Introdução

A sedação consciente é utilizada em Medicina dentária e consiste em um estado de depressão medicamentoso, efetivo no controle da ansiedade, na qual o paciente é capaz de respirar e de responder à estimulação física e comando verbal.^1,2Pode ser obtida por meios farmacológicos e não‑farmacológicos.

O uso de fármacos deve ser considerado quando a iatrosedação não for suficiente para condicionamento do paciente. Deste modo, procedimentos mais invasivos ou de longa duração, podem requerer o uso de sedação por meios farmacológicos, mesmo no caso de pacientes cooperantes.³

Introduzidos há 30 anos na terapêutica medicamentosa, os benzodiazepínicos têm sido a medicação mais prescrita no mundo e atualmente são as drogas de primeira escolha para o controle da ansiedade, devido a sua eficácia e segurança clínica.^1,4 Dentre os benzodiazepínicos, o midazolam, sintetizado em 1975 e inicialmente empregado como hipnótico, apresenta as características farmacológicas que o tornaram o medicamento de escolha para a sedação clínica, tais como: rápido início de ação, semivida curta e duração da sedação adequada.³ Seus efeitos ansiolíticos, hipnóticos e amnésicos estão entre os objetivos principais a serem alcançados com

sua utilização, sem produzir significativas instabilidades cardiorrespiratórias.^5,6

A dor tem sido definida, segundo a American Pain Society, como uma desagradável experiência sensorial e emocional associada a um dano tecidual real ou potencial ou descrita em termos de tal dano.⁷ O pós‑operatório de exodontias de terceiros molares é um dos modelos mais representativos da dor pós‑operatória aguda e tem sido usado com sucesso nos últimos anos para avaliar a eficácia analgésica de diferentes drogas antálgicas.^8,9

O médico dentista deve ser capaz de proporcionar um pós‑operatório com um desconforto mínimo. Logo, o alívio eficaz da dor pós‑operatória é essencial para os pacientes cirúrgicos.¹⁰ Complicações e experiências dolorosas no pós‑operatório podem resultar em falta de confiança ou mudança de profissional por parte dos pacientes, gerando desdobramentos em termos de perceções dos familiares e amigos do paciente.^8,11

Apesar do midazolam ser usado largamente no tratamento da ansiedade, existem poucos trabalhos que relatam a influência deste medicamento na morbilidade pós‑operatória de exodontias dos terceiros molares inclusos mandibulares. O objetivo do presente estudo foi avaliar a utilização do midazolam, administrado no pré‑operatório de exodontias de terceiros molares inclusos mandibulares, na redução da dor pós‑operatória e nas alterações de Pressão Arterial (PA) e Frequência Cardíaca (FC).

Material e Métodos

O presente estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Faculdade de Odontologia da Universidade Federal de Juiz de Fora.

A pesquisa constituiu em um estudo clínico, prospetivo e randomizado, aplicado em uma amostra de 14 pacientes, de ambos os géneros, com idade entre 15 e 27 anos, e indicação para exodontia de terceiro molar inferior incluso. Todos assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido.

A seleção dos pacientes foi realizada através da classificação de Winter¹² e Pell e Gregory¹³ para terceiros molares inclusos, e para isso foram analisadas radiografias periapicais ou panorâmicas, necessárias a cada caso. Foram incluídos os dentes inclusos verticais, mesioangulados e horizontais, enquadrados nas posições Classe 1 ou 2 e A ou B. Além disso, os pacientes deveriam obedecer a alguns critérios: ausência de doenças sistêmicas ou alterações locorregionais; ausência de histórico de hipersensibilidade ou contraindicações médicas aos medicamentos utilizados. Estes pacientes foram divididos aleatoriamente em dois grupos.

No Grupo Midazolam (GM), os indivíduos (n=7) receberam o midazolam (15 mg, via oral, 1 h antes da cirurgia), enquanto que no Grupo Controle (GC), os indivíduos (n=7) não receberam a droga. Em ambos grupos foram administrados: amoxicilina (2 comprimidos de 875 mg) e prednisona (20 mg), 1 h antes do procedimento; anestesia local utilizando lidocaina 2% com adrenalina 1:100000, no peroperatório; e paracetamol (750 mg) após o fim da cirurgia, 1 comprimido de 6 em 6 horas, se necessário.

Além disso, todos os pacientes realizaram bochecho com clorexidina 0,12%, previamente ao procedimento cirúrgico.

Após terminada a sensação da anestesia, foram entregues aos pacientes um questionário formulado pelos pesquisadores responsáveis relativo à sensibilidade dolorosa do paciente após a exodontia. Este questionário constou de um instrumento de avaliação unidimensional da dor, verificando a intensidade da mesma. Utilizou‑se a Escala Visual Analógica (EVA), por essa ser de fácil aplicabilidade e adequar‑se ao nível de compreensão do paciente. Os pacientes foram instruídos a assinalarem a intensidade da sensação dolorosa em um ponto dessa escala, sendo que os scores poderiam variar de 0 (zero) a 10 (dez).

Além disso, a FC e a PA foram aferidas sete dias antes da cirurgia (T1), uma hora antes da cirurgia (T2), no início da cirurgia (T3) e no término da cirurgia (T4) em todos os 14 pacientes.

Todas as aferições foram executadas pelo mesmo pesquisador, devidamente calibrado, utilizando o mesmo instrumento.

Ao final de cada cirurgia, uma tabela contendo três colunas (data, hora e analgésico) foi entregue aos pacientes, que estavam orientados a anotarem a data, a hora e o analgésico usado em caso de dor, depois de passado o efeito da anestesia local, administrada durante a cirurgia.

Assim, ao término de todas as cirurgias foram realizadas avaliações do efeito da droga midazolam sobre a dor aguda, logo depois de terminada a sensação da anestesia, no pós‑operatório, além da averiguação das características de hipotensão e bradicardia do midazolam, em diferentes períodos de tempo. Os resultados obtidos pelo grau de dor após as cirurgias foram submetidos à análise estatística pelo teste não‑paramétrico de Mann‑Whitney, e as alterações de FC e PA pela análise de variância (α=0,05).

Resultados

Dentre os 14 pacientes inseridos no estudo, 1 foi excluído da análise estatística para avaliação da dor pós‑operatória, pois apresentou quadro de alveolite. Assim, para a avaliação da dor pós‑operatória, os dados foram obtidos a partir de 13 pacientes, sendo GC (n=6) e GM (n=7). Não houve alteração na amostra para análise dos sinais vitais. Dentre os participantes do GC, de acordo com a classificação de Winter¹² e Pell e Gregory¹³ para terceiros molares inclusos, cinco pacientes apresentaram terceiros molares classificados em posição horizontal e classe I‑A e dois em posição mesioangulado e classe II‑A. Enquanto que, no grupo GM, três pacientes apresentaram terceiros molares classificados em posição horizontal e classe II‑A, dois em posição mesioangulado e classe II‑B e dois em posição vertical e classe II‑B.

Após o término das exodontias e da sensação anestésica, os pacientes de ambos os grupos responderam à escala EVA. Os resultados estão apresentados na Figura 1.

Figura 1 Relação entre o número de pacientes de acordo com as respostas da EVA, divididos em GC e GM 

Pelo teste não paramétrico de Mann‑Whitney, houve diferença estatisticamente significativa (p=0,0124) entre os dois grupos quanto à avaliação da dor pós‑operatória, sendo que a média das respostas EVA para GC foi de 1,83, enquanto que para GM foi de 5,29.

A PA (Tabela 1 e 2) e a FC (Tabela 3) não apresentaram diferença estatisticamente significativa (p>0,05) entre os diferentes grupos, nos quatro tempos pré‑determinados, pela análise de variância.

Tabela 1 Valores da pressão arterial sistólica em T1, T2, T3 e T4. 

^a PAS - Pressão Arterial Sistólica (mmHg)

^b Max - Valor máximo

^v Min - Valor mínimo

Tabela 2 Valores da pressão arterial diastólica em T1, T2, T3 e T4. 

^a PAD - Pressão Arterial Diastólica (mmHg)

^b Max - Valor máximo

^c Min - Valor mínimo

Tabela 3 Valores da frequência cardíaca em T1, T2, T3 e T4. 

^a FC - Frequência Cardíaca (bpm/min)

^b Max - Valor máximo

^c Min - Valor mínimo

Discussão

A exodontia dos terceiros molares impactados é um procedimento traumático e rotineiro em Medicina dentária. Por tratar‑se de uma região altamente vascularizada, uma série de alterações funcionais e estruturais são esperadas, entre elas, a liberação de exsudato e edema, trismo e dores subsequentes.¹⁴

De acordo com Lin, Wu e Yi,¹⁵apesar dos avanços notáveis na Medicina dentária, o medo e a ansiedade continuam a ser impedimentos significativos nesta profissão, especialmente devido às cirurgias. A maioria dos procedimentos médico dentários pode, felizmente, ser empreendida com o auxílio da sedação.

Dentre os métodos farmacológicos de sedação consciente em Medicina dentária, os mais comuns são os que utilizam os benzodiazepínicos por via oral. A vantagem da

técnica é que não há necessidade de aquisição do equipamento e acessórios que exijam um investimento considerável por parte do profissional,^3,5por isso, foi o método eleito para metodologia deste trabalho. Acredita‑se que o midazolam poderia influenciar na nocicepção.

Contudo essa característica demonstra‑se questionável, dependendo da via e método de administração da droga.¹⁶

Não foi observado um consenso entre os estudos a respeito desses fatores. Dentre os artigos que utilizaram o medicamento por via oral, Azoubel et al.¹⁷optaram por 15mg, enquanto que Gupta, Sharma e Dhiman¹⁸ usaram 0,25 mg/kg, ambos 45 minutos antes do procedimento. Dentre os que utilizaram midazolam intravenoso, Göktay et al.¹⁹e Garip et al.²⁰utilizaram 0,03 mg/kg, Ustün et al.²¹ utilizaram 0,04 mg/kg, enquanto Ong, Seymour e Tan¹⁶ utilizaram 0,09 mg/kg, todos imediatamente antes da exodontia. Nosso estudo optou pela administração oral de 15 mg de midazolam, 1 h antes da exodontia. Nós observamos que o tempo ótimo de sedação ocorreu próximo a 20 minutos de após a administração. Neste período, o paciente encontrava‑se relaxado, sonolento e respondia a estímulos externos.

Apesar dos benzodiazepínicos terem efeitos sedativos mediados pelos recetores do ácido gama‑aminobutírico, os efeitos cardiovasculares parecem ocorrer por outros mecanismos. É de conhecimento que o midazolam possui efeito depressor da resposta simpática, que determina hipotensão e maior incidência de bradicardia. Contudo, tal como nossa pesquisa, outros estudos^{17,19,20,22,23}não relataram diferenças significativas referente aos sinais vitais quando utilizado o midazolam. Todavia, Ustün et al.²¹ relataram que as médias da FC e da PA foram significativamente menores no grupo na qual foi administrada a medicação.

O midazolam destaca‑se por gerar um quadro de ansiólise e redução de vômitos no pós‑operatório. Porém, podem ocorrer efeitos indesejáveis representados por casos de depressão respiratória ou na atividade muscular faringeal²⁴ e quadro de alucinação.⁵ Em nosso estudo, observou‑se no GM um paciente com alucinação e três pacientes não responsivos aos comandos verbais, como o comando de permanência da abertura bucal e controle dos movimentos da língua. Embora dificultasse a cirurgia, em nenhum caso houve a impossibilidade de termina‑la. Entretanto, o comportamento em geral foi melhor no GM que no GC, possivelmente devido à redução da ansiedade.²⁵

Os pacientes que recebem anti‑inflamatório no pré‑operatório relatam menores índices de dor que o grupo controle em cirurgias de terceiro molar.²⁶Embora alguns estudos optem pelo uso de anti‑inflamatórios não‑esteroidais,^17,27com finalidade de obter analgesia pré‑operatória, há evidências de que os anti‑inflamatórios esteroidais se mostram superiores para tal efeito.^28,29,30No presente estudo, o anti-Inflamatório Prednisona foi administrado, o que talvez poderia ter influenciado na classificação de dor pós‑operatória.

A EVA é utilizada para avaliação da subjetividade de dor e satisfação dos pacientes, obtendo boa sensibilidade, compondo avaliações qualitativas, numéricas e de faces.^{7‑9,18,21,23,27}

Contudo, por se tratar de uma questão subjetiva, a dor torna‑se difícil de ser avaliada. Além disso, o nível socioeconómico e a escolaridade dos pacientes podem ter influenciado no entendimento da escala utilizada.^7,8Portanto, esses fatores podem ter atuado diretamente nos resultados da pesquisa, gerando avaliação equivocada da dor.

No presente estudo, o midazolam, administrado no pré‑operatório, não foi capaz de reduzir os níveis de dor no pós‑operatório de exodontias de terceiros molares mandibulares, quando comparado ao GC. Opondo‑se a Ong, Seymour e Tan¹⁶ que obtiveram sucesso na redução da perceção dolorosa no pós‑operatório, talvez porque seus efeitos ansiolíticos possam ter reduzido o componente emocional na dor.

Dentre as limitações deste estudo, podemos citar a amostra reduzida de pacientes. Portanto, sugere‑se que futuros estudos nesta área aumentem a amostra, além de avaliarem também a influência do anti‑inflamatório no alívio da dor nos grupos GC e GM, para que seja excluída a suposta possibilidade de interferências nos resultados de scores de dor.

Conclusões

A administração do midazolam não foi efetiva na redução de dor pós‑operatória de exodontia de terceiros molares inclusos mandibulares. Além disso, a FC e a PA não tiveram alterações significativas pela administração do medicamento.