EDITORIAL

 

Clostridium difficile: infeção e ribotipos

Clostridium difficile: Infection and ribotypes

 

Helena Lomba Viana

Serviço de Gastrenterologia, Hospital Militar D. Pedro V, Porto, Portugal

Correio eletrónico: helenaviana555@gmail.com

 

Clostridium difficile (C. difficile) é uma bactéria Gram positiva, anaeróbia estrita, formadora de esporos, abundante no solo e águas estagnadas¹.

Foi descoberta pela primeira vez em 1935, mas só a partir de 1978 é que foi associada em humanos ao diagnóstico de colite pseudomembranosa^2-5.

Trata-se de uma bactéria comensal do trato gastrointestinal, que coloniza o cólon em cerca de 3% dos adultos saudáveis e em 10-30% dos doentes hospitalizados. Em condições normais, a microflora intestinal inibe o crescimento de C. difficile. No entanto, quando o equilíbrio da flora intestinal é alterado por intermédio de antibióticos, o C. difficile encontra as condições propícias à sua germinação, colonização e segregação de toxinas^5,6.

Durante a progressão da infeção associada a C. difficile começa um ciclo de formação de esporos por esta bactéria, que são libertados no lúmen cólico e que posteriormente são lançados no meio ambiente. Desconhecem-se ainda os mecanismos que permitem a sobrevivência, germinação e persistência de esporos no trato intestinal^7,8.

O C. difficile produz 2 tipos de toxinas: a toxina A, a qual possui um efeito enterotóxico e citotóxico, e a toxina B, a qual tem uma forte atividade citotóxica. A atividade enterotóxica da toxina A induz a secreção aquosa intensa e o efeito citotóxico das toxinas A e B causam um aumento da permeabilidade vascular devido à destruição das ligações intercelulares e posteriormente hemorragia. Além disso, as toxinas A e B induzem a produção do fator alfa de necrose tumoral e de interleucinas pró-inflamatórias associadas à formação de pseudomembranas^7,9,10.

O C. difficile é responsável por cerca de 30% das diarreias associadas ao uso de antibióticos⁷.

Entre os fatores de risco para o desenvolvimento de doença associada ao C. difficile (DACD), para além do uso de antibióticos, nomeadamente clindamicina, ampicilina e cefalosporinas de terceira geração, temos também a considerar: hospitalização prolongada, idade superior a 65 anos, imunossuprimidos, doentes com comorbilidades, oncológicos, doentes com patologia gastrointestinal, nomeadamente doença intestinal inflamatória, gastrectomizados e doentes sujeitos a alimentação entérica^1,7,9,11,12. Mais recentemente o uso de inibidores da bomba de protões foi também sugerido como fator de risco^5,12.

O C. difficile pode causar sintomatologia, que varia desde uma diarreia aquosa até casos mais graves de colite pseudomembranosa, megacólon tóxico ou perfuração cólica^1,5,7,9. Febre, arrepios, dor abdominal localizada sobretudo no hipogastro, aumento de creatinina e leucocitose são frequentes, mas apenas detetados em menos de 50% dos doentes. Quando surge aumento do lactato sérico, falência renal, hipertensão arterial, íleo paralítico ou choque, o quadro clínico torna-se mais grave^7,13.

O diagnóstico de C. difficile é feito através de vários métodos nomeadamente: deteção direta da toxina em amostras de fezes, por vezes após a cultura das mesmas para aumentar a sensibilidade, e ensaio de neutralização de citotoxinas, métodos que demoram 3-4 dias até se obter o resultado; imunoensaio para a deteção do antigénio pelo teste da glutamato-desidrogenase (GDH), que tem alta sensibilidade mas não diferencia estirpes toxigénicas e não toxigénicas, e imunoensaio para toxina A e/ou B, que tem alta especificidade, métodos que permitem obter o resultado em minutos; ensaios moleculares para os genes codificadores de ambas as toxinas, os quais possuem alta sensibilidade e dão os resultados ao fim de algumas horas; realização de colonoscopia para a deteção direta de pseudomembranas. A combinação conjunta de vários dos métodos anteriores permite o diagnóstico de certeza da infeção^1,5,7.

A utilização das técnicas moleculares nos estudos epidemiológicos relativos ao C. difficile é muito útil na sua caracterização. Essas técnicas incluem restrição genómica, amplificação por PCR e estudo sequencial de determinadas regiões dos genes. O método de referência é a ribotipagem por amplificação por PCR, que permite comparar tamanhos de fragmentos obtidos por este método, correspondentes a regiões de ARN ribossómico. O padrão de bandas obtido define um determinado ribotipo, que facilmente é comparado entre centros de estudo^5,6,14,15.

Do ponto de vista epidemiológico, têm sido detetadas alterações importantes desde o final dos anos 90. Notou-se um aumento marcado do número de casos de DACD, nomeadamente nos Estados Unidos, Canadá e alguns países europeus. Estas alterações foram atribuídas ao aparecimento e disseminação de uma nova estirpe de C. difficile conhecida por B1/NAP1/027, a qual pertence ao ribotipo 027^{1,3,5,7,16-18}. Esta nova estirpe de C. difficile foi estudada intensamente e observou-se que apresenta uma maior virulência associada à presença de uma toxina binária, à mutação do gene regulador tcdC e à resistência às fluoroquinolonas^16,18.

A toxina binária é uma transferase, formada por 2 subunidades (cdtA e cdtB), que está associada a uma maior toxicidade da estirpe, porque aumenta a adesividade da dita estirpe de C. difficile e atua ao nível do citoesqueleto das células, provocando uma maior perda de líquidos. Desta forma, as estirpes portadoras de toxina binária estão associadas a uma maior virulência^5,7.

As estirpes hipervirulentas possuem uma deleção de pares de bases do gene repressor tcdC o que leva a um aumento significativo 3-5 vezes nos níveis de produção de toxinas, durante a fase estacionária, fator este que contribui para a elevada virulência dessas estirpes^7,19.

No entanto, o aumento das infeções associadas ao C. difficile, não pode ser só atribuído ao ribotipo 027, mas também a outros, como por exemplo o ribotipo 001, 017, 053, 078 e 106, que possuem um mecanismo similar de hiperprodução de toxinas^5,18.

Existem, no entanto, autores²⁰ que concluem não haver evidência que o ribotipo 027 seja mais virulento que outros ribotipos detetados por PCR, havendo por isso necessidade de mais estudos neste campo.

O tratamento indicado em caso de doença associada ao C. difficile inclui: em primeiro lugar suspender o antibiótico desencadeante, promover a correta hidratação e nutrição do doente, evitar o uso de opiáceos e de fármacos inibidores do peristaltismo intestinal. Os antibióticos de primeira linha a utilizar nestes doentes são o metronidazol e a vancomicina. Em caso de resistência ao metronidazol e/ou de uma maior gravidade da doença, deverá ser utilizada a vancomicina. Quando surge uma complicação mais grave, nomeadamente megacólon toxico ou perfuração cólica, a cirurgia está indicada.

A taxa de recidiva de DACD é de cerca de 15-20%, e, nestes casos, a terapêutica é semelhante à utilizada no primeiro episódio. Após a segunda recidiva, a rifaximina e a fidaxomicina deverão ser considerados para o tratamento destes doentes. Para além da antibioterapia nos casos de recidiva, poderá ainda ser ponderado o transplante de flora microbiana fecal e o uso de probióticos^5,7.

Neste número do GE Cardoso et al. apresentam um importante e original estudo sobre a determinação das diferentes estirpes de C. difficile num grupo de doentes com infeção causada por esta bactéria.

Tratou-se de um estudo prospetivo de doentes consecutivos com doença associada a C. difficile, durante um período de 18 meses, que incluiu 20 doentes. A infeção foi adquirida em contexto nosocomial em 85% dos casos e todos os doentes se encontravam a fazer antibioterapia.

Após exame cultural das fezes, todas as estirpes isoladas foram caracterizadas geneticamente, por deteção do gene gluD, e dos genes codificantes das toxinas A e B. Seguidamente, as estirpes foram genotipadas com determinação dos ribotipos por amplificação por PCR e separação por eletroforese capilar.

A caracterização genética confirmou que todas as estirpes eram produtoras de toxina A e em 85% dos casos de toxina B. Foi possível obter um perfil de ribotipo em 17 estirpes, não sendo nenhuma dominante. Houve 4 ribotipos detetados em 2 doentes cada, e 9 ribotipos detetados apenas em um doente cada. Durante o estudo foram isolados 3 novos perfis de ribotipo, sem homologia na base de dados europeia. A produção de toxina binária foi identificada em apenas 25% dos casos, nomeadamente nos ribotipos 027, 126, 203 e novo ribotipo 3.

Os autores concluíram no estudo apresentado não haver nenhum ribotipo dominante e também não se ter verificado associação entre a gravidade da doença e os ribotipos isolados.

O estudo apresentado é inovador e, embora tenha um número reduzido de doentes incluídos, é muito importante como alerta deste problema.

A caracterização dos diferentes ribotipos de C. difficile e das suas características, mais ou menos patogénicas, é determinante na orientação clínica dos doentes com DACD.

De salientar que neste estudo foi efetuada também a determinação dos ribotipos em causa por amplificação por PCR, o que permitiu ainda a descoberta de 3 novos ribotipos, desconhecidos até ao momento. Trata-se, portanto, de um grande contributo em termos científicos, uma vez que com ponto de partida neste estudo virão a ser incluídos na tabela classificativa europeia dos ribotipos já identificados de C. difficile.

O facto de não se ter detetado um ribotipo dominante poderá estar associado ao número limitado de doentes estudados, apenas 20, o que se apresenta como uma amostra reduzida.

Neste estudo todos os doentes reverteram o quadro clínico com antibioterapia de uma forma favorável. De salientar que não se registaram casos de DACD com critérios de gravidade e por isso não houve qualquer caso fatal a mencionar. Esta situação também poderá estar relacionada com o tamanho da amostra, bem como o facto de não ter sido possível estabelecer qualquer relação entre a gravidade da doença e os ribotipos identificados.

A importância clínica deste tema exige a necessidade de serem efetuados mais estudos sobre o assunto, uma vez que existe ainda um largo caminho a percorrer até à completa identificação dos ribotipos de C. difficile e das suas características específicas.

 

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Artigo relacionado com: http://dx.doi.org/10.1016/j.jpg.2013.01.002