Atualmente, em Portugal, a taxa de indução do trabalho de parto (ITP) situa-se entre os 30 a 40%, refletindo uma tendência crescente¹, e que está em linha com o observado em vários países europeus^2-4.

A ITP é, pois, uma intervenção com elevada prevalência, tendo um impacto na gestão dos cuidados de saúde - tanto na ocupação dos serviços como nas necessidades de recursos humanos.

Neste artigo de revisão, pretendeu-se destacar os estudos mais relevantes publicados no último ano sobre a ITP e, que pela sua relevância, poderão ter maior impacto na prática clínica.

Em muitos hospitais nacionais, nas grávidas de baixo risco com necessidade de ITP e colo desfavorável, o processo de maturação cervical é iniciado em regime ambulatório reservando-se a ITP hospitalar às grávidas com risco obstétrico acrescido ou com Índice de Bishop (IB) favorável (IB≥ 6).

A meta-análise publicada em maio de 2025 voltou a reforçar que a maturação cervical em ambulatório é tão eficaz e segura quanto iniciar o processo em internamento⁵. Foram incluídos 11 ensaios clínicos aleatorizados (2593 mulheres submetidas a maturação cervical com métodos farmacológicos ou mecânicos) e sendo uma meta-análise de dados individuais de participantes, os resultados obtidos apresentam maior robustez e maior poder estatístico. A taxa de parto vaginal foi semelhante entre os grupos (67,8% ambulatório vs. 70,2% internamento; aOR 0,95; IC 95% 0,70-1,30) e sem diferenças significativas nos desfechos adversos perinatais (11,1% vs. 11,7%) nem maternos (14,3% vs. 15,4%).

A revisão sistemática da Cochrane (2022) mostrou que o misoprostol oral em baixa dosagem parece ser uma alternativa segura e eficaz à dinoprostona vaginal e ao misoprostol administrado por via vaginal (≤ 50 mcg) ⁶. Neste contexto, no último ano foram publicados novos estudos que exploram esta via de administração sob diferentes perspetivas clínicas. O primeiro avaliou a satisfação materna com o uso do misoprostol em regime ambulatório⁷; o segundo comparou duas formulações orais⁸; e o terceiro analisou o misoprostol oral em comparação com o balão de Foley (BF) e com o método combinado (misoprostol e BF em simultâneo) ⁹.

Contextualizando, em 2023, foi publicada uma análise retrospetiva sobre a utilização do misoprostol para ITP em regime ambulatório versus internamento, demonstrando que iniciar o processo em ambulatório reduz o tempo de internamento hospitalar, sem associar--se a maior taxa de cesariana¹⁰. Embora o estudo não tivesse poder estatístico suficiente para avaliar a segurança, não foram observadas diferenças nos desfechos adversos maternos e perinatais entre os grupos.

Este ano, com o objetivo de avaliar a satisfação materna e os desfechos obstétricos de acordo com o local da indução, surgiu um estudo aleatorizado multicêntrico norueguês, que incluiu 283 nulíparas e multíparas, com feto único em apresentação cefálica, idade gestacional ≥ 37 semanas, sem cicatriz uterina prévia e com indução do trabalho de parto planeada⁷. As mulheres do grupo ambulatório realizavam a primeira administração de misoprostol 25 mcg em meio hospitalar e após a realização de um cardiotocograma (CTG) normal, tinham alta, com indicação para administrarem misoprostol 25 mcg de 2/2 horas até uma dose máxima de 300 mcg em 48 horas. No regime de internamento, era administrado misoprostol 25 mcg oral, conforme protocolo. Se o trabalho de parto não se iniciasse em 48 horas, a ITP prosseguia em ambiente hospitalar, de acordo com os protocolos definidos. A ITP em ambulatório resultou numa experiência de parto mais positiva; os desfechos obstétricos foram semelhantes, sem casos de hiperestimulação antes do início do trabalho de parto, nem eventos adversos graves.

Apesar de o misoprostol continuar a ser, entre os métodos farmacológicos de ITP, o fármaco de eleição em muitas maternidades, pelo seu baixo custo e não necessitar de refrigeração - ao contrário da dinoprostona -, persiste a barreira relacionada com a dosagem. Na maioria dos países, o misoprostol é comercializado em comprimidos de 100 ou 200 mcg, cuja divisão para obter doses adequadas pode ser imprecisa e comprometer a exatidão da administração. Assim, alguns centros recorrem à preparação de soluções orais a partir dos comprimidos disponíveis.

Para ultrapassar estas limitações, foram desenvolvidos e aprovados comprimidos de 25 mcg para administração oral, especificamente destinados à ITP¹¹. Contudo, estes comprimidos apresentam um custo superior face às formulações já disponíveis.

O estudo aleatorizado MISOBET teve como objetivo avaliar a eficácia das formulações orais de misoprostol - comprimido de 25 mcg versus solução oral de 25 mcg⁸. O desfecho primário foi a taxa de parto vaginal em 24 horas. Incluíram grávidas com colo desfavorável (IB < 6 em nulíparas e < 5 em multíparas), com feto único em apresentação cefálica, idade gestacional entre 37⁺⁰- 42⁺⁰ semanas, ausência de cicatriz uterina prévia e CTG normal à admissão. A preparação da solução oral (SO) era obtida através da dissolução de um comprimido intacto de 200 mcg em 20 mL de água (10 mcg/mL) sendo 2,5 mL (25 mcg) administrados de imediato; uma nova solução era preparada para cada dose subsequente. Administrava-se 25 mcg de 2/2 horas até uma dose máxima de 200 mcg. Em caso de contrações, o processo de indução era suspenso durante 1 hora, aguardando-se a continuação espontânea das contrações. O grupo de controlo recebeu comprimido de 25 mcg, com o mesmo protocolo do grupo SO. Observou-se uma diferença absoluta de 3,4% na taxa de partos vaginais em 24 horas (IC 95%: −3,2% a 10,0%), o que confirma a não inferioridade da solução oral (47,4%) em relação ao comprimido oral (43,9%).

As mulheres que receberam SO necessitaram de menos doses para atingir a fase ativa do trabalho de parto do que as que receberam comprimido (5,7 vs. 6,1; p = 0,007). Não se observaram diferenças estatisticamente significativas nos desfechos de segurança materna ou neonatal, e não ocorreu qualquer morte materna ou neonatal precoce antes da alta. Contudo, o estudo não apresentava poder estatístico para eventos raros, pelo que os desfechos de segurança devem ser interpretados com cautela. Adicionalmente, a dose máxima de misoprostol foi inferior no grupo da SO, possivelmente refletindo a maior biodisponibilidade e menor variação da na plasmática desta formulação face ao comprimido, conforme descrito em estudos anteriores. ¹²

A combinação de métodos de indução tem também sido alvo de interesse crescente, nomeadamente na a associação entre o estímulo farmacológico das prostaglandinas e o efeito mecânico do Balão de Foley (BF), afim de diminuir o tempo até ao parto e aumentar a taxa de sucesso da indução.

Kruit et al. pretenderam investigar se o método combinado se associava a uma menor taxa de cesariana e se era tão seguro quanto cada um dos métodos utilizados isoladamente⁹. Tratou-se de um estudo piloto aleatorizado em seis hospitais finlandeses, que incluiu nulíparas com ≥ 41⁺⁰ semanas, IB < 6, membranas intactas e feto em apresentação cefálica. As grávidas foram aleatorizadas em três grupos: BF, misoprostol oral e método combinado. No método mecânico, o BF permanecia 24 h; na reavaliação, se IB ≥ 6, realizava-se amniotomia; se IB < 6, colocava-se novo BF a cada 24 h, até um máximo de 72 h. No grupo do misoprostol oral, as grávidas realizavam 50 mcg de 4/4 h, até a uma dose máxima de 300 mcg/dia, ou até contrações regulares ou IB ≥ 6. Se IB ≥ 6 e contrações inadequadas, iniciava-se perfusão de ocitocina. No grupo do método combinado, o BF permanecia durante 24 h e as grávidas realizavam misoprostol 50 mcg oral de 4/4 h, até a uma dose máxima de 300 mcg/dia; se IB < 6, novo BF e manutenção de misoprostol até 72 h. Ao final de 72 h, se IB < 6, considerava-se indução falhada, podendo realizar-se cesariana ou manter-se o protocolo local de ITP. Foram incluídas 273 mulheres - 97 (35,5%) colocaram BF, 94 (34,4%) misoprostol oral e 82 (30,0%) o método combinado. A taxa de cesariana (23,7% no BF, 24,5% no misoprostol oral e 17,1% no método combinado) assim como o composto adverso neonatal (7,2% vs. 7,4% vs. 7,3%, respetivamente) não apresentaram diferenças estatisticamente significativas entre os grupos. Contudo, o intervalo mediano indução--parto foi significativamente mais curto no método combinado (21,7; IQ 15,1-33,2 h) comparativamente ao BF (31,7; IQ 21,9-44,5 h) ou ao misoprostol oral (37,0; IQ 26,7-60,3 h). E a proporção de mulheres com intervalo indução-parto ≤ 24 h foi significativamente mais elevada no método combinado, comparado com o BF (54,4% vs. 31,1%; p < 0,01) ou com o misoprostol oral (54,4% vs. 21,1%; p < 0,001).

Assim, a evidência mais recente continua a corroborar que maturação cervical em regime ambulatório é uma estratégia eficaz e segura em gestações de baixo risco, com o potencial para reduzir o tempo de internamento e otimizar recursos de saúde, sem comprometer a segurança materno-fetal. Embora a administração oral de misoprostol 25 mcg pareça constituir uma opção eficaz, com elevada satisfação e com aparente segurança, torna-se pertinente explorar outros agentes farmacológicos de maturação cervical em ambulatório que mimetizem o início do trabalho de parto, como o mifepristone e a tafoxiparina^13,14. De realçar que o método combinado (BF e misoprostol oral titulado) parece reduzir o tempo indução-parto, devendo ser avaliado em estudos multicêntricos, especialmente em mulheres que não realizem maturação em regime ambulatório e sem contraindicação para prostaglandinas.