ARTIGO DE REVISÃO / REVIEW ARTICLE

 

Abordagem da má evolução ponderal

 

Approach of failure to thrive

 

 

Mónica Tavares^I; Inês Vaz Matos^I; Anabela Bandeira^I; Margarida Guedes^I,II

^IS. Pediatria, CH Porto, 4099-001 Porto, Portugal. monicamtavares@hotmail.com; inesvm@megamail.pt; anabelabandeira@aeiou.pt; margguedes@gmail.com

^IIInstituto Ciências Biomédicas Abel Salazar, Universidade do Porto, 4050-313 Porto, Portugal

Endereço para correspondência

 

 

RESUMO

Introdução: A má evolução ponderal encontra-se entre um dos motivos mais frequentes de referenciação à consulta de Pediatria. As dificuldades encontradas na definição desta entidade e as diferentes abordagens desta situação tornam difícil uma homogeneização de critérios e atitudes.

Objetivo: Orientar a abordagem e seguimento das crianças com má evolução ponderal.

Métodos: Revisão de artigos pertinentes publicados sobre a designação de “má evolução ponderal”, “fallo de medro” ou “failure to thrive” usando as bases de dados Cochrane e Pubmed.

Desenvolvimento: A maioria das causas de má evolução ponderal envolve uma ingestão calórica inadequada condicionada por problemas psicossociais e comportamentais. De facto apenas 5% das causas de má evolução ponderal podem ser atribuídas a patologia orgânica o que dificulta uma abordagem sistematizada destas crianças. Os exames complementares de diagnóstico na avaliação destas crianças contribuem muito pouco para o diagnóstico e não estão recomendados por rotina. O seguimento multidisciplinar destas crianças e suas famílias, idealmente com acompanhamento domiciliário, associado a uma otimização da ingestão alimentar mostrou-se eficaz no ganho ponderal e na melhoria da interação da criança com os cuidadores.

Conclusões: Uma identificação precoce desta situação associada a uma intervenção multidisciplinar que vise uma otimização da ingestão calórica minimiza as sequelas a longo prazo.

Palavras-chave: Má evolução ponderal, avaliação nutricional, diagnóstico, tratamento.

 

ABSTRACT

Introduction: Failure to thrive is one of the most frequent consultation referrals in Pediatrics. Both the difficulties in its definition and the different approaches lead to a lack of consensual management. The fact that, in about 70% of the cases, the causes of failure to thrive are non organic, complicates this issue.

Objective: With this review the authors aim to propose a diagnostic and management strategy to evaluate and monitor these patients.

Methods: Review of relevant articles published on the designation of “failure to thrive” or “fallo of medro” using the databases PubMed and Cochrane.

Development: The most frequent cause of failure to thrive is related to an inadequate energy intake conditioned by psychosocial or behavioral problems. In fact only 5% of the causes of poor weight gain can be attributed to organic disease, which makes a systematic approach of these children even more difficult. The random use of laboratory tests contributes very little to the underlying diagnosis and is not recommended.

A multidisciplinary approach of these children and their families, ideally with home monitoring, associated with an optimization of food intake is effective in weight gain and in a better interaction between the children and the caregivers.

Conclusions: Early recognition of this situation, associated with a multidisciplinary approach, optimized the energy intake, minimizes the long-term consequences.

Keywords: Failure to thrive, nutritional assessment, diagnosis, treatment.

 

INTRODUÇÃO

A má evolução ponderal (MPP), constitui um motivo frequente de referenciação à consulta de pediatria. Este problema não deve ser encarado como uma patologia mas sim como um sinal de que a criança está a receber uma nutrição inadequada para o seu ótimo crescimento e desenvolvimento^(1-4). Os protocolos de seguimento são variáveis nos diversos centros, tornando-se difícil uma homogeneização de critérios e atitudes.

 

OBJETIVO

Definir má evolução ponderal e orientar a abordagem e seguimento destes doentes, tendo em conta a melhor evidência científica atual.

 

MÉTODOS

Foram analisados os artigos em Inglês e Espanhol mais relevantes encontrados na Cochrane e Pubmed usando os termos “fallo de medro” ou “failure to thrive” de 2005 a 2011.

 

DESENVOLVIMENTO

Definição de má evolução ponderal

Embora não exista uma definição universal⁽⁵⁾ a mais consensual é um peso abaixo do percentil 3 (- 2 desvios-padrão) numa curva adaptada à população em mais do que uma ocasião, ou cruzamento de mais do que dois percentis nas curvas de crescimento standard^(1,3,6-8). Esta definição aplica-se a crianças com menos do que dois a três anos de idade⁽¹⁾, com uma prevalência de 5-10% nos países desenvolvidos^(3,9-11). As variantes normais do crescimento que englobam a baixa estatura familiar e o atraso do crescimento e maturação, não se incluem nesta definição^(3,8-10). Do mesmo modo, as crianças que nasceram pequenas para a idade gestacional e as restrições do crescimento intra-uterino embora possam apresentar um peso ou comprimento abaixo do percentil 3 aos dois ou três anos de idade podem estar a crescer a um ritmo esperado, pelo que não devem ser classificadas como má evolução ponderal^(3,8-10). Excluem-se ainda os lactentes que tendo nascido com um peso superior ao determinado pelo seu património genético, fazem um “catch down” podendo ultrapassar em sentido descendente duas curvas de percentis e não constituírem uma má evolução ponderal^(3,5,8-10).

Do mesmo modo, o facto de as curvas de crescimento utilizadas não serem corretamente interpretadas e não serem sempre as mesmas dificulta ainda mais a tarefa^(4,12). Mei e Grummer-Stawn compararam as curvas de percentis do CDC 2000 com as da WHO de 2006 e verificaram que com a utilização destas últimas os médicos vão encontrar mais crianças até aos seis meses de idade a cruzarem de formas descendente mais do que dois percentis de peso em relação com a idade, levando a um maior número de referenciação por má evolução ponderal⁽¹²⁾. Entre os 12 e os 24 meses as diferenças entre os dois gráficos são muito pequenas⁽¹²⁾.

 

Etiologia

A etiologia da má evolução ponderal pode-se subdividir em causas não orgânicas ou funcionais (responsáveis por 70%⁽⁹⁾ dos casos); causas orgânicas (responsáveis por menos de 5% dos casos^(10,13)); ou uma etiologia mista (25% dos casos^(2,9-10)). No Quadro I estão apresentadas as causas não orgânicas de má evolução ponderal^(2,6-8,14) e no Quadro II algumas patologias que se podem manifestar como má evolução ponderal ^{(2,6-8,11,15-16)}.

 

 

 

Abordagem diagnóstica

Na abordagem da criança com má evolução ponderal, a idade poderá ser um factor orientador do diagnóstico, como apresentado no Quadro III ^{(2,7,9,14,18,19)}.

 

 

Uma anamnese pormenorizada, um exame objetivo minucioso e a observação da interação entre os pais e a criança, em conjunto com as curvas de crescimento, a determinação da velocidade de crescimento e da estatura alvo permitem orientar o diagnóstico na grande maioria das situações^(6,10). As variantes normais do crescimento, como é o caso do atraso constitucional do crescimento e maturação e a baixa estatura familiar idiopática, embora constituam diagnósticos de exclusão, são também suspeitados nesta primeira abordagem da criança^(8-10).

Os antecedentes obstétricos e a estatura dos pais são dados importantes na avaliação destas crianças.

Aspetos importantes na história clínica relacionam-se com a condição socioeconómica do agregado familiar, a frequência de infantário/ama e o ambiente em que as refeições decorrem^(9,10,17).

A história alimentar, modo de preparação e cronologia da introdução dos alimentos (nomeadamente o glúten e o leite de vaca em natureza), o trânsito intestinal e os hábitos de sono são dados fundamentais na anamnese^(1,9).

Um registo alimentar das últimas 24 horas ou do consumo alimentar de três dias não consecutivos que inclua um dia de fim-de-semana são alternativas para a avaliação da ingestão de calorias, macronutrientes e micronutrientes, bem como dos hábitos alimentares da família (vegetarianos, dietas restritivas hipocalóricas,...)^(6-9,12,17).

Os dados antropométricos incluem o peso, o comprimento/altura e o perímetro cefálico, devendo ser assinalados nas curvas de crescimento para quantificação do percentil. Uma das determinações importantes é a avaliação do peso ideal para a altura (WFH - Weight for Height), ou seja o P50 de peso para a idade estatural⁽²⁾. A relação entre o peso atual da criança e este valor permite determinar o grau de desnutrição (ligeira, moderada ou grave), como apresentado no Quadro IV.

 

 

A medição do perímetro braqueal permite inferir as principais reservas proteicas do organismo (braço não dominante, a meia distância entre o acrómio e o olecrâneio), utilizando-se como referência os valores de Frisancho⁽²⁰⁾. As medidas das pregas tricipital, bicipital e subescapular tornam-se um processo simples de avaliação da gordura subcutânea.

Olsen e colaboradores compararam vários critérios antropométricos (peso, peso ideal para a altura, peso ideal para a idade, índice de massa corporal, comprimento ideal para a idade, diminuição do incremento de peso através do cruzamento de percentis) para avaliação da má evolução ponderal e concluíram que estas determinações isoladas têm uma baixa sensibilidade e um baixo valor preditivo positivo na identificação da má evolução ponderal⁽²¹⁾. Raynor e Rudolf chegaram às mesmas conclusões, advogando que se nenhum dos outros parâmetros relaciona a má evolução ponderal com o grau de desnutrição podemos continuar a usar o peso para avaliar estes doentes⁽²²⁾.

Embora a avaliação da tensão arterial só esteja preconizada por rotina acima dos três anos de idade, nestas crianças deve ser sempre determinada. O exame físico nunca estará completo sem a avaliação da existência de dismorfias, sinais de abuso ou de negligência.

 

Exames complementares de diagnóstico

O recurso a exames subsidiários é orientado pela história clínica e pelo grau de desnutrição, devendo ser realizados de forma sequencial^(1,2). Hoje em dia não existe evidência que suporte a utilização sistemática e extensiva de exames laboratoriais na avaliação da má evolução ponderal^(1,17).

Os exames complementares referidos no Quadro V estão subdivididos em três níveis, de acordo com a suspeita diagnóstica. Estes exames devem ser realizados de forma racional, tendo em conta a relação custo-eficiência e a criança em causa⁽¹⁾. Alguns estudos revelaram que os exames realizados, mesmo quando positivos, contribuíram pouco (1,4-2%) para o diagnóstico etiológico da má evolução ponderal^(17,23), e mesmo quando contribuíram para o diagnóstico este estava fortemente indicado pelos achados da história clínica e exame físico⁽²³⁾. Assim, na ausência sinais de alarme ou de sinais ou sintomas sugestivos de uma patologia orgânica, preconiza-se adiar o estudo complementar para uma segunda consulta^(2,17,24). A criança deve ser reavaliada após instituição de uma dieta adequada, que deve ter em conta as necessidades para a recuperação do crescimento (“catch-up”) e as calorias recomendadas para a idade⁽²⁾.

 

 

Estratégia de orientação multidisciplinar

A abordagem destes doentes beneficia de um apoio multidisciplinar que pode incluir nutricionista, psicólogo, assistente social ou a colaboração de outras subespecialidades pediátricas⁽⁶⁾.

Wright e colaboradores demonstraram através de um estudo populacional que o seguimento destas crianças pelos Cuidados de Saúde Primários, com acompanhamento domiciliário resulta num seguimento mais próximo e com melhores resultados ponderais do que a abordagem hospitalar⁽²⁵⁾.

Independentemente da etiologia da má evolução ponderal e com exceção das variantes normais do desenvolvimento, todas estas crianças necessitam de calorias adicionais para atingirem o peso esperado.

Em casos excecionais, associados a compromisso grave do estado geral ou suspeita de negligência, há necessidade de internamento^(7,10).

 

Prognóstico

O prognóstico depende da etiologia e da idade em que se instalou a má evolução ponderal. Uma má evolução ponderal que ocorre antes do ano de vida (principalmente se antes dos seis meses) está associada a um risco de complicações psicológicas e do comportamento^(7,26). Black e colaboradores constataram que as crianças com má evolução ponderal em idade precoce eram mais baixas e mais leves que o grupo controle, mas que esta diferença se atenuava quando estas crianças eram intervencionadas por profissionais de saúde no domicílio⁽²⁷⁾. O benefício da intervenção domiciliária na progressão ponderal foi também confirmado por Wright e colaboradores⁽²⁵⁾.

Rudolf e Logan numa revisão de metanálise verificaram que as crianças que tiveram má evolução ponderal durante a infância eram mais baixas, mais leves e apresentavam menor pontuação no desempenho psico-motor que os seus pares, mas questionaram a significância das diferenças encontradas⁽²⁸⁾. Nesta revisão verificaram que as diferenças no quociente de inteligência (QI) encontradas eram pequenas e de significado clínico duvidoso⁽²⁸⁾, o que levou alguns autores a levantarem a questão se os défices cognitivos não estariam mais associados com as circunstâncias sociais adversas do que com o problema da desnutrição^(2,10,17,28).

No entanto, segundo Corbett um número significativo de crianças com má evolução ponderal apresenta um défice persistente intelectual^(7,26), e é impossível prever quais as crianças que apresentarão dificuldades mais tarde^(1,24,26).

 

CONCLUSÕES

Uma identificação precoce desta situação associada a uma intervenção multidisciplinar que vise uma otimização da ingestão calórica minimiza as sequelas a longo prazo.

O desafio no seguimento destas crianças reside na identificação daquelas que necessitam de investigação ou intervenção, sem gerar demasiada ansiedade naqueles que não necessitam^(1,13,28).

 

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ENDEREÇO PARA CORRESPONDÊNCIA

Mónica Maria Martins Tavares

Rua 3, nº 545 4º Dto. Frente

4500-298 Espinho, Portugal

E-mail: monicamtavares@hotmail.com

Recebido a 23.05.2012 | Aceite a 07.02.2013