Introdução
A Vaginose Bacteriana (VB) é um dos motivos mais frequentes de desconforto genital em mulheres em idade reprodutiva, sendo a causa mais frequente de disbacteriose vaginal nesta faixa etária1), (2. A sua incidência é muito baixa em mulheres pré-púberes e pós-menopáusicas2.
Caracteriza-se por um desequilíbrio na microbiota vaginal normal, ocorrendo substituição das espécies de Lactobacillus por bactérias anaeróbias patogénicas (Prevotella spp., Mobiluncus spp. e Atopobium vaginae) e outros microrganismos, como Gardnerella vaginalis, Mycoplasma hominis e Ureaplasma urealyticum1), (2.
A flora vaginal normal em idade reprodutiva é dominada por Lactobacillus e a combinação de diferentes estirpes tem variação interindividual. (2 Os Lactobacillus produzem e libertam peróxido de hidrogénio e ácido láctico, promovendo um meio com pH ácido, impedindo, assim, a multiplicação de bactérias patogénicas1), (2.
Apesar de poder ser assintomática, a VB predispõe a maior risco de aquisição de infeções sexualmente transmissíveis (Herpes simplex tipo 2, Neisseria gonorrhoeae ou Chlamydia trachomatis) e urinárias, bem como ao desenvolvimento de complicações ginecológicas e obstétricas (doença inflamatória pélvica, endometrite, aborto tardio, corioamniotite e parto pré-termo) (1)-(3.
A VB pode diagnosticar-se clínica e/ou microbiologicamente4. O diagnóstico clínico baseia-se nos critérios de Amsel, requerendo a presença de pelo menos três dos seguintes: corrimento vaginal homogéneo de cor branco-acinzentado; pH vaginal superior a 4,5; corrimento com odor a peixe; presença de clue cells ao exame microscópio a fresco1), (5), (6.
O exame Gram do fluido vaginal é o método laboratorial gold standard para o diagnóstico6. A avaliação pode ser efetuada através do score de Nugent (normal se score 0-3; intermédio se 4-6; VB se 7-10) ou dos critérios de Hay/Ison simplificado (Quadro I). (7
O tratamento está recomendado para mulheres sintomáticas e nas assintomáticas que vão ser submetidas a cirurgia ginecológica1), (6. Baseia-se na administração oral e/ou tópica de metronidazol ou clindamicina3), (5. Outros antibióticos, como o tinidazol oral, foram estudados como alternativa na Europa e Estados Unidos da América6.
A recidiva é um problema frequente da VB: 15-30% das mulheres apresentam recidivas sintomáticas 30 a 90 dias após o fim do tratamento; e até 50-70% recidivam em 12 meses2), (5.
O facto de os Lactobacillus dominarem a microbiota vaginal normal e estarem ausentes na VB, levantou a hipótese de que a administração de Lactobacillus probióticos poderia restaurar o equilíbrio da flora, reduzindo o risco de VB ou da sua recorrência1), (5. Diversos estudos procuraram avaliar a eficácia dos probióticos quando usados isoladamente ou em combinação com a terapêutica antibiótica clássica, no tratamento da VB. (1
O objetivo desta revisão é avaliar a eficácia a curto (1 ciclo menstrual) e longo-prazo (2 ou mais ciclos menstruais) da terapêutica com probióticos, quando associada a antibioterapia, em mulheres com VB.
Métodos
Realizou-se uma pesquisa bibliográfica no dia 15 de julho de 2020, nas bases de dados The Cochrane Library, PubMed, DARE, Guidelines Finder, Canadian Medical Association Practice Guidelines Infobase, National Guideline Clearinghouse, Bandolier e Evidence-Based Medicine Online. Utilizaram-se os termos MeSH vaginosis, bacterial e probiotics, pesquisando-se artigos publicados desde 1 de janeiro de 2015 nas línguas portuguesa, inglesa e espanhola.
Os critérios de seleção dos artigos estão descritos no Quadro II.
Aplicou-se a escala Strength of Recommendation Taxonomy (SORT), da American Academy of Family Physicians, para classificar os artigos em níveis de evidência (NE) e forças de recomendação (FR).
Resultados
Dos 85 artigos encontrados, excluíram-se 73 após leitura do título e resumo e 10 após leitura integral do artigo. Deste modo, selecionaram-se 2 artigos para esta revisão: uma meta-análise (MA) e um ensaio clínico controlado (ECC) - Figura 1.
Wang Z, He Y, Zheng Y. Probiotics for the Treatment of Bacterial Vaginosis: A Meta-Analysis 8
Esta meta-análise de 2019 teve como objetivo determinar a eficácia e segurança da terapêutica com probióticos na VB, explorando as potenciais fontes de heterogeneidade nos estudos.
Incluiu dez ECC (n=2321) com risco de viés baixo-moderado: sete em que os participantes foram inicialmente tratados com antibioterapia seguida de probióticos (n=1376); e três em que foram apenas utilizados probióticos (n=675).
Os estudos apresentados incluíram mulheres adultas, pré-menopausa, não-grávidas, cujo diagnóstico de VB foi efetuado segundo um dos seguintes critérios de diagnóstico: Amsel, Nugent ou Hay/Ison simplificado.
Apesar de alguns estudos não irem de encontro à questão PICO desta revisão baseada na evidência (RBE), a meta-análise reporta uma investigação estatística com discussão por subgrupos que são relevantes. Assim, apresentam-se os dados dos sete ECC em que as participantes foram tratadas com antibioterapia e probiótico.
O outcome primário consistiu na taxa de cura clínica após um ciclo menstrual regular (curto-prazo) ou mais de dois ciclos menstruais (longo-prazo), definida através da ausência de critérios de Amsel, score de Nugent < 4 ou classificação de Hay/Ison grau 1.
A análise estatística incluiu a avaliação da heterogeneidade, utilizando o teste Q de Cochran e a estatística I2 de Higgins para cada meta-análise. Para heterogeneidade moderada-alta, diversas análises de subgrupo foram conduzidas para determinar possíveis motivos, nomeadamente as características das participantes e o desenho da intervenção.
Embora os autores da meta-análise tenham efetuado análise dos subgrupos quanto ao tipo de intervenção, critérios de diagnóstico, etnia das participantes, via de administração, dosagem e número de estirpes de Lactobacillus administrada, as únicas variáveis em que encontraram significância estatística foram uso de antibioterapia e a etnia.
Os autores dividiram as etnias em dois grupos: um cuja proporção de participantes caucasianas era superior a 50% (4 ECC, n=1163); e outro maioritariamente constituído por participantes de raça negra, com uma proporção de caucasianas ≤50% (3 ECC, n=213).
Eficácia da associação de probióticos a antibioterapia a curto-prazo na VB
Pela avaliação dos sete ECC (n=1376 participantes), a meta-análise não mostrou um benefício estatisticamente significativo da utilização de probióticos com antibioterapia, comparativamente a placebo (Risk Ratio (RR)=1,11; Intervalo de confiança (IC)95%=0,94 a 1,31; p=0,22). No entanto, evidenciou-se uma heterogeneidade estatística moderada (I2=69%).
Da análise de subgrupos, encontrou-se evidência de que o tratamento com probióticos beneficia as pacientes do grupo cuja proporção de caucasianas era ≤50%, com significância estatística (RR=1,72; IC95%=1,34 a 2,21, p<0,0001) e sem heterogeneidade entre os resultados (I2=0%) - Quadro III. Esta diferença não se verificou no grupo cuja proporção de participantes caucasiana era superior a 50% (RR=0,98; IC95%=0,89 a 1,07, sem significância estatística (p=0,63) e sem heterogeneidade entre os resultados (I2=0%)).
De notar que o tamanho amostral foi superior nos estudos incluídos no subgrupo cuja proporção de caucasianas era superior a 50%, sendo o maior de 578 e o menor de 100 participantes. Os três estudos incluídos no subgrupo cuja proporção de caucasianas era ≤50%, utilizaram amostras pequenas, sendo a maior de 125 participantes e a menor de apenas 24.
Utilizaram-se diferentes regimes de antibioterapia (metronidazol, clindamicina e tinidazol) e estirpes de Lactobacillus (dosagem, número de tomas, duração e via de administração).
Num dos estudos (Bradshaw 2011), a formulação com probiótico incluía uma dose reduzida de estriol, pelo que não se pode ignorar o potencial efeito deste nos resultados. Contudo, de todos os estudos incluídos na MA, o de Bradshaw 2011 foi aquele cujo RR do outcome mais se aproximou de 1,00, antecipando-se uma influência reduzida da utilização de estriol no resultado global dos outcomes.
Avaliação do score de Nugent após um ciclo menstrual
Não se encontrou uma redução significativa do score de Nugent pelo trigésimo dia, no grupo a quem foi administrada antibioterapia com probióticos (Diferença média (MD) de 968 participantes em 4 estudos=-1,20; IC95%=-2,68 a 0,27).
Consistente com a análise de subgrupos da taxa de cura clínica, o score de Nugent não modificou muito no grupo cuja proporção de caucasianas era superior a 50%, sem significância estatística e com reduzida heterogeneidade entre os estudos (MD de 795 participantes de 2 estudos=0,04; IC95%=-0,39 a 0,46, p=0,87, I2=17%). Mas evidenciou-se uma marcada melhoria no score de Nugent no grupo cuja proporção de caucasianas era ≤50%, com significância estatística e sem heterogeneidade (MD de 173 participantes de 2 estudos =-2,71; IC95%=-3,41 a -2,00, p<0,00001, I2=0%).
A eficácia específica na etnia teve em consideração um reduzido número de ensaios clínicos, o que pode ser encarado como uma limitação. Contudo, os resultados foram muito consistentes quanto ao outcome taxa de cura clínica e score de Nugent, o que fortalece a força das conclusões.
Eficácia da associação de probióticos a antibioterapia a longo-prazo na VB
Incluiram-se nesta análise os quatro estudos que avaliaram a eficácia da associação de probióticos a antibioterapia a longo-prazo (n=1188). Em todos eles verificou-se um predomínio de participantes caucasianas (Eriksson 2005; Larsson 2008; Bradshaw 2011 e Heczko 2015). A longo-prazo, o efeito do tratamento do probiótico com antibioterapia foi similar ao do grupo tratado com placebo e antibioterapia (RR=0,97%; IC95%=0,84 a 1,11), sem heterogeneidade (I2=0%) e sem significância estatística (p=0,63) - Quadro IV.
Em suma, a MA sugere que a administração de probióticos após antibioterapia na VB apenas se revela efetiva a curto-prazo, mas com heterogeneidade e sem significância estatística. A curto-prazo, a análise de subgrupos revelou resultados distintos de acordo com a etnia das participantes. No grupo constituído maioritariamente por caucasianas, os dados não se mostraram benéficos. No grupo constituído minoritariamente por caucasianas, os resultados sugeriram que o tratamento com probióticos após antibioterapia é benéfico, apresentando significância estatística e reduzida heterogeneidade. Esta disparidade é atribuída à possibilidade de existir uma diferença significativa entre a microbiota vaginal nas mulheres com VB, consoante a etnia. São necessários mais estudos sobre a especificidade da eficácia da associação de probióticos à antibioterapia na VB, no que à etnia das participantes diz respeito.
Os autores da presente RBE atribuem NE 3 à presente meta-análise.
Marcotte H, et al. An exploratory pilot study evaluating the supplementation of standard antibiotic therapy with probiotic lactobacilli in south african women with bacterial vaginosis9
O ensaio clínico realizado na África do Sul por Marcotte e colaboradores, foi publicado em 2019 na revista BMC Infectious Diseases.
Trata-se de um estudo piloto exploratório, cujos objetivos foram determinar se a administração vaginal de cápsulas contendo probióticos em mulheres com VB resultava numa colonização vaginal por L. gasseri DSM 14869 e L. rhamnosus DSM 14870 e numa melhoria da eficácia do tratamento antibiótico standard da VB. O segundo objetivo mencionado coaduna-se com o da presente RBE.
A amostra de 39 mulheres foi estratificada por faixa etária: 18-29 anos (n=20) e 30-40 anos (n=19). As participantes saudáveis (sem VB; n=13) foram alocadas ao grupo 1. As restantes, diagnosticadas com VB (n=26), foram aleatoriamente distribuídas pelos grupos 2 (n=12) e 3 (n=14). O diagnóstico de VB foi realizado segundo o score de Nugent e os critérios de Hay/Ison simplificados.
Focaram-se apenas os aspetos relacionados com os grupos 2 e 3. A todas as participantes com VB foi administrada uma combinação de 3 antibióticos orais para o tratamento da “síndrome de corrimento vaginal”, de acordo com as guidelines Sul Africanas, à qual se seguiu a administração de probióticos no grupo 2 - Quadro V.
Durante os 6 meses de follow-up, as participantes foram avaliadas 1 vez por mês (visitas 2 a 7). Em cada visita avaliou-se o efeito da suplementação de probióticos ao tratamento antibiótico nas taxas de cura e prevenção de recidivas. A taxa de cura a 1 mês foi definida como a percentagem de mulheres com um score de Nugent < 7 na visita 2. Já a taxa de cura a 6 meses foi calculada como a proporção de mulheres com score de Nugent <7 durante todo o follow-up. A taxa de recidiva foi definida como a proporção de mulheres com recidiva (score de Nugent ≥7) em qualquer visita após terem tido critérios de cura na visita 2.
Durante o follow-up, 2 participantes do grupo 3 abandonaram o seguimento, pelo que 24 completaram o estudo (grupo 2 n=12; grupo 3 n=12).
Os processos de aleatorização e de administração de tratamento foram expostos de forma clara. Contudo, não existiu ocultação na administração do tratamento probiótico, o que limita o desenho do estudo.
Não se verificou uma diferença estatisticamente significativa nas taxas de cura e de recidiva entre as participantes a receber a combinação de antibiótico e probiótico (grupo 2) comparativamente às que foram tratadas com antibiótico isoladamente (grupo 3) - Quadro V.
Os autores da presente RBE atribuem NE 3 à presente meta-análise.
Conclusão
A curto-prazo, conclui-se que não existe benefício claro e significativo da associação de probióticos à antibioterapia na VB. A eficácia específica de etnia encontrada na meta-análise de Wang Z e colaboradores, com benefício na população não-caucasiana, deve interpretar-se com algumas reservas. Entre as limitações existentes destacam-se o reduzido número de ensaios e participantes envolvidos e a diferença de resultados com o estudo de Marcotte e colaboradores, apesar da baixa qualidade metodológica deste último.
Para se refletir sobre a diferença dos resultados encontrados entre etnias, importa considerar o papel da microbiota vaginal, que pode desempenhar um papel determinante na etiopatogenia da VB8), (9. A VB caracteriza-se por um desequilíbrio na microbiota, ocorrendo redução de Lactobacillus e aumento da proporção de outros microrganismos9. Os Lactobacillus desempenham um efeito protetor contra infeções vaginais, podendo competir com outros microrganismos patogénicos por nutrientes e recetores das células epiteliais9), (10. A sua ação também resulta da produção de peróxido de hidrogénio e ácido láctico, promovendo um pH vaginal ácido que impede a colonização por bactérias patogénicas10), (11. Os estudos revelam a existência de diferenças significativas na microbiota vaginal entre etnias11. Nas mulheres caucasianas, verifica-se tendência para o predomínio de Lactobacillus, exibindo a microbiota uma menor diversidade11. Por sua vez, nas mulheres afroamericanas, é mais comum a existência de um grupo heterogéneo de anaeróbios, com menor proporção de Lactobacillus9)-(11.
Os autores da presente revisão consideram que, como a microbiota vaginal das mulheres não-caucasianas tem tendencialmente uma menor proporção de Lactobacillus, a administração de uma mesma quantidade de Lactobacillus poderia justificar um retorno facilitado da microbiota ao seu estado standard, quando comparado com as mulheres caucasianas. Este mecanismo poderia explicar os resultados mais favoráveis encontrados na população não-caucasiana.
A meta-análise de Wang Z. e colaboradores sugere que a associação de probióticos à antibioterapia apenas se pode revelar efetiva a curto-prazo, apesar de haver heterogeneidade e os resultados não terem significância estatística8. A obtenção de melhores resultados com a adição de probióticos a curto-prazo, do que a longo-prazo, pode explicar-se pelo facto da microbiota vaginal ser influenciada por diversos fatores exógenos2. A microbiota não consiste numa população estática, mas antes num equilíbrio dinâmico, no qual as estirpes e respetivos níveis vão flutuando2. Tal como referido anteriormente, a VB surge do desequilíbrio desta microbiota, para o qual contribuem fatores como idade, tabagismo, duches vaginais, multiplicidade de parceiros sexuais, gravidez, entre outros1), (2. Assim, para se atingirem bons resultados no tratamento a longo-prazo seria fundamental não só restabelecer a microbiota vaginal normal, como também controlar os fatores que a desequilibram e que, por isso, predispõem à VB recorrente2.
A longo-prazo, os estudos são concordantes quanto à ausência de benefício significativo da associação de probióticos à antibioterapia no tratamento da VB.
Os autores da presente revisão concluem que não existe evidência científica robusta que suporte a prescrição por rotina da associação de probióticos à antibioterapia em mulheres com VB (Força de Recomendação C - escala SORT). Apesar de não estar aconselhada, os estudos sugerem que esta associação também não é prejudicial, sobretudo em mulheres não-caucasianas.
As conclusões descritas devem ser interpretadas com cautela. Por um lado, devido ao NE atribuído aos estudos incluídos (NE 3); por outro, devido ao reduzido número de estudos e à heterogeneidade verificada entre os mesmos. A administração de diferentes estirpes de Lactobacillus, por vias de administração e concentrações distintas, bem como a utilização de diferentes excipientes nas formulações, são fatores que introduzem heterogeneidade entre os estudos, podendo influenciar os resultados e comprometer a comparação entre eles. De facto, a administração de diferentes estirpes de Lactobacillus pode ter influência nos resultados. A literatura menciona seis estirpes de Lactobacillus que mais frequentemente colonizam a vagina: L.crispatus, L.gasseri, L.jensenii, L.johnsonii, L.vaginalis e L.iners11. Contudo, as estirpes não são exatamente iguais, distinguindo-se pela sua estabilidade e capacidade protetora11. A estabilidade garante que as estirpes não sejam facilmente deslocadas por mudanças no meio, que podem ser despoletadas por fatores como alterações hormonais ou flutuações no pH11. A proteção reflete a capacidade das estirpes para proteger a vagina da colonização por anaeróbios associados a VB11. O L.crispatus é altamente estável e aparentemente protetor contra as bactérias patogénicas, motivo pelo qual mulheres colonizadas com L.crispatus demonstraram ter um risco cinco vezes menor de desenvolverem VB11. Por outro lado, L.iners, que é a estirpe mais prevalente na microbiota de mulheres afroamericanas, parece ser a menos estável e menos protetora11. Alguns ensaios sugerem que esta falha do L.iners em inibir o crescimento de outros microrganismos resulta da sua baixa produção de ácido láctico, quando comparada com outras estirpes11.
Outros fatores que contribuíram para uma maior heterogeneidade foram os esquemas de antibioterapia, que variaram entre os ensaios, bem como o período de follow-up a longo-prazo durante o qual as mulheres foram acompanhadas. Também os critérios de cura não foram homogéneos: na meta-análise de Wang Z e colaboradores, um score de Nugent < 4 era considerado critério de cura, enquanto que no ECC de Marcotte e colaboradores, a cura era considerada na presença de um score de Nugent < 7.
Apesar do objetivo desta revisão ser avaliar a eficácia da terapêutica com probióticos, quando associada a antibioterapia, durante a pesquisa verificou-se que alguns estudos sugerem que a administração isolada de probióticos pode ter uma eficácia terapêutica superior à sua administração após antibioterapia. Isto pode dever-se ao facto dos antibióticos usados no tratamento da VB poderem depletar as populações de Lactobacillus da microbiota vaginal5. De facto, alguns estudos mostraram que os Lactobacillus são sensíveis a altas concentrações de metronidazol12), (13. Outros demonstraram que a clindamicina permanece na mucosa vaginal em baixas concentrações nos cinco dias após o término da antibioterapia, o que pode dificultar a colonização vaginal pelos Lactobacillus administrados topicamente12), (14), (15.
Considera-se necessária a realização de ECC de elevada qualidade, com metodologias mais homogéneas, com menos fatores que induzam heterogeneidade e que envolvam maior número de participantes. Só assim se poderá obter conclusões mais robustas sobre o papel da associação de probióticos a antibioterapia em mulheres com VB.