min).

Após a VCE (com ou sem sucesso):

  • • Realizar CTG durante 60 minutos.

  • • Em grávidas Rh(D) negativas com Coombs negativo, se progenitor masculino Rh(D) positivo ou desconhecido, administrar Ig anti-D 300 mcg (1500 UI) IM (exceto se o grupo sanguíneo do feto for Rh(D) negativo ou se tiver feito Ig anti-D nas 6 semanas anteriores). De facto, existe um risco teórico de isoimunização Rh devido a hemorragia feto-materna que foi descrita em 2,4% dos casos embora apenas em 1/3 tenha sido superior a 1 mL61.

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