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Medicina Interna

versão impressa ISSN 0872-671X

Medicina Interna vol.28 no.1 Lisboa mar. 2021  Epub 15-Mar-2021

https://doi.org/10.24950/o/166/20/1/2021 

Artigos Originais/ Original Articles

Os Cuidados Paliativos no Ensino Médico Pré-Graduado: Perspectivas dos Estudantes Finalistas De Medicina e dos Internos de Formação Geral

Palliative Care and Pre-Graduate Medical Education: Perspectives of Last-Year Medical Students and Medical Interns

1 Medicina Interna, Hospital Ortopédico Sant’iago do Outão, Centro Hospitalar de Setúbal, Setúbal, Portugal

2Unidade de Cuidados Paliativos “Bento Menni”, Casa de Saúde da Idanha, Sintra, Portugal

3Faculdade de Medicina da Universidade de Lisboa, Lisboa, Portugal


Resumo:

Introdução: Em Portugal, o envelhecimento populacional e a elevada prevalência de doenças crónicas justificam o investimento na educação dos profissionais de saúde em cuidados paliativos (CP). Este estudo teve como objectivo principal avaliar o ensino pré-graduado de CP e o seu contributo para a profissão médica, na percepção dos alunos do curso de Medicina e dos internos recém-formados.

Material e Métodos:

Estudo qualitativo, com questionário electrónico e tratamento descritivo dos dados, cujos participantes foram alunos finalistas das Escolas Médicas de Portugal e médicos internos de formação geral.

Resultados:

Dos 221 participantes (61% estudantes), a maioria teve aulas de CP, com duração <8 horas. Os inquiridos consideraram pertinente a disciplina de CP na educação médica, mas esta deveria ter maior carga horária e deveria conceder os conhecimentos necessários para qualquer médico generalista. Deveria existir mais ensino sobre os sintomas dos doentes terminais, os sinais físicos de morte iminente e a comunicação de más notícias. Os inquiridos revelaram um bom conhecimento sobre a filosofia dos CP e sentiam-se familiarizados com os principais conceitos dos CP. Os estudantes não tinham acesso a um ambiente prático, especializado em CP.

Conclusão:

Em Portugal, embora o ensino pré-graduado em CP seja insuficiente, tem tido um efeito positivo, com elevados conhecimentos teóricos, mas com pouca prática em CP. As Escolas Médicas devem investir mais no ensino pré-graduado de CP, através do currículo obrigatório e da prática regular (contacto clínico), capacitando os estudantes para uma relação, empática e compassiva, entre o médico e o doente em CP.

Palavras-chave: Conhecimentos, Atitudes e Prática em Saúde; Cuidados Paliativos; Educação Médica; Estudantes de Medicina; Internato e Residência

Abstract:

Introduction:

In Portugal, the ageing of the population, and the high prevalence of chronic diseases justify the investment in the education of health professionals in palliative care (PC). The main objective of this study was to assess the opinions of medical students and interns about pre-graduate education in PC, and its contribution to the medical profession.

Material and Methods:

Qualitative study (online questionnaire) with descriptive treatment of the data. Participants were last-year students at Medical Schools of Portugal and first-year interns.

Results:

Of the 221 participants, 61% were students, the majority attended PC classes which lasted <8 hours. Participants considered the discipline of PC relevant for the medical education, but it should have a higher workload and should give the necessary knowledge to any general practitioner. There should be more education on symptoms of terminally ill patients, physical signs of imminent death, and communication of bad news. Participants revealed a good knowledge of the philosophy of PC and felt familiar with the main concepts of PC. Students did not have access to a practical, specialized environment for PC.

Conclusion:

In Portugal, although the pre-graduate education in PC is insufficient, it has had a positive effect, with high theoretical knowledge, but with little practice in PC. Medical Schools should invest more in pre-graduate education in PC, through the obligatory curriculum and regular clinical practices, empowering students for an empathic and compassionate relationship between the doctor and the patient in PC.

Keywords: Health Knowledge, Attitudes, Practice; Internship and Residency; Medical Education; Palliative Care; Students, Medical.

INTRODUÇÃO

Os cuidados paliativos (CP) tornaram-se ao longo das últimas décadas um bem necessário para toda a população. Considerados um direito humano, os CP são transversais a diversos contextos de saúde, desde os cuidados primários aos terciários.1,2

O desempenho cada vez mais relevante dos CP na sociedade hodierna pode ser explicado, quer pelo aumento da esperança média de vida, quer pelo acréscimo de doenças crónicas e comorbilidades.3,4Neste sentido, várias organizações internacionais, como o Conselho da Europa, e nacionais, como a Comissão Nacional de Cuidados Paliativos, recomendam o desenvolvimento de estratégias que promovam a educação em CP.5,6

A Organização Mundial de Saúde identifica como barreira à prestação de CP a formação limitada ou inexistente dos profissionais de saúde neste domínio, o que condiciona a resposta eficiente às necessidades paliativas dos doentes.3Nos diversos cursos da área da saúde, a maioria dos estudantes não detém conhecimentos suficientes sobre CP, não possuindo capacitação para prestar cuidados adequados à população necessitada.7

Em Portugal, a formação dos profissionais em CP constitui uma limitação ao alargamento de serviços.5,8De facto, a formação e a investigação são componentes de um eixo estratégico para o desenvolvimento nacional dos CP.9Pretende-se fomentar a formação pré-graduada em CP, com prática clínica, nos planos curriculares de todas as escolas de medicina, enfermagem, psicologia e serviço social.9

Desde o ano letivo 2016/2017 que se incluiu o ensino de CP no Mestrado Integrado em Medicina, em Portugal, sob a forma de currículo obrigatório. Passados dois anos letivos, o objetivo deste trabalho é analisar o ensino de CP na formação pré-graduada nas oito escolas médicas (EM) portuguesas, através da perspetiva dos estudantes finalistas do Mestrado Integrado em Medicina e dos Internos de Formação Geral (IFG) do ano civil 2019 que tinham frequentado uma EM nacional. Ademais, pretende-se avaliar alguns conhecimentos fundamentais em CP e perceber a influência da educação em CP na futura vida profissional.

MATERIAL E MÉTODOS

Foi elaborado um questionário eletrónico através da plataforma Google Docs®, construído com base em investigações portuguesas decorridas noutros contextos,19e em estudos semelhantes realizados noutros países.10-12O inquérito versou sobre:

  1. contacto com os CP e a formação pré-graduada em medicina paliativa (cinco questões);

  2. avaliação sobre o ensino de CP e a sua importância (onze questões); e

  3. aferição de algumas noções fundamentais sobre os CP (doze questões). Foram apresentadas algumas afirmações (de A1 a A23) e questionado o grau de concordância dos inquiridos com as mesmas, segundo uma escala tipo Likert contendo seis posicionamentos, desde o “Discordo” (totalmente, bastante, pouco) ao “Concordo” (pouco, bastante, totalmente).

Foi aplicado a estudantes do ano letivo 2018/2019 (do Mestrado Integrado em Medicina das oito EM do país) e a IFG do ano civil de 2019 (que tenham frequentado uma EM portuguesa nos dois anteriores). A escolha destes últimos deveu-se ao facto de estarem no mercado de trabalho e terem podido frequentar as aulas de CP durante o curso médico, ao abrigo do currículo opcional ou obrigatório (o último surgido em 2016/2017), dependendo da EM frequentada.

Para operacionalizar o estudo foram contactadas as Direcções das oito EM e solicitada a divulgação do questionário junto das Associações de Estudantes das EM. No caso dos IFG, o inquérito foi divulgado através da rede social Facebook®, num grupo que reunia vários IFG do país.

A resposta ao inquérito era voluntária, sendo assegurado o anonimato durante todo o estudo. Foram apenas recolhidos dados sobre: género, idade e a EM onde o inquirido ainda estudava ou tinha estudado.

O estudo decorreu de 25 de fevereiro a 06 de abril de 2019.

RESULTADOS

As respostas foram analisadas em função de tendências inequívocas, no sentido da concordância ou discordância, sofrendo uma análise qualitativa e descritiva.

Em todas as questões foram utilizadas as estatísticas n e percentagem (%) para expressar de forma absoluta e relativa, respetivamente, a quantidade de respostas obtidas em cada posicionamento.

Componente demográfica

Houve 221 respostas, efetuadas por 168 mulheres (76%), sendo 134 estudantes (61%). A idade (anos) teve: média = 25,36, desvio-padrão = 3,39, mínimo de 22 e máximo de 40.

A distribuição das respostas foi, por EM: Faculdade de Medicina da Universidade de (Lisboa - 45,0%, Coimbra - 12,2%, Porto - 2,2%); Faculdade de Ciências (da Saúde da Universidade da Beira Interior - 13,1%, Médicas/Nova Medical School - 5,2%); Escola de Medicina da Universidade do Minho (7,9%); Departamento de Ciências Biomédicas e Medicina da Universidade do Algarve (8,3%); e Instituto de Ciências Biomédicas de Abel Salazar (6,1%).

Contacto directo e Formação pré-graduada em Cuidados Paliativos

A maioria (93%) já tinha convivido em ambiente clínico com pessoas com doença incurável ou terminal, contudo 74% nunca esteve numa Unidade de CP. A maioria teve acesso a aulas de CP (74%), tendo sido elevada (87%) a sua frequência (Tabela 1). Metade dos inquiridos teve aulas com duração total <8 horas, e 23% tiveram mais de 8 horas de ensino (Tabela 2).

Tabela 1: Ensino e contacto com os cuidados paliativos: Distribuição das respostas. 

Questões n = Sim n(%) Não n(%)
Q1 - Já estiveste presente em alguma Unidade de Cuidados Paliativos? 221 57 (26%) 164 (74%)
Q2 - Já conviveste em meio clínico com alguma pessoa com uma doença incurável ou terminal? 221 205 (93%) 16 (7%)
Q3 - A tua faculdade inclui aulas de Cuidados Paliativos? 221 164 (74%) 57 (26%)
Q4 - Se respondeste sim à Q3, frequentaste as aulas? 164 143 (87%) 21 (13%)

Tabela 2: Carga horária das aulas sobre cuidados paliativos: Distribuição das respostas (n = 164). 

Questões
Se frequentaste as aulas, quantas horas foram? Horas ≤4 >4 e ≤8 >8 e ≤18 >18 Não sei
n (%) 30 (18%) 52 (32%) 21 (13%) 25 (15%) 36 (22%)

Ensino de Cuidados Paliativos e sua importância

A maioria (97%) estava consciente da necessidade de CP e do impacto das doenças crónicas na população portuguesa (77%). Os participantes consideravam pertinente a inclusão da disciplina de CP na educação médica (96%), estando familiarizados com o conceito de CP (75%) e com os diferentes tipos de dor (51%) (Tabela 3). No entanto, a maioria afirmava que a carga horária da disciplina de CP era insuficiente (64%) e que a educação sobre CP no curso de medicina não correspondia ao conhecimento generalista que um médico devia possuir (52%) (Tabela 3).

Constatou-se que apenas 37% da amostra estava familiarizada com os sintomas de um doente terminal e com os sinais físicos de morte iminente (43%), não estando confortável com o processo de comunicação de más notícias (45%). Quase um terço da amostra não se imaginava a falar com um doente terminal sobre a morte (Tabela 3).

Tabela 3: Avaliação e reconhecimento da importância do ensino de cuidados paliativos: Distribuição das respostas (n = 221). 

Afirmações Grau de Concordância
Concordo Totalmente n (%) Concordo Bastante n (%) Concordo Pouco n (%) Discordo Pouco n (%) Discordo Bastante n (%) Discordo Totalmente n (%)
A1 - Estou familiarizado com o conceito de cuidados paliativos. 63 (29%) 101 (46%) 40 (18%) 10 (5%) 7 (3%) 0
A2 - Estou familiarizado com os diferentes tipos de dor. 37 (17%) 75 (34%) 81 (37%) 8 (4%) 15 (7%) 5 (2%)
A3 - Consigo imaginar-me a falar com um doente terminal sobre morte. 22 (10%) 39 (18%) 72 (33%) 21 (10%) 44 (20%) 23 (10%)
A4 - Sinto-me familiarizado com os sintomas de um doente em fase terminal. 27 (12%) 55 (25%) 83 (38%) 19 (9%) 29 (13%) 8 (4%)
A5 - Sinto-me familiarizado com os sinais físicos de morte. 29 (13%) 67 (30%) 67 (30%) 21 (10%) 31 (14%) 6 (3%)
A6 - Sinto-me confortável com o processo de comunicar más notícias a um doente/família. 11 (5%) 35 (16%) 54 (24%) 23 (10%) 59 (27%) 39 (18%)
A7 - Sinto-me consciente do impacto das doenças crónicas e causadoras de longo sofrimento na população. 64 (29%) 105 (48%) 35 (16%) 8 (4%) 7 (3%) 2 (1%)
A8 - Sinto-me consciente da necessidade de Cuidados Paliativos na população. 162 (73%) 52 (24%) 6 (3%) 0 1 (0%) 0
A9 - Considero pertinente a inclusão da disciplina de Cuidados Paliativos no currículo das Faculdades de Medicina. 176 (80%) 36 (16%) 9 (4%) 0 0 0
A10 - A carga horária letiva da disciplina de Cuidados Paliativos foi suficiente. 11 (5%) 19 (9%) 31 (14%) 17 (8%) 56 (25%) 87 (39%)
A11 - A educação em Cuidados Paliativos durante o curso corresponde à formação necessária que um médico generalista deveria ter. 30 (14%) 30 (14%) 27 (12%) 18 (8%) 51 (23%) 65 (29%)

Aferição de noções fundamentais sobre Cuidados Paliativos

Os inquiridos conheciam a filosofia dos CP, de modo geral, com mais de 63% de tendências inequívocas e adequadas (Tabela 4). A maioria discordava indubitavelmente com as afirmações: a associação de CP com determinadas especialidades médicas (95%); as dimensões espiritual, psicológica e social não constituírem uma preocupação médica (95%); o sofrimento e a dor física serem sinónimos (91%); nem todos os médicos necessitarem de conhecimentos em CP (89%); a morte dever ser sempre combatida (83%); os CP serem compatíveis com um tratamento agressivo (79%); os CP serem adequados apenas aquando de uma evidente deterioração clínica (78%) (Tabela 4).

Os inquiridos concordavam que a equipa de saúde devia acompanhar a família, inclusive no luto (94%), e que a família devia ser envolvida na atitude terapêutica do doente (93%). Pese embora 67% da amostra considerasse que a medicina não deveria ser eminentemente curativa, cerca de 16% discordou (Tabela 4).

Alguns inquiridos manifestaram alguma dificuldade em posicionar-se relativamente a: distanciamento emocional necessário para a prestação de CP (30%); e CP como sinónimo de cuidados terminais (25%) (Tabela 4).

Tabela 4: Conhecimentos teóricos sobre cuidados paliativos: Distribuição das respostas (n = 221) 

Afirmações Grau de Concordância
Concordo Totalmente n (%) Concordo Bastante n (%) Concordo Pouco n (%) Discordo Pouco n (%) Discordo Bastante n (%) Discordo Totalmente n (%)
A12 - Cuidados Paliativos são sinónimo de Cuidados Terminais. 1 (0%) 8 (4%) 25 (11%) 130 (14%) 83 (38%) 73 (33%)
A13 - Os Cuidados Paliativos são adequados apenas em situações em que há uma evidente deterioração. 2 (1%) 7 (3%) 10 (5%) 28 (13%) 78 (35%) 96 (43%)
A14 - A filosofia dos Cuidados Paliativos é compatível com um tratamento agressivo. 3 (1%) 10 (5%) 10 (5%) 23 (10%) 49 (22%) 126 (57%)
A15 - Para proporcionar Cuidados Paliativos é necessário assegurar um distanciamento emocional. 2 (1%) 13 (6%) 29 (13%) 38 (17%) 67 (30%) 72 (33%)
A16 - Sofrimento e dor física são sinónimos. 1 (0%) 2 (1%) 5 (2%) 14 (6%) 52 (24%) 147 (67%)
A17 - Os conhecimentos de Cuidados Paliativos dirigem-se apenas a médicos de especialidades como medicina interna, medicina geral e familiar, etc 4 (2%) 0 3 (1%) 5 (2%) 55 (25%) 154 (70%)
A18 - Nem todos os médicos necessitam de conhecimentos de Cuidados Paliativos, dado que podem reencaminhar o doente para uma consulta ou unidade de cuidados paliativos. 0 0 10 (5%) 15 (7%) 33 (24%) 143 (65%)
A19 - As dimensões espiritual, psicológica e social do doente não devem ser preocupação do médico, estando reservadas a outros profissionais (psicólogos, assistentes sociais, enfermeiros e outros). 1 (0%) 1 (0%) 1 (0%) 1 (0%) 3 (1%) 6 (3%) 33 (15%) 177 (80%) 6 (3%) 33 (15%) 177 (80%)
A20 - A Medicina tem o objetivo de evitar a cronicidade das morbilidades, ao invés de ser apenas curativa. 76 (34%) 72 (33%) 24 (11%) 16 (6%) 17 (8%) 18 (8%)
A21 - A morte, sendo um resultado negativo da perspetiva médica, deve ser sempre combatida, usando todos os meios disponíveis. 4 (2%) 6 (3%) 10 (5%) 18 (8%) 58 (26%) 125 (57%)
A22 - No contexto de Cuidados Paliativos, a família deve ser envolvida na atitude terapêutica face ao doente. 127 (57%) 79 (36%) 9 (4%) 5 (2%) 0 1 (0%)
A23 - A equipa de Cuidados Paliativos deve acompanhar e apoiar a família em todo o processo, inclusive no luto. 154 (70%) 53 (24%) 10 (5%) 1 (0%) 3 (1%) 0

DISCUSSÃO

Dos 221 participantes, sendo 61% estudantes, a maioria teve aulas de CP, com uma duração total <8 horas (50%). Sobre a educação de CP, os inquiridos consideravam pertinente a inclusão da disciplina de CP na formação médica, com maior carga horária e que concedesse os conhecimentos necessários a qualquer médico generalista. A amostra opinou que devia existir mais formação sobre os sintomas de um doente terminal, os sinais físicos de morte iminente e a comunicação de más notícias. Os inquiridos revelaram um bom conhecimento sobre a filosofia dos CP e sentiam-se familiarizados com os principais conceitos da medicina paliativa. Apesar do contacto regular com doentes com necessidades paliativas, os estudantes não tinham acesso a um ambiente especializado em CP.

Componente demográfica

O género e a idade dos inquiridos são compatíveis com o que ocorre nas EM e nos IFG em Portugal. O facto da maior parte dos inquiridos (45%) provir da Faculdade de Medicina da Universidade de Lisboa deveu-se ao envolvimento e à divulgação institucional do inquérito junto dos estudantes.

Contacto direto e Formação pré-graduada em Cuidados Paliativos

A maioria dos inquiridos (74%) nunca esteve numa unidade de CP, uma prática contrastante com outras realidades, em que há uma dedicação horária exclusiva para interação com os doentes, como descrito numa EM Finlandesa.13Este facto não pode ser totalmente atribuído a uma formação médica deficiente, atendendo ao número e distribuição geográfica das unidades de CP em Portugal.14

Pese embora a Lei n.º 52/2012 tenha promulgado a criação da Rede Nacional de Cuidados Paliativos e decretado o direito de todos os cidadãos portugueses a aceder a CP,15são conhecidos os problemas de referenciação, a heterogeneidade da cobertura nacional e a escassez de profissionais de saúde dedicados a CP.8O “Observatório de Cuidados Paliativos” salienta os défices, as assimetrias e os entraves aos CP em Portugal.16A situação é crítica em relação aos CP pediátricos.17

Positivamente, a maioria (93%) da amostra já conviveu, em ambiente clínico, com indivíduos com doenças incuráveis ou terminais, sendo estes os casos mais referenciados para as unidades de CP. Assim, apesar da maioria dos estudantes não ter tido contacto com uma abordagem especializada em CP, durante a formação médica é garantido o contacto (quase inevitável) com doentes que necessitam desse tipo de cuidados, nos serviços hospitalares de medicina interna e/ou cirurgia geral.

A maioria dos inquiridos (74%) teve acesso a aulas de CP, o que denota uma tendência crescente nos últimos anos nas EM. A propósito, a Resolução da Assembleia da República n.º 5/2017 recomenda a implementação de formação pré e pós-graduada obrigatória em medicina paliativa, bem como a sua inclusão como especialidade reconhecida pela Ordem dos Médicos.18A maioria dos estudantes (87%) frequentou as aulas de CP. Metade dos inquiridos teve aulas com duração ≤8 horas, menos do que se verifica na Suíça (25 horas de ensino obrigatório na Universidade de Basel) ou na Finlândia (53,5 horas de ensino obrigatório na Universidade de Tampere), países que têm investido no ensino de CP nas EM.13,19A parcela de inquiridos com aulas de duração >18 horas (15%) pode ser explicada pela frequência da disciplina opcional de CP nas EM, ou nos designados domínios verticais como ocorre na Universidade do Minho.

Ensino de Cuidados Paliativos e sua importância

A maioria dos participantes estava familiarizada com o conceito de CP, uma tendência alinhada com outras realidades mundiais, como o Reino Unido, a Turquia e a Índia.10,20,21

Mais de metade da amostra estava familiarizada com os diferentes tipos de dor. No entanto, é importante realçar que alguns estudos estrangeiros revelam que os estudantes evidenciam falta de conhecimentos e desconforto em lidar com a dor, assim como reportam um défice no ensino neste domínio.21-23A dor é comum nos doentes seguidos por equipas de CP afectados por variadas patologias crónicas, em fases avançadas.23É clara a necessidade de o controlo da dor fazer parte do leque de conhecimentos e competências de um médico.21A Associação Internacional para o Estudo da Dor considera que as EM deveriam incluir o ensino da dor no seu currículo obrigatório,24e o Programa Nacional de Controlo da Dor (da Direção-Geral de Saúde) refere a necessidade de melhorar a formação pré e pós-graduada na abordagem da dor.25Um estudo recente, acerca do ensino da dor crónica, analisou precisamente a perspetiva dos estudantes das oito EM e dos IFG em Portugal, concluindo que são necessárias mudanças no currículo das EM para que os futuros médicos desenvolvam competências e combatam o sofrimento “evitável” dos seus doentes.26De facto, em Portugal, a aprendizagem da dor como “doençaper se” não tem alocadas horas de ensino obrigatório em todas as EM, acabando o conhecimento por ser adquirido através do contacto com casos esporádicos, por interesse pessoal, ou posteriormente durante a experiência profissional.27

Em relação à identificação dos sintomas em CP e aos sinais físicos da iminência de morte, a generalidade das respostas indica que os inquiridos se sentiam familiarizados com os mesmos, não sendo possível, no entanto, observar uma tendência inequívoca. Na realidade, a Organização Mundial de Saúde preconiza a identificação precoce, avaliação adequada e tratamento rigoroso dos problemas físicos, psicossociais e espirituais dos doentes em CP.28,29

Os participantes denotaram um desconforto na relação com o doente, mais claro na comunicação de más notícias. Quase um terço da amostra não imaginava uma conversa sobre a morte com um doente terminal. Tal indica que durante a educação médica há carências ao nível da aprendizagem e da prática da relação médico-doente terminal. Outros estudos suportam a preocupação acerca da qualidade de comunicação de más notícias por parte de médicos e estudantes de medicina, que se consideram mal preparados para o efeito após o término da educação pré-graduada.10,21,30-32A falta de preparação em CP dos estudantes, relativamente à comunicação com os doentes em fase paliativa, está documentada.21,33

A prevalência crescente de doenças crónicas está intimamente relacionada com a prática de CP, sejam os doentes oncológicos ou não.33Os inquiridos, em relação a estas doenças, estão conscientes do impacto das mesmas na população, sendo causadoras de sofrimento de longa duração, da necessidade de CP e da importância da disciplina de CP. Anualmente, cerca de 71% de todas as mortes são causadas por doenças crónicas.34Cerca de sete em cada dez mortes, em Portugal, são causadas por doenças que beneficiavam de CP.35É sabido que a maioria dos adultos que necessitam de CP tem doenças com agravamento progressivo, como cardiovasculares (38,5%), cancro (34%), respiratórias (10,3%), SIDA (5,7%) e diabetes mellitus (4,6%).36Este número de pessoas que necessita de CP terá tendência para aumentar futuramente.37

A maioria era da opinião que a carga horária da disciplina de CP foi insuficiente durante o curso. Através da consulta dos planos de estudo das EM portuguesas, disponíveis nos respetivos sítios eletrónicos oficiais (março de 2019), constatou-se que todas abordam o tema dos CP, mas a maioria fá-lo em currículo optativo. A educação insuficiente em CP é também uma preocupação partilhada por estudantes de universidades estrangeiras, de contextos distintos, nomeadamente do Reino Unido, Áustria, Omã ou Turquia, constatando-se uma ausência de correspondência entre a necessidade de formação em CP (reconhecida pelos estudantes) e a oferta curricular vigente.21,32,38,39

O termo composto “educação insuficiente” remete para uma preparação incompleta em CP para o exercício da profissão, noção comprovada pelas respostas obtidas em A11 que, apesar de uma distribuição dispersa, tendem mais para “Discordo Totalmente” (29%). Esta distribuição é compreensível, dados: o grau variável de conhecimentos de CP, as possíveis diferentes opiniões acerca do adequado funcionamento e melhoria dos CP, e a opinião acerca da extensão de conhecimento de CP que um médico generalista deveria possuir.

Em Portugal, a educação médica em CP situa-se numa posição inferior ao percentil 50 (afastado de países como Israel, Noruega e o Reino Unido), segundo uma investigação promovida pela Associação Europeia de CP.40Nesta, o objeto de estudo foram as universidades europeias e foi tido em conta: o número de EM de cada país, a existência da disciplina de CP, e o seu caráter opcional ou obrigatório.40É importante, no entanto, não ignorar o trajeto positivo que as EM têm vindo a percorrer no sentido de melhorar a formação médica pré-graduada em CP, mormente desde o ano letivo 2016/2017.

A educação adequada em CP aporta vantagens significativas para os estudantes e os jovens médicos. Um estudo espanhol - que analisou qualitativamente o impacto de um curso opcional de CP nos estudantes, durante 4 anos, - concluiu que: os alunos são ajudados a tornarem-se e a agirem como médicos; os benefícios de uma visão holística sobre o doente são identificados, assim como a importância de envolver a sua família; os CP possibilitam a abertura de um novo campo de conhecimento; a reflexão dos estudantes acerca do seu desenvolvimento pessoal é estimulada e são aprofundadas as capacidades humanísticas; por último, o contacto prático com os doentes é essencial.41Estas evidências aumentam a confiança num avanço curricular na área da medicina paliativa, desejado tanto pelos órgãos de ensino e da saúde, quanto por toda a comunidade de estudantes de medicina.

Aferição de noções fundamentais sobre Cuidados Paliativos

A clara tendência de resposta foi, em todas as afirmações da Tabela 4, concordante com a filosofia atual dos CP.3As oito afirmações, que apresentam uma das seis hipóteses com a maioria de respostas, revelam que os inquiridos consideravam que os CP: não são compatíveis com um tratamento agressivo; estão direcionados para os vários tipos de dor e para o sofrimento, nunca esquecendo a sua diferença; são praticados aceitando a morte como um processo natural; estão atentos à família, acompanhando-a e apoiando-a.3,42

Apesar da literatura evidenciar que o conhecimento dos estudantes sobre CP é limitado, devendo ser privilegiada a melhoria do ensino nesta matéria,21,43-47a maioria dos participantes (89%) reconheceu a necessidade desse conhecimento.

Os estudantes de medicina não estão preparados para cuidarem de doentes com doenças terminais e em fim de vida, especialmente no acolhimento das suas necessidades psicossociais e espirituais.43Todavia, a maioria dos inquiridos (95%) assume as dimensões espiritual, psicológica e social como parte da preocupação médica.

Os inquiridos sabem que os conhecimentos em CP são transversais a todos os médicos, através de uma abordagem paliativa que encara a pessoa doente como um todo. Se os médicos especialistas em CP tomassem a seu cargo todos os casos em fase paliativa, os médicos generalistas e outros especialistas poderiam começar a desresponsabilizar-se no que toca ao controlo básico de sintomas e ao apoio psicossocial da díade doente/família. Além disto, naturalmente que não existem e nunca existirão especialistas em CP suficientes para cobrir todas as necessidades de um país.20,33

Nas outras quatro afirmações que constam da Tabela 4, nomeadamente A12, A13, A15 e A20, apesar de haver alguma dispersão, a direção das respostas foi correta. Estas variações podem dever-se a afirmações que suscitam mais dúvidas: a confusão entre CP e Cuidados Terminais (A12) que, apesar de se sobreporem, não se limitam à terminalidade da vida; a dúvida de os CP também se aplicarem a doentes que não apresentam uma clara trajetória de deterioração (A13); a relação emocional adequada a desenvolver com o doente (A15); finalmente, o intuito apenas curativoversuso evitamento da cronicidade (A20).

No seu conjunto, este estudo apresenta uma amostra de estudantes e IFG que têm em mente os princípios básicos dos CP, subsistindo, no entanto, algumas dúvidas que revelam um deficiente contacto com a medicina paliativa e um escasso número de horas de currículo obrigatório em CP. De facto, o contacto prático - em falta no ensino de CP - é essencial, permitindo não só a melhoria das competências clínicas como a melhoria da relação médico-doente.41Os estudantes que frequentaram um curso de CP mostraram-se surpresos com a visão humana e holística providenciada pelo curso, sentiam-se mais preparados para a prática clínica, e afirmavam que a aprendizagem em CP é útil e aplicável a qualquer tipologia de doente.35,48

As recomendações internacionais e nacionais fomentam o investimento em CP na formação de futuros médicos, visando a capacitação destes, para melhor responderem às necessidades das pessoas com doenças crónicas, avançadas.5,49,50Portugal tem feito um esforço neste sentido, mas há ainda uma oportunidade de crescimento, de modo a normalizar a medicina paliativa como parte integrante de um ensino médico de excelência.

Limitações do estudo

Este estudo tem várias limitações.

Não se pode garantir a representatividade dos estudantes e IFG.

O preenchimento do questionário foi voluntário, não resultando numa amostra aleatória simples, o que pode constituir uma fonte de erro.

No que diz respeito ao pedido de divulgação do questionário eletrónico, este foi assegurado sobretudo pelas Associações de Estudantes das oito EM. Apenas a Direção da Faculdade de Medicina da Universidade de Lisboa deferiu o pedido e, através do seu Gabinete de Gestão Curricular, difundiu o inquérito pelos estudantes. Em relação às outras EM, as formalidades exigidas pelas respetivas Direções não puderam ser cumpridas no curto intervalo em que o estudo decorreu.

Houve ainda outras limitações. Não foi realizada uma análise da validade do questionário como instrumento de medição. Não foi realizada uma distinção entre o currículo obrigatório e o opcional em CP, que tem variações nas oito EM, um aspeto que podia ser diferenciador ao analisar as respostas. Não foi questionada a extensão de conhecimento de CP que um médico generalista deveria ter.

CONCLUSÃO

Existem três principais conclusões deste estudo.

A primeira. A educação sobre CP é pertinente, devendo existir uma disciplina de CP no curso de medicina, com maior carga horária, que conceda os conhecimentos necessários a qualquer médico generalista. É necessária mais formação sobre os sintomas de um doente terminal, os sinais físicos de morte iminente, e a comunicação de más notícias.

A segunda. Existe um bom conhecimento da filosofia dos CP, existindo familiaridade com os principais conceitos da medicina paliativa. Destacam-se os seguintes aspetos: todos os médicos necessitam de conhecimentos em CP, independentemente da especialidade médica; a medicina não deve ser apenas curativa; a preocupação médica agrega as dimensões espiritual, psicológica e social do doente/família, para além do sofrimento físico; o envolvimento da família nas decisões terapêuticas; o acompanhamento da família, inclusive no luto.

A terceira. O ensino de CP ao longo do curso de medicina é maioritariamente de cariz teórico. Apesar do contacto com os doentes que necessitam de CP, os estudantes não têm acesso a um ambiente especializado em CP, o que não contribui para a total compreensão da praxis da medicina paliativa, nem para o incentivo ao exercício da abordagem paliativa num futuro profissional.

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Respondabilidades ÉticasEthical Disclosures3

Recebido: 08 de Setembro de 2020; Aceito: 21 de Outubro de 2020

Correspondence/ Correspondência: Pedro Frazão - pedroruifrazao@gmail.com Médico, Medicina Interna, Hospital Ortopédico Sant’iago do Outão, Centro Hospitalar de Setúbal, Setúbal, Portugal Outão Senhor da Anunciada, 2900-180 Setúbal

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