1. Introdução
A violência contra as mulheres é um problema enfrentado globalmente, uma vez que está presente em diversas sociedades e culturas, sendo a maioria dos registros com agressores do gênero masculino. A sua erradicação faz parte dos Objetivos de Desenvolvimento Sustentável (ODS), estando delimitada na meta 5.2, para que gere igualdade de gênero. Estima-se que 27% das mulheres, entre 15 e 49 anos, que tiveram um parceiro, já tenham sofrido violência física e/ou sexual, iniciando precocemente, a partir dos 15 anos de idade. Os países com baixa renda per capita relatam maior prevalência da violência contra a mulher, ao longo da vida. O contexto pandêmico pela COVID-19 piorou as estatísticas, sendo urgente o investimento em intervenções multissetoriais, com fortalecimento das ações de saúde pública (World Health Organization [WHO], 2000; Sardinha, Matheus-Giroux, Stöckl, Meyer, & Garcia-Moreno, 2022).
No 4, o percentual de mulheres, que já sofreram violência pelos seus ex-companheiros, aumentou de 13% para 37% em um período de 08 anos, o que equivale a um aumento de 284% , entre 2011 e 2019. Dentre estas violências, em 41% dos casos, a vítima ainda mantinha um relacionamento com o agressor. Quando foi explicado, o que pode ser definido como agressão, para as participantes, que negaram ter sofrido violência, o índice foi de 27% para 36%. Portanto, alguns atos, como humilhação pública e não ter posse de seu salário, não são reconhecidos como violência, por algumas mulheres (Brasil, 2019).
Os registros e informações sobre a violência contra as mulheres, ainda, são desafiadores. Oliveira, Martins & Aoyama (2022) explicitam a subnotificação dos dados sobre a violência sexual em mulheres, referem a importância da Enfermagem neste cuidado, mas também, das diversas dificuldades, durante o atendimento e no encaminhamento. Identificam a pouca importância para as notificações de violência, por considerarem esta ação como uma forma de denúncia e acabam sendo negligentes. Entendem que o atendimento realizado pelos profissionais de saúde a essas mulheres deve ser cauteloso, respeitoso, com atenção à fragilidade da vítima, devendo orientá-las quanto à rede intra e intersetorial, que existe para sua proteção. As autoras apontam para a importância da capacitação dos profissionais da saúde para atuarem nesse cuidado.
Mesmo com a aprovação da lei Maria da Penha, em 2006, a qual tem como finalidade a prevenção, punição e erradicação de casos de violência contra a mulher (Brasil, 2006), dentre as estatísticas identificadas, a cada 17 minutos, uma mulher sofre agressão física, no Brasil; a cada 30 minutos, alguém sofre violência moral ou psicológica; a cada 03 horas é relatado um caso de cárcere privado; 33 mulheres são assassinadas por ex-companheiro toda semana; e 08 novos casos de violência sexual são descobertos por dia (Brasil, 2018).
Existem 05 tipos de violência doméstica e familiar contra a mulher: física, psicológica, sexual, patrimonial e moral. Silva et al. (2022) evidenciam que profissionais de saúde identificam mais a violência física, em detrimento a outros tipos, considerando uma visão restrita da violência contra a mulher, evidenciada tanto no reconhecimento dos danos, quanto nas intervenções. Os autores consideram, ainda, que este contexto pode dificultar as ações de prevenção e proteção das mulheres na comunidade, a omissão de cuidados, além de falha na comunicação da rede de enfrentamento.
Souza et al. (2022), em estudo a respeito do desenvolvimento de competência dos profissionais, que atuam nos serviços da Rede de Atenção às Mulheres em Situação de Violência, compondo pessoas de vários setores, referem à fragilidade destes, mesmo após alguns processos educativos, já realizados. As autoras afirmam o pouco conhecimento dessas pessoas sobre as ações dos serviços, que integram a rede do cuidado para com essas mulheres, bem como, suas incompreensões, em relação aos limites da pessoa violentada, em aceitar o cuidado.
Meneghel et al. (2021) mostraram a fragilidade na escuta de enfermeiras, frente à demanda de mulheres, pouca empatia pelos seus receios e dificuldades, interações desalinhadas, perguntas inapropriadas, inabilidade interacional para auxiliar as usuárias nas dificuldades, bem como, a fragilidade das enfermeiras, na utilização de termos para tratar de sexualidade.
Valenzuela et al. (2022) indicam que o enfermeiro tem um papel importante no cuidado para com as mulheres vítimas de violência e que poderia ser protagonista no cuidado, fortalecendo-as na construção de sua autonomia, estabelecendo uma relação de confiança e colaboração mútua.
Partindo do conhecimento de que a Atenção Primária à Saúde (APS) atende às necessidades individuais e coletivas de saúde da sua população adstrita, considera-se que a equipe deve estar atenta às mulheres, que sofreram violência e buscam atendimento na unidade, entretanto, os estudos mostram a fragilidade na promoção destas ações a este grupo.
Assim, questiona-se especificamente, a atuação dos enfermeiros, considerando que estes, geralmente, assumem um papel de referência para a equipe. Eles são capazes de reconhecer, de maneira precoce, as usuárias do serviço de saúde, que sofrem, ou que correm risco de sofrer violência? Denunciariam a violência contra mulheres atendidas, na unidade de saúde? Existe um ditado, muito forte no Brasil, que diz: “em briga de marido e mulher, não se mete a colher”. Será que esta crença interfere nas ações dos enfermeiros da Atenção Primária à Saúde (APS)?
2. Objetivo
Identificar e sistematizar a atuação do enfermeiro perante a violência contra a mulher na Atenção Primária à Saúde (APS).
3. Método
Esta investigação consiste em uma revisão integrativa, que tem como objetivo analisar outras pesquisas relacionadas com o tema em questão, visando a síntese de vários outros estudos, já publicados, e a geração de novos conhecimentos, com base nas pesquisas analisadas. É um método, que permite as análises de várias metodologias e, justamente, por essa versatilidade, quando executado de maneira correta, pode contribuir para o surgimento de novas teorias, e consequentemente, de novas pesquisas (Botelho et al., 2011).
A revisão integrativa da literatura contempla 06 etapas, que necessitam ser realizadas, a fim de garantir a uniformidade e o rigor em seu desenvolvimento (Botelho et al.,2011). Esta investigação buscou segui-los e, para tal, a primeira fase consiste em identificar o tema e selecionar a questão de pesquisa, cuja importância se dá na definição do problema e da pergunta, já que é a etapa norteadora. Assim, definiu-se como pergunta de pesquisa: “Como o enfermeiro atua frente à violência contra a mulher na APS, no contexto brasileiro”?
A segunda estabelece critérios de exclusão e inclusão, a qual consiste na busca de estudos, que estarão inclusos, com base nos critérios estabelecidos, em que foram identificados e selecionados trabalhos publicados, entre os anos de 2010 a 2021, cujos períodos de publicações eram mais recentes e com maior número relacionadas ao tema. As bases de dados, utilizadas para a identificação dos artigos, são LILACS e BDENF, no período entre 2011 a 2021, considerando 10 anos de publicação, e nos idiomas inglês e português.
Os descritores utilizados foram “Enfermeiras”, “Enfermeiros”, “Nurses”, “Enfermagem” e “Nursing” para o aspecto população; “Violência contra a mulher” e “Violence Against Women” para o interesse; e por fim, “Atenção Primária à Saúde”, “Primary Health Care”, “Estratégia Saúde da Família”, “Family Health Strategy”, “Centros de Saúde” e “Health Centers” para o contexto.
Na terceira fase, identifica-se os estudos pré-selecionados e selecionados, em que é necessário realizar uma leitura criteriosa dos títulos, resumos e palavras-chave para análise de sua adequação, dentro dos critérios do estudo.
Assim, os critérios de inclusão foram artigos, que respondiam à pergunta de pesquisa, publicados no período de 2011 a 2021, em português e inglês, disponíveis na íntegra, em meios eletrônicos.
Os de exclusão foram tese, dissertação, manuais e capítulos de livros.
A quarta fase é caracterizada pelos estudos selecionados, com o objetivo de sintetizar e documentar as informações coletadas dos artigos. Dessa forma, a pesquisa nas referidas bases de dados, utilizando dos descritores anteriormente, resultou na identificação de 180 artigos, sendo excluídos 83 artigos duplicados e 61, após as leituras dos títulos e resumos, com base nos critérios de inclusão.
Com a leitura dos artigos na íntegra e cumprimento da quinta etapa, interpretação dos resultados, foram excluídos mais 16, pois os mesmos não respondiam à pergunta de pesquisa, resultando em 20 artigos, no qual foi realizada a análise crítica e detalhada desses estudos. Por fim, cumpriu-se a sexta etapa, síntese do conhecimento devendo conter os principais resultados encontrados, comparando-os entre si, no sentido de buscar responder à pergunta de pesquisa.
O caminho metodológico é ilustrado pelo fluxograma a seguir.
4. Resultados
Esta revisão de literatura revelou a atuação do enfermeiro, perante a violência contra a mulher na Atenção Primária à Saúde (APS), no período de 2011 a 2021, conforme Quadro 1.
A consulta de enfermagem é apontada como estratégia de atuação do enfermeiro, perante a violência contra a mulher, na atenção básica por Salcedo-Barrientos et al. (2011), Martins et al. (2016), Silva & Ribeiro (2020) e J. Lima et al. (2020).
O acolhimento, empatia, vínculo, confiança, diálogo e a escuta atenta são explicitadas por Visentin et al. (2015), L. Lima et al. (2017), Netto et al. (2018), Zuchi et al. (2018), Heisler et al. (2018), Morais et al. (2018), Santos et al. (2018), Amarijo et al. (2018) e Mota et al. (2020).
Dentre esses, Netto et al. (2018) buscam a autoestima da mulher, a cura das marcas e realização de testes rápidos, que orientam sobre a rede de atenção; Morais et al, 2018 promovem o suporte emocional e denunciam; Santos et al. (2018) identificam a violência por meio das lesões físicas e dos agentes comunitários de saúde e Mota et al. (2020) mencionam a necessidade de orientação dos direitos e procura pela rede de atenção.
Amarijo et al. (2018) declaram que devido à complexidade da violência doméstica contra a mulher e, também, para que o atendimento às vítimas seja efetivo, é necessária uma visão holística e multiprofissional sobre o fenômeno; os diferentes modos de ser-agir repercutem, positivamente no cuidado.
A heterogeneidade do grupo, as estratégias individuais de cuidado, a visão subjetiva da enfermeira e o vínculo estabelecido conduzem a uma reflexão mútua, de incentivo e elaboração de um projeto de vida, trazendo a luz esperada pelas mulheres vitimadas. E, mais, que a enfermeira da unidade, como coordenadora, tem posição de destaque na integração entre a equipe, na elaboração de atividades de capacitação, entre outros.
Baraldi et al. (2012) e L. Lima et al. (2017) citam o protocolo de manejo de caso suspeito de Violência Doméstica Contra a Mulher (VDCM), do Ministério da Saúde, para promoção do cuidado. Baraldi et al. (2012) ainda, indicam a terapia de casal e a psicoterapia individual.
A visita domiciliária possibilita a detecção da violência e, muitas vezes, de presenciá-la, observando a presença de lesões, o ambiente, como a integridade dos móveis. Além de obter informações complementares, sobre as relações íntimas. Esta atividade é delineada como instrumento de análise mais ampla e construção de vínculo, segundo L. Lima et al. (2017) e Heisler et al. (2017).
L. Lima et al. (2017) ainda, destacam as campanhas e palestras para prevenção da violência, escuta ativa e aconselhamentos.
Salcedo-Barrientos et al. (2011), Visentin et al. (2015), L. Lima et al. (2017), Morais et al. (2018), Santos et al. (2018), Silva & Ribeiro (2020) e Lima et al. (2020) sinalizam que o encaminhamento para outros profissionais de saúde como, por exemplo, assistente social e psicólogo, é uma ação dentre outras.
Entre esses, Salcedo-Barrientos et al. (2011) e J. Lima et al. (2020) evidenciam a intersetorialidade, acionando, assim, o Conselho Tutelar, a Delegacia da Mulher, porém sem articulação sólida.
Gomes et al. (2014), Marques et al. (2017) e Ferreira et al. (2017) destacam somente o encaminhamento, como ação para enfrentamento da violência contra a mulher. Este último declara que a insegurança, medo e desconhecimento são os motivos pelos quais a promoção do cuidado se restringe a esta estratégia.
Marques et al. (2017) e Sehnem et al. (2019) assinalam, ainda, a notificação compulsória do caso.
O respeito às decisões e o contexto das mulheres, como o desejo de reabilitação do esposo, por conta da dependência ao álcool, deve ser considerado, segundo Silva et al. (2013).
Silva et al. (2013) e Martins et al. (2016) relatam que se faz necessária a avaliação da situação de risco e vulnerabilidade, juntamente com a mulher, e assim, propor medidas de segurança e encaminhamento para locais, que são seguros para ela.
5. Discussão
Magalhães et al. (2022) explicitaram o desconhecimento dos enfermeiros sobre violência contra a mulher, falhas de encaminhamentos da vítima, falta de tempo e sensibilização para disponibilizar um atendimento adequado à vítima e para realizar a notificação compulsória. A presente revisão integrativa, também, evidencia estas fragilidades na promoção do cuidado. Diante deste contexto, os autores construíram um protótipo denominado “EmpodereEnf”, um instrumento valioso para a Atenção Primária à Saúde (APS), por atuar na sensibilização do enfermeiro, quanto à violência psicológica contra a mulher e otimizar a prevenção e o manejo desta, e das demais formas de violência , que surgem após a violência psicológica.
O protótipo possibilita a aprendizagem de enfermeiros, a fim de que possam promover uma assistência holística à vítima de violência, o que poderá fomentar o empoderamento da mulher, no rompimento de relações abusivas. Neste sentido, possui relevância social quando parte do princípio da (des)construção de preceitos sociais machistas, para garantia do direito à qualidade de vida das mulheres (Magalhães et al., 2022).
Os trabalhadores da Atenção Primária à Saúde (APS) referem que a Violência Contra a Mulher (VCM) é inaceitável; esta percepção pode despertar, no profissional, a motivação para agir quando se deparar com a vítima. No entanto, os autores concluem que há necessidade de investir na capacitação das equipes de saúde para lidar com a Violência Contra a Mulher (VCM) (Silva et al., 2022).
A não percepção da situação de abuso, acreditar ser possível controlar os episódios de violência, o comprometimento da saúde psicoemocional e confiança, na promessa de mudança do cônjuge, se constituem em eventos, que nos permitem desvelar a permanência de mulheres no cotidiano conjugal de violência. Desta forma, evidenciar esta situação possibilita que profissionais compreendam o abuso, enquanto evento relacional e complexo, o que faz com que muitas mulheres, mesmo já se reconhecendo em vivência do fenômeno, não consigam romper com o relacionamento (Gomes et al., 2022).
Para Carneiro et al. (2022) o cuidado à mulher em situação de violência, por parceiro íntimo, no âmbito da Atenção Primária à Saude (APS), ocorre a partir da ação-interação dos trabalhadores com as usuárias. Destaca-se a importância do estabelecimento do vínculo profissional-usuária, conduta essencial diante da dificuldade da mulher em compartilhar algo de sua intimidade.
Os autores, também, apontam a necessidade de implicar a gestão, no processo de formação para a condução dos casos, tendo em vista a multiplicidade de fatores, que interagem com o fenômeno. No âmbito da Atenção Primária à Saúde (APS), o cuidado, ainda que limitado, em decorrência das características da organização dos serviços, constitui-se na identificação do agravo e intervenção (Carneiro et al., 2022).
Cabe ressaltar que, as mulheres, que não recebiam o cuidado, estavam suscetíveis a desfechos desfavoráveis, inclusive a morte, enquanto que aquelas, que o experienciavam, mostraram-se empoderadas para romper com o relacionamento violento (Carneiro et al., 2022).
Valenzuela et al. (2022) defendem a elaboração de um plano de trabalho multissetorial para promoção de um cuidado, na direção da integralidade. Este deve anular hábitos sociais, que reforçam a autoridade e o controle do homem sobre a mulher, e desenvolver ações, que visem e facilitem o rompimento do vínculo prejudicial com o agressor, e a (re)construção da autoconfiança, autoeficácia, autoestima e empoderamento das mulheres para lutar contra a impunidade, daqueles causadores da violência doméstica.
Gomes et al. (2022) referem que as ações de saúde podem se concretizar, em qualquer espaço de atendimento e acolhimento à mulher, a exemplo de consultas e grupos reflexivos, este último, por se constituir espaço, que favorece o compartilhamento de vivências, com fins no fortalecimento feminino para a saída do relacionamento violento.
No contexto da Atenção Primária à Saúde (APS), sobretudo no Programa Saúde na Escola, os trabalhadores, junto com os educadores, poderão alertar meninos e meninas quanto à linha tênue, que separa as ações de carinho, daquelas que se configuram como opressão e violência, favorecendo o reconhecimento da vivência.
Evidencia-se que a Educação Permanente em Saúde é uma ferramenta estratégica para a qualificação profissional, a fim de atender às necessidades da população, por meio de uma atenção às mulheres, em situação de violência, que resultem em ações efetivas. Para tanto, entre as competências sugeridas, destacam-se: organizar o cuidado; promover cuidado centrado na pessoa; comunicação assertiva; trabalhar de forma intersetorial; trabalhar com colaboração; planejar ações resolutivas; tomada de decisão; conhecimento; habilidade e atitude (Souza et al., 2022).
6. Considerações Finais
Considera-se que a abordagem qualitativa, empregada na revisão integrativa, alcançou o objetivo proposto, pois identificou-se e sistematizou-se a atuação do enfermeiro diante à Violência Contra a Mulher (VCM), na Atenção Primária à Saúde (APS).
Dentre as atividades, reconhece-se a consulta de enfermagem e o acolhimento; a empatia; o vínculo; a confiança; o diálogo e a escuta atenta para buscar a autoestima da mulher; a cura das marcas; a realização de testes rápidos; para promover o suporte emocional e a denúncia; para identificar a violência, por meio das lesões físicas e dos agentes comunitários de saúde, e para mencionar a necessidade de orientação dos direitos.
Também se revela necessária a avaliação da situação de risco e vulnerabilidade, juntamente com a mulher, a fim de elaborar medidas de segurança e encaminhamento para outros profissionais de saúde e outros setores da sociedade, seguros para ela.
O protocolo de manejo de caso suspeito de Violência Doméstica Contra a Mulher (VDCM), do Ministério da Saúde, é empregado para promoção do cuidado. As campanhas, as palestras e a visita domiciliária permitem a detecção da violência, esta última possibilita presenciá-la.
Devido à complexidade da Violência Doméstica Contra a Mulher (VDCM) e também, para que o atendimento às vítimas seja efetivo, é necessária uma visão holística e multiprofissional sobre o fenômeno, sendo que a enfermeira da unidade, como coordenadora, tem posição de destaque, na integração entre a equipe, na elaboração de atividades de capacitação, entre outros.
A abordagem qualitativa permitiu analisar as investigações relacionadas com o tema em questão, realidade, que não se deseja quantificar e, sim, trabalhar com o universo de significados, permitindo a síntese de vários outros estudos, já publicados.