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Arquivos de Medicina

versão On-line ISSN 2183-2447

Arq Med vol.27 no.2 Porto abr. 2013

 

CASOS CLÍNICOS/ /SÉRIE DE CASOS

Impacto da acupunctura na infertilidade feminina: considerações a propósito de um caso clínico e revisão do estado da arte

Impact ff acupuncture on female infertility: considerations apropos of a case and review of the state of the art

Mariana Cunha1, Mário Sousa2, Pedro Xavier3, Joaquina Silva1, Paulo Viana1, José Teixeira Da Silva1, Cristiano Oliveira1, Ana Gonçalves1, Cláudia Osório1, Nuno Barros1, José Carlos Pimentel4, Alberto Barros1,5

1Centro de Genética da Reprodução Prof. Alberto Barros

2Departamento de microscopia laboratório de biologia Celular, Universidade do Porto

3Rua Eugénio de Castro

4Direcção de enfermagem Instituto Português de Oncologia

5Departamento de genética Faculdade de Medicina do Porto

 

Correspondência

 

RESUMO

A fertilização in vitro (FIV) é um tratamento dispendioso, invasivo e de acessibilidade limitada. O efeito psicofisiológico da acupunctura, técnica com origem na Medicina Tradicional Chinesa (MTC), na abordagem da infertilidade tem sido alvo de intensa investigação científica, em particular quando administrada durante a FIV. Descreve-se o caso de uma mulher de 34 anos de idade, com infertilidade grave (volume/reserva ováricos diminuídos, mau desenvolvimento embrionário e falhas repetidas de implantação), que havia sido a vários tratamentos de FIV sem sucesso. O protocolo convencional foi optimizado tendo-se realizado adicionalmente uma sessão de acupunctura (Ac) manual, durante 25 minutos, imediatamente antes e após a transferência embrionária (TE), seguindo protocolos de Ac previamente publicados. Esta estratégia terapêutica combinada, durante o 4º ciclo de FIV, resultou numa gravidez bem-sucedida, apesar de não se poder concluir sobre o efeito particular da Ac. Partindo deste caso clínico foi realizada uma revisão não sistemática da literatura sobre a Ac na infertilidade feminina. Os principais mecanismos de acção da Ac parecem relacionar-se com: (a) regulação de factores neuro-humorais, (b) aumento do fluxo sanguíneo para o aparelho reprodutivo, (c) para além da redução da ansiedade e depressão. A investigação atual sugere que Ac poderá ter um efeito benéfico na infertilidade feminina, como adjunto da FIV. Contudo, a taxa de sucesso é variável e os resultados são conflituosos. Assim, a Ac revelou-se significativamente eficaz em relação às taxas de gravidez clínica (GC) quer com electroacupunctura (EAc) aplicada durante a aspiração folicular usando como controle a analgesia (46-59% vs 28-34%) ou Ac aplicada imediatamente antes e após a TE usando como controle não efectuar Ac (39-43% vs 24-26%). Pelo contrário, a Ac revelou-se significativamente ineficaz em relação às taxas de GC quer com EAc (31.1% vs 34.4%) ou Ac aplicada na TE usando como controles não efectuar Ac, aplicando as agulhas de Ac em locais diferentes (sham) ou nos mesmos locais de estimulação com agulhas não penetrantes (placebo) (31-45% vs 23-53%). À luz da medicina baseada na evidência não é possível recomendar até à data a incorporação rotineira da Ac nos guidelines de tratamento convencionais. Mais estudos são necessários de forma a esclarecer a eficácia clínica da Ac e seu mecanismo biológico na infertilidade.

Palavras-chave: Acupunctura; medicina reprodutiva; infertilidade

 

ABSTRACT

In vitro fertilization (IVF) is an expensive treatment, invasive and of limited accessibility. The psychological effect of acupuncture (Ac), a technique with origin in Traditional Chinese Medicine (TCM) in infertility has been the object of intensive research in particular as applied during IVF treatments. We describe the case of a woman aged 34 years old, with severe infertility (decreased ovarian/reserve diminished, poor embryo development and repeated implantation failures), which was submitted to several unsuccessful IVF treatments. The conventional stimulation protocol was then optimized and an additional manual Ac session was performed, 25 min before and after embryo transfer (ET), according to published protocols. From this combined therapeutic approach during the 4th treatment cycle, a successful pregnancy was established with birth of a healthy child, although we can not conclude about the particular effect of Ac in this success. From this clinical case-report we performed a non-systematic revision of the literature about Ac in female infertility. The main mechanisms of Ac action seem to be related to: (a) modelling of neuro-humoral factors, (b) increase in blood flow to the reproductive tract, (c) and decrease in anxiety and depression. The actual research suggests that Ac may have a beneficial effect in female infertility only as an adjuvant therapy. However, there are conflicting results on the success of the clinical pregnancy rates (CP). In several studies, Ac significantly increased CP rates, either using electro-acupuncture (EAc) during oocyte retrieval and using conventional analgesia as controls (46-59% vs 28-34%), or during ET (39-43% vs 24-26%). On the contrary, other studies revealed non-significant increased CP rates either with EAc (31.1% vs 34.4%), or during ET, using as controls non-Ac, sham-Ac (Ac in different acupoints) or in the same acupoints with a non-penetrating needle (Ac-placebo) (31-45% vs 23-53%). At present, under evidence-based –medicine it is not possible to recommend to routinely incorporate Ac in the guidelines of IVF conventional treatments. Evidently, more studies are needed to clarify the clinical efficacy of Ac and its biological mechanism in female infertility.

Key-words: Acupuncture; reproductive medicine; infertility

 

INTRODUÇÃO

Aproximadamente 10-15% dos casais apresentam infertilidade primária ou secundária de acordo com os dados da European Society for Human Reproduction and Embryology, 2010.1 Esta elevada incidência associa-se a um importante impacto biopsicossocial nos doentes bem como a um elevado custo económico para as sociedades. Os custos económicos só são sentidos, na nossa realidade, ao nível do sector público, com gastos estritamente controlados, o que condiciona o acesso público.

As taxas de sucesso relativamente aos tratamentos por reprodução medicamente assistida (RMA) são muito variáveis entre países e entre centros públicos e privados. A experiência do nosso grupo aponta para taxas de gravidez dos ciclos de inseminação intra uterina homóloga de cerca de 17-20% e de fecundação in vitro e de microinjecção de 40-60%, conforme a transferência de embriões seja realizada ao 3º ou 5º dia do desenvolvimento, respectivamente. Existem diferentes taxas de sucesso para outras técnicas tais como: doação de gâmetas e embriões, uso de sémen criopreservado, espermatozóides testiculares, ejaculado de pacientes com ejaculação retrógrada ou paraplégicos, sémen de seropositivos, e diagnóstico genético pré-implantação.

Há a percepção de um crescente recurso a terapêuticas não convencionais por parte dos casais afectados, apesar de não existirem estudos nacionais, em parte devido ao sucesso ainda que limitado da RMA. A Medicina Tradicional Chinesa (MTC) oferece uma abordagem específica ao tratamento, incluindo tratamentos de fitoterapia e acupunctura. Esta última modalidade terapêutica tem sido mais estudada relativamente à infertilidade.

A acupunctura tem uma história milenar, sendo mesmo anterior à escrita.2-5 Consiste na inserção de agulhas finas (de aço inoxidável e descartáveis) em pontos da pele com uma topografia anatómica definida. A versão tradicional da acupunctura sustenta que o Qi (“chi”), energia vital do corpo, circula através de canais (ou meridianos), que se ramificam até aos diversos sistemas de órgãos. A doença surge quando ocorre um desequilíbrio ou interrupção de tais fluxos energéticos. Para decorrer um efeito clínico eficaz, a inserção das agulhas deve gerar um padrão complexo de sensações na área do ponto de acupunctura que se traduz em dor, desconforto, parestesia, pressão, distensão, ou alterações de temperatura (designada por DeQi)e que se correlaciona com conceitos modernos de neurofisiologia.6-9 De um modo geral, para perpetuar a sensação DeQi, a estimulação local (técnicas de rotação ou de inserção da agulha), é realizada com uma determinada frequência conforme a condição clínica (5/5 ou de 10/10 minutos, por exemplo). A profundidade da inserção é de 10-20 mm, dependendo da região corporal, e de 0,2-13 mm nas aplicações sobre o pavilhão auricular.6-9 nos últimos 30 anos, os mecanismos biológicos e efeitos clínicos da acupunctura têm sido mais esclarecidos, permanecendo ainda ausência de evidência clínica. Em Portugal, a acupunctura foi aprovada como uma Competência Médica em 2002. O Conselho Jurisdicional da Ordem dos Enfermeiros emitiu um parecer declarando que a prática da acupunctura pode ser exercida como Competência por enfermeiros. Vários profissionais, incluindo sem formação prévia na área da saúde, praticam acupunctura e Medicina Tradicional Chinesa, sustentada em cursos não acreditados pelas entidades nacionais oficiais. Acresce a este problema, a ausência de regulamentação sobre as terapêuticas não convencionais, preconizada pela lei de enquadramento base destas áreas [lei nº 45/2003 de 22 de Agosto 136 de 2003 (Diário da república-I Série-A)].

No presente trabalho apresenta-se um caso clínico de aplicação da acupunctura como coadjuvante do tratamento convencional de reprodução medicamente assistida. Partindo do caso clínico, expõe-se uma revisão crítica da literatura mais recente sobre a acupunctura na infertilidade feminina.

 

MÉTODOS

Foi realizado um estudo de caso clínico com base nos dados clínicos e laboratoriais do processo clínico respectivo. A paciente foi avaliada e o diagnóstico clínico estabelecido num Hospital Público do Porto, onde iniciou os primeiros tratamentos de RMA: indução da ovulação (6meses), inseminação intra-uterina homóloga (duas) e as duas primeiras ICSI (2005-2006). A 3ª e a 4ª tentativa por ICSI foram efectuadas na nossa clínica (2006). Os protocolos de hiperestimulação controlada do ovário, a preparação dos gâmetas, a microinjecção intracitoplasmática de espermatozóide (ICSI), a cultura dos embriões, o desenvolvimento embrionário, a eclosão assistida, a transferência embrionária (TE), a preparação do endométrio e o seguimento da paciente seguiram protocolos publicados.10-14 Em todos os tratamentos, um médico do centro foi responsável pela paciente, exceptuando a punção dos ovários e a TE.

Complementando o estudo do caso foi realizada uma pesquisa, não sistemática, sobre acupunctura na infertilidade feminina, nos últimos 20 anos, recorrendo-se principalmente à consulta da PubMed, livros científicos e consulta de revisões Cochrane. Foram selecionados os artigos considerados pelos autores como metodologicamente mais válidos.

O presente trabalho não envolveu experiências com humanos ou animais. Apenas se usaram os dados das bases de dados clínica e laboratorial, para descrição do caso clínico em causa, e que serviu de base a esta revisão da literatura sobre a aplicação da Acupunctura na infertilidade feminina. Os dados foram utilizados após consentimento informado e escrito pelo casal do tratamento em causa, de acordo com a lei nacional de Procriação Medicamente Assistida de 2006 (PMA, lei 32/2006) e os requisitos do Conselho nacional de Procriação Medicamente Assistida de 2008 (CnPMA, 2008).

A acupunctura foi realizada (na presença de Médico do centro) por Enfermeiro com formação em Acupunctura (5 anos) pela Associação Portuguesa de Acupunctura e com cerca de 15 anos de experiência.

Foi realizada acupunctura, imediatamente antes e depois da TE, 3 dias após a punção ovárica. Os pontos de acupunctura e o protocolo foram seleccionados segundo protocolos publicados2, 15 e não de acordo com um diagnóstico individualizado de MTC. Na perspectiva tradicional da MTC, os pontos de acupunctura usados visaram “relaxar o útero, aumentar o fluxo de sangue ao endométrio, optimizando a sua receptividade, regular o QI (energia) e acalmar a paciente “ (Tabela 1).

 

 

As agulhas (Shenzhou Acupuncture Needles, cabo revestido de prata, Tianjin, China; CMC Tasly Group B.V. Amesterdão, Holanda), estéreis, descartáveis com 0,25 x 25 mm (calibre, comprimento), foram inseridas (com profundidade da inserção de 10-20 mm, dependendo da região corporal) nos pontos acima referidos até obter a sensação Deqi.8 Após 10 minutos de retenção, as agulhas foram de novo manipuladas. Vinte e cinco minutos depois, as agulhas foram removidas.15 De notar que se optou por não realizar adicionais sessões de acupunctura com base nos dados de um estudo prévio15 que mostrou resultados inferiores com uma sessão extra dois dias após a TE.

 

CASO CLÍNICO

Trata-se de uma doente do sexo feminino, de 30 anos de idade e com história de infertilidade primária desde 2003, sem outras comorbilidades. Tinha história de interlúnios regulares, de 28-30 dias, com cataménios de cerca de 5 dias. Teve menarca aos 13 anos, tendo vindo a desenvolver dismenorreia moderada a grave. Fez contracepção oral durante 11 anos; não tinha passado de gravidezes ou abortamentos prévios. Os restantes antecedentes pessoais e familiares eram irrelevantes, bem como a sua história medicamentosa, de hábitos de vida, ou de alergias. no exame objectivo, apresentava um peso de 50 Kg, altura de 1,62 m (IMC= 19,05). O exame ginecológico era normal, com útero em retroversão, de dimensões 42 x 44 x 49 mm, colo de 36 mm e endométrio linear. O ovário direito tinha dimensões de 2,3 x 1,5 cm (volume: 2,74 cc), e o ovário esquerdo 2,4 x 1,4 mm (2,42 cc). Na ecografia endovaginal apresentava menos de 3 folículos antrais. A citologia cérvico vaginal foi normal. A histerosalpingografia mostrou uma cavidade uterina normal com permeabilidade bilateral. Apresentava um cariótipo 46,XX e grupo sanguíneo A negativo (A-). Todo o estudo serológico foi negativo (VDRL; HIV1,2; AgHBs; Anti-HCV, Toxoplasma, rubéoloa, CMV). No estudo hormonal não se detectaram anomalias, quer do terceiro dia quer ao 21º dia (Tabela 2).

 

 

O marido, de 34 anos de idade, não apresentava uma história médica significativa. Os seus exames analíticos gerais eram irrelevantes. O estudo serológico foi igualmente negativo (VDRL, HIV1,2, AgHBs, Anti-HCV). O seu cariótipo era normal e o seu grupo sanguíneo A+. O espermograma era normal, com uma concentração de 29,5 x106/ml (n = 20), 5% de morfologia normal (n = 15; = 5 desde 2010), motilidade progressiva rápida de 37,9% (n = 25), pH 7,8, volume 4,5 ml, sem aglutinação, leucócitos negativo (< 1M/ml), Vitalidade 75% (n = 60) e um teste de hipo-osmolaridade de 70% (n = 60).

O estudo realizado sustentou o diagnóstico final de infertilidade de etiológia ovárica. A estratégia terapêutica incluiu inicialmente indução da ovulação durante 6 meses, com relações sexuais programadas, sem sucesso. Mais tarde, realizaram-se dois ciclos de inseminação artificial homóloga, com doses crescentes de gonadotrofinas, tendo desenvolvido em cada ciclo um folículo ovárico, mas não engravidou. Posteriormente, completou-se 4 ciclos consecutivos de ICSI (2005-2006), usando o protocolo antagonista (1º-3º ciclos: ganirelix: Orgalutran; Organon, Oss, Holanda; 4º ciclo: cetrorelix: Cetrotide; Serono, Halle, Alemanha), hormona folículo estimulante recombinante (RFSH: Puregon; Organon) + gonadotrofina menopáusica humana (2º-4º ciclos; HMG: mistura de FSH com lH; Menogon; Ferring, Kiel, Alemanha) e letrozole (a partir do 3º ciclo: inibidor da aromatase; Femara; NOVAR-TIS FARMA, Stein, Suiça), com doses crescentes de gonadotrofinas. Não se observaram diferenças substanciais nos valores de estradiol sérico, HCG administrada (Pregnyl, Organon) ou na espessura do endométrio. No 4º ciclo de tratamento a paciente obteve um aumento do número de ovócitos maduros, tendo sido possível transferir dois embriões de elevada qualidade ao 3º dia, após eclosão assistida e acupunctura (Tabela 3). Foi nesta altura realizada a sessão de acupunctura, imediatamente antes e depois da transferência embrionária, 3 dias após a punção ovárica. Deste ciclo de tratamento obteve-se uma gravidez bioquímica que evoluiu para gravidez clínica tópica, única, com um saco e um embrião com batimentos cardíacos, e de seguida para uma gravidez evolutiva, que evoluiu sem problemas maternos nem fetais, e que culminou num parto por cesariana em 2007, de termo, com 9 meses de gestação. Tratou-se de um recém-nascido do sexo masculino, pesando 3080 g e medindo 49 cm, saudável.

 

 

 

DISCUSSÃO E REVISÃO DO ESTADO DA ARTE

Entre os 30-39 anos, o volume esperado do ovário é de 6,1 ± 0,06 cm3.16 A contagem de folículos antrais (2-5 mm) é geralmente de 4-10, sendo que o valor inferior a 3 está associado a uma baixa resposta ovárica.17 Apesar de esta paciente apresentar valores normais de FSH basal (6,7 mIu/ml), o volume ovárico (2,74cm3 e 2,42cm3) e a reserva ovárica (=3) estavam reduzidos. O desenvolvimento de apenas um ovócito maduro no primeiro, segundo e terceiro ciclos de tratamento, confirmou uma fraca resposta à estimulação. Juntamente com um aumento nas doses de FSH (3375 UI) e o uso de um inibidor da aromatase, visando aumentar o número de recetores de FSH nas células foliculares (aumenta os níveis dos androgénios e diminui o estradiol), cuja expressão se encontra diminuída nas más respondedoras, e em que o seu uso permite aumentar os níveis de FSH e, portanto, a resposta ovárica,18 na quarta tentativa foi possível induzir uma quantidade superior de ovócitos maduros (cinco). Neste tratamento também se efetuou eclosão assistida (o desgaste mecânico torna a ZP mais fina e frágil, ajudando à eclosão natural dos blastocistos) e foi realizado o tratamento com acupunctura, antes e depoisda TE. Neste ciclo de tratamento, obteve-se uma gravidez de termo sem complicações.

Resumidamente, na perspectiva da MTC, a infertilidade poder ser resultante de mais do que um mecanismo fisiopatológico: “insuficiência de rim”, “insuficiência de fígado”, “insuficiência de baço / estômago”, e insuficiência do “Qi” ou “Xue” (“sangue”). De notar que persistem problemas relevantes na tradução da terminologia chinesa da MTC para as línguas ocidentais, o que tem contribuído para inúmeros erros científicos e uso de linguagem confusa e esotérica. Com efeito, a versão da MTC atualmente predominante, consiste de uma versão redutora que foi exportada pelos Chineses a partir da década de 40, o que levou a um distanciamento significativo da Medicina Chinesa “clássica”.

É possível hoje estabelecer analogias entre os conceitos tradicionais e conceitos da fisiologia médica contemporânea. Por exemplo, os referidos “órgãos” (“rim”; “fígado”, etc), para os médicos Chineses tradicionais, não seriam equivalentes aos órgãos anatómicos da medicina ocidental, sendo designações usadas para representar síndromes com padrões disfuncionais específicos, resultado de análises empíricas ao longo de milhares de anos.

De acordo com o Modelo científico “de Heidelberg” da MTC19 postula-se que tais “órgãos” [mais correctamente: orbs, de “orbis”, “órbita”, funções circulares20] correspondem a padrões específicos neurovegetativos, com comportamento funcional matematicamente sinusoidal (como a maioria das funções do organismo), e que se manifestam como síndromes clinicamente tipificáveis, em resultado da interacção de agentes patológicos endógenos ou exógenos com a constituição genética e fenotípica do indivíduo. “Yang” representará um estado de hiperactivação simpática relativa, aumento da taxa metabólica (maior actividade tiroideia), libertação de cortisol e catecolaminas, hipertonicidade muscular, diminuição da actividade entérica, etc, a que se associam determinadas manifestações clínicas. “Yin” refere-se a um status fisiológico tendencialmente oposto. Os diversos síndromes (“Orbs”) definidos pela MTC são clinicamente reconhecidos através de uma abordagem racional, sistematizada, em que o método de diagnóstico médico, respeitando critérios clínicos estritos (à semelhança da Medicina convencional), assume um papel fundamental para a decisão terapêutica individualizada.

A questão do uso de acupontos protocolados versus acupontos segundo um diagnóstico de MTC é controversa. De facto existem várias escolas de acupunctura, desde a clássica, que segue os princípios ancestrais da MTC, à contemporânea (“acupunctura médica”; “modelo de Heidelberg”) com princípios metodológicos distintos.9, 19, 21 Segundo alguns autores, a ausência da inclusão de tratamentos de acupunctura individualizados em consequência de um correcto diagnóstico funcional seguindo uma interpretação modernada MTC, e a opção frequente pela selecção de pontos de acupunctura “protocolados” e com base em argumentos puramente neurofisiológicos, recorrendo à análise de dermátomos-miótomos-viscerótomos e vias neurológicas respectivas (negligenciando portanto o diagnóstico pela MTC), será uma das principais causas para o predomínio de resultados contraditórios nos estudos publicados sobre acupunctura.19 Faltam estudos que comparem estas diferentes abordagens.

No presente trabalho foram usados os pontos de acupunctura apresentados em estudos prospectivos, aleatórios e controlados, em que os autores obtiveram uma melhor taxa de gravidez bioquímica, clínica, evolutiva e de termo com a realização de acupunctura imediatamente antes e após a TE,2, 15 ou seja, optou-se por não se realizar um tratamento individualizado segundo um diagnóstico pela MTC por forma a respeitar a atual medicina baseada na evidência. Num estudo prospectivo, aleatório e controlado, de comparação entre os diagnósticos da medicina tradicional ocidental e chinesa, os autores verificaram uma elevada correspondência entre os dois métodos, descrevendo-se os pontos de acupunctura relacionados com as diferentes patologias e benefícios associados a cada um.22

Genericamente, a acupunctura na infertilidade feminina parece aumentar o nível de ß-endorfinas que por sua vez estimulam a FSH e HCG, actuando ainda sobre o eixo hipotálamo-hipófise-ovário e sobre a mucosa uterina (aumento da espessura do endométrio), aumentando a perfusão sanguínea no útero (diminuição da impedância da artéria uterina, com aumento do fluxo sanguíneo no endométrio) e nos ovários, bem como relaxar (regularizaras contracções uterinas) o útero. Estas acções uterinas parecem aumentar a receptividade do endométrio, aumentando as taxas de implantação, de gravidez e de nados-vivos, e diminuir o número dos abortamentos espontâneos. Quanto ao ovário, os estudos sugeriram que a regulação hormonal facilitaria a indução da ovulação (aplicação na disfunção ovulatória), e que a acupunctura pode melhorar a função dos ovários na produção de um maior número de folículos e de ovócitos de melhor qualidade (e portanto aumentar a maturidade, a fertilização e o desenvolvimento embrionário).6, 9, 23-31

A acupunctura parece também reduzir efeitos secundários dos medicamentos utilizados em RMA, ajudando a reduzir a suas doses, devido ao efeito somado da acupunctura e tratamento convencional, e parece reforçar o sistema imunitário.9, 32 Os estudos também sugerem que diminui a ansiedade ligada aos procedimentos (diminui os níveis das hormonas associadas ao stress), nomeadamente nas picadas da estimulação, na punção dos ovócitos, na TE e no período que medeia após a TE até se saber o resultado do teste de gravidez, sendo também usada nos casos de depressão desencadeada quando a mulher não engravida, e mesmo nos enjoos da gravidez.23, 26-28, 33

Os dados da literatura indicam que a acupunctura parece diminuir custos do tratamento convencional de RMA, após observação de que as mulheres sujeitas a acupunctura parecem engravidar com menos tentativas.23, 34 Adicionalmente, a acupunctura, se praticada por profissionais devidamente qualificados, não apresenta qualquer efeito nocivo (enquanto que os fármacos e procedimentos utilizados podem ter efeitos laterais relevantes), sendo os efeitos laterais praticamente desprezíveis.30, 31, 35

Para além destes estudos que parecem indicar que a acupunctura poderá ter efeitos positivos nas taxas de gravidez de ciclos de RMA quando aplicada no dia da transferência embrionária, diversos trabalhos realizados com electro-acupunctura aplicada durante a aspiração folicular, sugeriram que esta é capaz de diminuir o desconforto, a ansiedade e as náuseas no período pós-punção, apresentando menos efeitos laterais. A acupunctura também parece aumentar as taxas de gravidez, de implantação e de recém nascidos.36, 37 De modo similar, observou-se uma diminuição do tempo de hospitalização,34 um menor cansaço e confusão das pacientes.38 A aplicação da electro-acupunctura no pavilhão auricular também se revelou capaz de diminuir a dor durante a aspiração folicular, bem como a sua intensidade durante e após o tratamento, de aumentar a sensação de bem-estar, diminuir o cansaço, as náuseas, os vómitos e o consumo de analgésicos, aumentou a taxa de gravidez e não apresentou efeitos laterais.39, 40

Outras modalidades da terapia chinesa poderão ser benéficas no tratamento da infertilidade. Na fitoterapia chinesa usam-se fórmulas complexas que combinam vários extractos de plantas, com propriedades que supostamente modulam o sistema nervoso vegetativo, no sentido de uma “optimização” da regulação funcional. O Qi-Gong, exercícios lentos de biofeedback neurovegetativo, associado a um componente de meditação importante, parece igualmente ser benéfico.3, 9 Faltam contudo mais estudos sobre este tipo de tratamentos. Existem várias contra-indicações em acupunctura (absolutas ou relativas), nomeadamente, certas doenças cardiovasculares, neoplásicas, quimio/radioterapia, anticoagulação, imunosupressão, doenças hematológicas, alergias a metais, presença de pacemakers, epilepsia, etc. Do mesmo modo existem efeitos secundários, denominados menores (6-8% dos utentes), significativos (0.01%) e graves (raros). Muitos destes efeitos secundários podem e devem ser evitados com os devidos procedimentos de segurança sendo a acupunctura uma técnica segura quando executada por profissionais com formação devidamente acreditada.41 Algumas das questões principais na investigação científica da acupunctura prendem-se com os fundamentos biológicos,31 experimentais42 e metodologias dos ensaios clínicos.21 Em relação aos ensaios clínicos, um dos problemas consiste na decisão de se utilizar um procedimento placebo, com ocultação, para se ter a certeza da realidade dos seus efeitos. Porém, dos vários tipos de controlos, nenhum parece ser um verdadeiro placebo, pois todos estimulam a pele,43-46 e ocorrem efeitos inespecíficos associadas à picada. Neste contexto, os autores de um trabalho de revisão defendem não ser necessário usar um placebo, mas tão-somente dividir casos com e sem tratamento adjuvante. Consideram que, mesmo que haja apenas efeito psicológico associado à acupunctura, também as pacientes que vão efectuar o tratamento convencional se encontram num estado optimista, sendo que estes estados emocionais não afectam significativamente o resultado final que em RMA é muito objectivo: a gravidez.47 no sentido de melhorar a apresentação dos resultados dos ensaios com acupunctura, o desenho do estudo deve ser altamente eficiente, conforme explícito nos “Standards for Reporting Interventions in Controlled Trials of Acupuncture”-STRICTA,21, 48 guidelines criados com o objectivo de uniformizar os procedimentos dos ensaios clínicos em acupunctura. Vários autores consideram não haver provas definitivas do valor da acupunctura na RMA,37, 46, 49-53 defendendo a necessidade de mais estudos controlados e cegos, com maior número de casos e com revelação das taxas de nados vivos. Por outro lado outros investigadores consideram haver estudos bem desenhados (prospectivos, aleatórios, controlados com placebo), cujos resultados revelam que a integração da acupunctura como complemento no processo da TE se associa, significativamente, a uma melhoria das taxas em RMA, sendo um técnica praticamente inócua e que pode melhorar a qualidade de vida23, 47, 54, 55 (Tabela 4). Uma meta-análise recente,56 à semelhança de outros estudos,50, 51-53, 56, 57 sugere que a acupunctura poderá não exercer qualquer efeito quando aplicada antes e após a TE, pelo que alguns autores56 concluem que, até prova em contrário, à luz da medicina baseada na evidência, não se deverá recomendar a incorporação da acupunctura de forma rotineira nas clínicas de RMA.

CONCLUSÕES

Em virtude da dificuldade de sucesso do tratamento convencional no caso clínico exposto, a equipa médica optou por incluir um tratamento com acupunctura, decisão apoiada em evidência previamente publicada, e com o acordo do casal. O resultado desta estratégia combinada foi positivo, não sendo possível, contudo, inferir o efeito específico da acupunctura.

A literatura sugere que a acupunctura poderá ter efeitos positivos nas taxas de gravidez dos ciclos de RMA principalmente quando aplicada no dia da transferência embrionária, através de vias fisiológicas cada vez mais esclarecidas (regulação neurohumoral, aumento do fluxo sanguíneo uterino, imunomodulação), e da melhoria de condições psíquicas associadas a esta doença (ansiedade; stress, depressão).Adicionalmente, o seu custo económico é reduzido e os seus efeitos adversos são desprezíveis. Persistindo ainda dados de eficácia clínica conflituosos, necessidade de mais ensaios clínicos e de investigação básica, os autores defendem a integração da acupunctura no tratamento da infertilidade após análise de cada caso clínico, com o consentimento informado do casal, e preservando o respeito pelos princípios éticos das boas práticas médicas.

 

AGRADECIMENTOS

Mariana Cunha e Mário Sousa contribuíram de igual modo em relação a este trabalho. Agradecemos a Jorge Beires, MD, PhD (Director, Serviço de Ginecologia, Hospital de São João, Porto) e a José Manuel Teixeira da Silva, MD, Ginecologistas (punção ovárica e aspiração folicular); a José Correia, MD, (Serviço de Anestesia, Hospital de São João, Porto), Anestesista. Queria muito especialmente agradecer o trabalho extenso e determinante do(a) revisor(a), que merecia ser co-autor principal.

 

REFERÊNCIAS

1. European Society for Human reproduction and Embryology. Art-fact-sheet, 2010: http://www.eshre.eu/eshre/English/Guidelines-legal/art-fact-sheet/page.aspx/1061.         [ Links ]

2.Paulus We, Zhang M, Strehler E,El-Danasouri I, Sterzik K. Influence of acupunctureon the pregnancy rate in patients who undergo assisted reproduction therapy. Fertile steril 2002; 77(4):721-4.         [ Links ]

3. Quaresma G. Introdução. In: Ferreira AA, editor. A Acupunctura na Medicina. Lisboa-Porto: lidel; 2010. P. XIII-XIV.         [ Links ]

4. Ferreira HP. Resenha histórica. In: Ferreira AA, editor. A Acupunctura na Medicina. Lisboa-Porto: lidel; 2010. P. 3-7.         [ Links ]

5. Francisco MP. Acupunctura na Europa. In: Ferreira AA, editor. A Acupunctura na Medicina. Lisboa-Porto: lidel; 2010. P. 9-13.         [ Links ]

6. Chang R, Chung PH, Rosenwaks Z. Role of acupuncture in the treatment of female infertility. Fertil Steril 2002; 78(6): 1149-53.         [ Links ]

7. Stener-Victorin E, Wikland M, Waldenstrom U, Lundeberg T. Alternative treatments in reproductive medicine: much ado about anything. Acupuncture-a method of treatment in reproductive medicine: lack of evidence of an effect does not equal evidence of the lack of an effect. Hum reprod 2002; 17(8): 1942-46.         [ Links ]

8. Hui KKS, Nixon EE, Vangel MG, Liu J, Marina O, Napadow V, Hodge SM, Rosen Br, Makris N, Kennedy Dn. Characterization of the “dequi”response in acupuncture. BMC Complem Altern Med 2007; 7 (33): 1-16.         [ Links ]

9. Francisco E. Acupunctura médica-desafios para o futuro. In: Ferreira AA, editor. A Acupunctura na Medicina. Lisboa-Porto: lidel; 2010. P. 29-42.         [ Links ]

10. Pinto F, Oliveira C, Cardoso Mf, Teixeira-da-silva Jm , Silva J, Sousa M, Barrosa A. Impact of GnRH stimulation protocols on intracytoplasmic sperm injection outcomes. Reprod boil endocrinol 2009; 7: 5. (DOI: 10.1186/1477-7827-7-5).         [ Links ]

11. Sousa M, Cremades N, Silva J, Oliveira C, Teixeira da Silva J, Viana P, Ferrás l, Barros A. Predictive value of testicular histology in secretory azoospermic subgroups and clinical outcome after microinjection of fresh and frozen-thawed sperm and spermatids. Hum reprod 2002; 17 (7):1800-10.         [ Links ]

12. Staessen C, Camus M, Bollen N, Devroey P, Van Steirteghem AC. The relationship between embryo quality and the occurrence of multiple pregnancies. Fertil Steril 1992; 57 (3): 626-30.         [ Links ]

13. Gardner DK, Lane M. Embryo culture systems. In: Trouson Al, Gardner DK, editors. Handbook of In Vitro Fertilization, 2nd ed. Crc Press, Boca raton, Florida, usa; 2000. Chapter 11, p. 205-64.         [ Links ]

14.Hagemann Ar, Lanzerdorf SE, Jungheim Es, Chang AS, Ratts Vs, Odem Rr. A prospective, randomized, double-blinded study of assisted hatching in women younger than 38years undergo­ing in vitro fertilization. Fertil Steril 2010; 93(2): 586-91.         [ Links ]

15. Westergaard Lg, Mao QM, Krogslund M, Sandrini S, Lenz S, Grinsted J. Acupuncture on the day of embryo transfer significantly improves the reproductive outcome in infertile women: a prospective, randomized trial. Fertil Steril 2006; 85(5): 1341-6.         [ Links ]

16. Pavlik EJ, Depriest PD, Gallion HH, Ueland Fr, Reedy MB, Kryscio Rj, Van Nagell JR Jr. Ovarian volume related to age. Gynecol Oncol 2000; 77(3):410-2.         [ Links ]

17. Sills ES, Alper MM, Walsh APH. Ovarian reserve screening in infertility: Practical applications and theoretical directions for research. Eur J Obstet Gynecol reprod Biol 2009; 146: 30-6.         [ Links ]

18. Garcia-Velasco JA, Moreno l, Pacheco A, Guillen A, Duque l, requena A, Pellicer A. The aromatase inhibitor letrozole increases the concentration of intraovarian androgens and improves in vitro fertilization outcome in low responder patients: a pilot study. Fertil Steril 2005; 84(1): 82-7.         [ Links ]

19. Greten, H. Kursbuch Traditionelle Chinesische Medizin. 2006. 1st edition. Thieme.         [ Links ]

20. Porkert, M.H., Hempen, C-H. Classical acupuncture. The standard textbook. 1995, 1st edition. Phainon.         [ Links ]

21. Viana JS. Medicina baseada na evidência e método científico em acupunctura. In: Ferreira AA, editor. A Acupunctura na Medicina. Lisboa-Porto: lidel; 2010. P. 15-27.         [ Links ]

22. Coyle M, Smith C. A survey comparing TCM diagnosis, health status and medical diagnosis in women undergoing assisted reproduction. Acupunct Med 2005; 23(2): 62-69.         [ Links ]

23. Magarelli PC, Cridennda DK, Cohen M. The revolution of assisted reproductive technologies: how traditional chinese medicine impacted reproductive outcomes in the treatment of infertile couples. In: Rizk Brmb, Garcia-Velasco JA, Sallam Hn, Makrigiannakis A, editors. Infertility and assisted reproduction. New york: Cambridge university Press; 2008. P. 576-603.         [ Links ]

24. Stener-Victorin E, Waldenstrom U, Andersson SA, Wikland M. Reduction of blood flow impedance in the uterine arteries of infertile women with electro-acupuncture. Hum reprod 1996; 11(6): 1314-17.         [ Links ]

25. Stener-Victorin E, Waldenstrom u, Tagnfors u, lundeberg T, lindstedt G, Janson PO. Effects of electro-acupuncture on anovulation in women with polycystic ovary syndrome. Acta Obstet 425 Gynecol Scand 2000; 79 (3): 180-8.         [ Links ]

26. Facchinetti F, Matteo Ml, Artini GP, Volpe A, Genazzani Ar. An increased vulnerability to stress is associated with a poor outcome of in vitro fertilization-embryo transfer treatment. Fertil Steril 1997; 67(2): 309-14.         [ Links ]

27. Klonoff-Cohen H, Chu E, natarajan l, Sieber W. A prospective study of stress among women undergoing in vitro fertilization or gamete intrafollopian transfer. Fertil Steril 2001; 76(4): 675-87.         [ Links ]

28.Smeenk JMJ, Verhaak CM,Vingerhoets AJJM, Sweep CGJ, Merkus JMWM, Willemsen SJ, van Minnen A,Straatman H, Braat DDM. Stress and outcome success in IVF: the role of self-reports and endocrine variables. Hum reprod 2005; 20(4): 991-6.         [ Links ]

29. Gerhard, Postneek F. Auricular acupuncture in the treatment of female infertility. Gynecol Endocrinol 1992; 6(3): 171-81.         [ Links ]

30. Guiraud-Sobral A. Acupunctura na obstetrícia e na infertilidade. In: Ferreira AA, editor. A Acupunctura na Medicina. Lisboa-Porto: lidel; 2010. P. 141-145.         [ Links ]

31. Pinto H. Neurofisiologia da acupunctura-princípios básicos do modo de acção. In: Ferreira AA, editor. A Acupunctura na Medicina. Lisboa-Porto: lidel; 2010. P. 43-52.         [ Links ]

32. Gallinelli A, roncaglia r, Matteo Ml, Ciaccio I, Volpe A, Facchinetti F. Immunological changes and stress are associated with different implantation rates in patients undergoing in vitro fertilization-embryo transfer. Fertil Steril 2001; 76(1): 85-91.         [ Links ]

33. Domar AD, Meshay I, Kelliher J, Alper MA, Powers rd. The impact of acupuncture on in vitro fertilization outcome. Fertil Steril 2009; 91(3): 723-6.         [ Links ]

34. Humaidan P, Stener-Victorin E. Pain relief during oocyte retrieval with a new short duration electro-acupuncture technique-an alternative to conventional analgesic methods. Hum reprod 2004; 19(6): 1367-72.         [ Links ]

35. Vários autores. In: Filshie J, Cummings M, editors. Acupuncture in medicine. Ac Med 2001; 19(2): 83-146.         [ Links ]

36. Stener-Victorin E, Waldenstrom u, nilsson l, Wikland M, Janson PO. A prospective randomized study of electro-acupuncture versus alfentanil as anaesthesia during oocyte aspiration in in-vitro fertilization. Hum reprod 1999; 14(10): 2480-4.         [ Links ]

37.Stener-victorin e, Waldenstrom u, wikland m,nilsson l,Hagglund l, lundeberg t. Electro-acupuncture as aperoperative analgesic method and its effects on implantation rate and neuropep­tide y concentrations in follicular fluid. Hum reprod 2003; 18(7): 1454-60.         [ Links ]

38. Gejervall A-l,Stener-Victorin E, Moller A, Janson PO,Werner C, Bergh C. Electro-acupuncture versus conventional analgesia: a comparison of painlevels during oocyte aspiration and patient experiences of well-being after surgery. Hum reprod 2005; 20(3): 728-35.         [ Links ]

39. Sator-Katzenschlager SM, Wolfler MM, Kozek-langenecker SA, Sator K, Sator P-G, li G, Sator MO. Auricular electro-acupuncture as an additional perioperative analgesic method during oocyte aspiration in IVF treatment. Hum reprod 2006; 21(8): 2114-20        [ Links ]

40. Ferreira AA. Microssistemas mais relevantes em acupunctura. In: Ferreira AA, editor. A Acupunctura na Medicina. Lisboa-Porto: lidel; 2010. P. 65-74.         [ Links ]

41. Quaresma G. Efeitos adversos, contra-indicações e procedimentos de segurança em acupunctura. In: Ferreira AA, editor. A Acupunctura na Medicina. Lisboa-Porto: lidel; 2010. P. 61-64.         [ Links ]

42. Cabrita AMS. Modelos em acupunctura experimental. In: Ferreira AA, editor. A Acupunctura na Medicina. Lisboa-Porto: lidel; 2010. P. 53-59.         [ Links ]

43. Streitberger K, Kleinhenz J. Introducing a placebo needle into acupuncture research. Lancet 1998; 352(9125): 364-5.         [ Links ]

44. Park J, White A, lee H, Ernst E. Development of a new sham needle. Acupunct Med 1999; 17(2): 110-2.         [ Links ]

45. Park J, White A, Stevison C, Ernst E, James M. Validating a new non-penetrating sham acupuncture device: two randomized controlled trials. Acupunct Med 2002; 20(4): 168-74.         [ Links ]

46. So EWS, ng ehy, Wong yy, lau Eyl, yeung WSB, Ho PC. A randomized double blind comparison of real and placebo acupuncture in IVF treatment. Hum reprod 2009; 24(2): 341-8.         [ Links ]

47. Manheimer E. Selecting a control for in vitro fertilization and acupuncture randomized controlled trials (RCTs): how sham controls may unnecessarily complicate therctevidencebase. Fertil Steril 2011; 95(8): 2456-61.         [ Links ]

48. Macpherson H, White A, Cummings M, Jobst K, rose K, Miemtzow r, for the stricta Group. Standards for reporting interventions in controlled trials of acupuncture; the strict recom­mendations. Ac Med 2002; 20(1): 22-25.         [ Links ]

49. Smith C, Coyle M, norman rj. Influence of acupuncture stimulation on pregnancy rates for women undergoing embryo transfer. Fertil Steril 2006; 85(5): 1352-8.         [ Links ]

50. El-Toukhy T, Sunkara SK, Khairy M, Dyer r, Khalaf y, Coomarasamy A. A systematic review and meta-analysis of acupuncture in in vitro fertilization. BJOG 2008; 115: 1203-13.         [ Links ]

51. Andersen D, lossl K, Andersen An, Furbringer J, Bach H, Simonsen J, larsen EC. Acupuncture on the day of embryo transfer: a randomized controlled trial of 635 patients. Reprod biomed Online 2010; 21: 366-72.         [ Links ]

52. Moy I, Milad MP, Barnes r, Confino E, Kazer rr, Zhang X. Randomized controlled trial: effects of acupuncture on pregnancy rates in women undergoing in vitro fertilization. Fertil Steril 2011; 95(2): 583-7.         [ Links ]

53. Dieterle S, yng G, Hatzmann W, neur A. Effect of acupuncture on the outcome of in vitro fertilization and intracytoplasmic sperm injection: a randomized, prospective, controlled clinical study. Fertil Steril 2006; 85(5): 1347-51.         [ Links ]

54. Stener-Victorin E, Humaidan P. Use of acupuncture in female infertility and a summary of recent acupuncture studies related to embryo transfer. Acupunct Med 2006; 24(4): 157-63.         [ Links ]

55.Manheimer E, Zhang G, Udoff L, Haramati A, Langenberg P, Bermanb M, Boute Rl . Effects of acupuncture on rates of pregnancy and live birth among women undergoing in vitro fertilization: systematic review and meta-analysis. BMJ 2008; 336(7643): 1-8.         [ Links ]

56. Sunkara SK, Coomarasamy A, El-Toukhy T. Acupuncture and in vitro fertilization: an updated meta-analysis. Hum reprod 2009; 24(8): 2047-8.         [ Links ]

57. El-Toukhy T, Khalaf y. A new study of acupuncture in IVF: pointing in the right direction. Reprod biomed Online 2010; 21: 278-9.         [ Links ]

 

Correspondência:

Mário Sousa

Departamento de microscopia

Unidade multidisciplinar de Investigação Biomédica (UMIB)

Instituto de Ciências Biomédicas de Abel Salazar (ICBAS)

Lg. Prof. Abel Salazar, 2 - 4099-003 Porto

Email: msousa@icbas.up.pt

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