2.1 Caracterização do local da pesquisa

A pesquisa ocorreu em uma cidade localizada na região norte do estado do Ceará, Brasil. Essa região possui uma população de 1.642.478 habitantes, sendo constituída por 55 municípios que compõe a macrorregião norte. O contexto de realização da pesquisa foi na Atenção Primária em dois Centros de Saúde da Família (CSF). Esses cenários foram selecionados por constituírem porta preferencial de acesso para os pacientes e por promoverem o acompanhamento à saúde da mulher no ciclo gravídico e puerperal, sendo referência na região.

2.2 Consolidação da amostra

Participaram deste estudo todas as mulheres primíparas cadastradas na Estratégia Saúde da Família (ESF) nos referidos CSF, totalizando nove mulheres selecionadas a partir dos critérios de inclusão que envolviam mulheres primíparas, ou seja, aquelas que estivessem em sua primeira gravidez, que estivessem no puerpério e amamentando, com até 8 semanas após o parto; com idade maior ou igual a 18 anos. Diante disso, foram adotados como critérios de exclusão: aquelas que apresentassem qualquer condição ou situação clínica e social que inviabilizasse a realização de uma entrevista.

2.3 Instrumento de coleta das informações

Elaborou-se um questionário contendo 10 questões com perguntas fechadas e abertas, que objetivaram investigar a percepção da mulher sobre suas experiências (sentimentos) vivenciadas no período de amamentação no puerpério. Esse instrumento de coleta é comumente organizado em torno de um conjunto de questões criteriosamente selecionadas permitindo explorar sentimentos expressos pelos participantes (^{Guazi, 2021}).

2.4 Procedimentos para a coleta de dados

Os questionários foram aplicados no próprio ambiente dos CSF do município, seguindo as etapas apresentadas na tabela 1 a seguir.

Tabela 1 Etapas da coleta dos dados. 

A coleta dos dados ocorreu no mês de dezembro de 2022. A aplicação dos questionários durou entre 15 e 20 minutos cada.

2.5 Análise das informações

Os dados foram analisados, categorizados e apresentadas por meio de trechos dos discursos e discutidos com base na literatura científica. Utilizou-se a técnica de análise de conteúdo de ^{Bardin (2016}), que preconiza três etapas consecutivas descritas a seguir: pré-análise, exploração do material e tratamento dos resultados obtidos e interpretação. Na pré-análise foi realizado a leitura do material coletado, organizadas as informações prioritárias e construção do corpus com base em aspectos homogêneos. Na etapa de exploração do material desenvolveu-se a codificação e a categorização do material. A etapa de tratamento e interpretação dos resultados obtidos destina-se à busca de significação de mensagens. É o momento da intuição, da análise reflexiva e crítica.

2.6 Aspectos Éticos

As etapas da pesquisa respeitaram os princípios básicos de bioética, postulados na Resolução 466/12 do Conselho Nacional de Saúde (CNS), que dispõe sobre as normas que regulamentam pesquisa envolvendo seres humanos, tais como se apresentam: autonomia, a qual implica consentimento livre e esclarecido dos indivíduos-alvo e a proteção a grupos vulneráveis e aos legalmente incapazes (^{Brasil, 2012}). Para preservar a identidade dos pesquisados foram adotados códigos de R1 a R9 para citá-los ao longo das discussões.

A pesquisa foi submetida ao Comitê de Ética do Centro Universitário Inta (UNINTA), Sobral, Ceará, Brasil, obtendo aprovação com o número do parecer 5.803.287. Salienta-se que todos as despesas oriundas desta pesquisa foram custeadas pelo pesquisador.

3.1 Caracterização das participantes

A idade da puérperas variou entre 21 e 34 anos (média=26,3). Sete realizaram parto cesáreo e dois partos vaginais. De acordo com a Organização Mundial da Saúde (OMS), o Brasil ocupa o segundo lugar como o país com maior número de cesáreas realizadas anualmente. Em um estudo realizado por ^{Leal et al., (2014}), 45,5% dos partos no Brasil em hospitais foram cesáreos, no entanto, a OMS recomenda uma taxa entre 10% a 15%.

Em relação a escolaridade, quatro possuíam ensino médio completo (12 anos de estudo em média) e quatro ensino superior completo (16 anos de estudo em média), sendo que uma delas possuía o ensino fundamental incompleto (menos de nove anos de estudo).

Estudos apontam que há uma relação inversamente proporcional entre número de gravidez precoce e a escolaridade de adolescentes (^{Vilar et al., 2022}; ^{Aracena-Gernao, Leyva-Flores & Gutiérrez-Reyes, 2022}). Pesquisa realizada na região nordeste do Brasil nas décadas de 80 e 90 identificaram que as adolescentes com idade entre 15 e 19 anos que possuíam baixo nível de escolaridade apresentavam duas vezes mais chances de gravidez precoce, do que as adolescentes com maior nível escolar, pois possuíam carência de informações importantes sobre os métodos contraceptivos (^{Nunes, Feitosa, Catrib, Brilhante & Santos, 2021}).

A idade gestacional (IG) variou entre 32 e 40 semanas, sendo que três (33%) pariram com menos de 37 semanas. O nascimento prematuro é um problema de saúde coletiva, pois é a segunda causa de mortalidade infantil. Para a OMS, o nascimento prematuro é aquele que ocorre entre a 20ª e 37ª semanas de gestação. No Brasil a taxa de nascimento pré-termo é de 11,5% (^{Ayres et al., 2017}). Crianças que nasceram prematura apresentam risco maior para morbidade e suscetibilidade a infecções que podem repercutir por toda a vida (^{Defilipo, Chagas, Drumond & Ribeiro, 2022}).

O número de consultas pré-natais variou entre 4 e 18. Em relação ao número de consultas pré-natais: duas realizaram até 7 consultas e as demais acima de sete. Em relação ao tipo de parto, dois foram vaginais (normais) (22%) e sete cesáreos (cirúrgicos) (78%).

Partos cesáreos necessitam de maior tempo de internação, podendo evoluir com complicações relacionadas ao procedimento cirúrgico a anestésico (^{Melo, Davim & Silva, 2015}).

Evidencia-se, portanto, que a assistência pré-natal desempenha papel indispensável na promoção da saúde da gestante, como também a do feto e do recém-nascido. O pré-natal feito com qualidade identifica possíveis situações de risco para mãe e bebé e permite intervenções apropriadas para promover uma excelente nutrição. Previne doenças de transmissão vertical e controla as morbidades maternas, tais como a hipertensão arterial, diabetes mellitus e infecção urinária (^{Fonseca et al., 2020}).

3.2 Dificuldades apresentadas pelas puérperas durante amamentação

A partir das informações coletadas pôde-se evidenciar as seguintes dificuldades descritas pelas mães: leite insuficiente, trauma mamilar, agarre incorreto e mamilo invertido. Identificou-se que a maioria das dificuldades relatadas foi no período das primeiras semanas até completar um mês. A seguir, serão apresentadas e discutidas as dificuldades referidas pelas lactantes.

3.2.1 Leite Insuficiente

Em relação a produção de leite, as participantes apontaram como dificuldades: não produção de leite ou que o ele era insuficiente, como apresentados nos trechos a seguir:

O leite não era suficiente (R1).

Quase não tinha leite e começo de fricção mamilar (R3).

Nos três primeiros dias não tinha leite (R7).

Nos primeiros dias não tinha leite (R9).

Os motivos subjacentes à baixa produção de leite materno incluem condições de saúde, que afetam a capacidade do bebé de mamar de forma eficaz, tais como a anquiloglossia, a fenda palatina ou problemas neurológicos, má absorção dos nutrientes e problemas metabólicos. Quando a produção de leite materno é insuficiente, o abandono precoce da amamentação torna-se mais comum. Excluídos os problemas de saúde do bebé, é provável que os fatores maternos sejam a causa da baixa produção de leite (^{Dias et al., 2022}).

O Ministério da Saúde do Brasil recomenda que a amamentação seja iniciada na primeira hora de vida e exclusiva, e estendendo se até os 6 meses, continuada após esse período, pelo menos até os dois anos de idade, começando então a introdução alimentar para complementar uma nutrição adequada. Na literatura expõe diferentes tipos de motivações maternas para o desmame, variando se conforme a idade do(a) lactente. Os primeiros meses de vida, são relatados com maior frequência nos problemas específicos da lactação, como a produção insuficiente de leite e os problemas relacionados a própria mama (^{Amaral et al., 2014}).

O leite materno sempre será de primeira escolha como fonte de alimento para o bebê, pois seus componentes nutritivos entregam exatamente o que eles precisam, fornecendo proteção contra diversas doenças. Ressalta-se, ainda, que o leite é produzido por agarre e, quanto mais a mama vai se esvaziando, mais leite será produzido. Em relação ao tamanho dos seios, isso não irá interferir no volume de leite. Portanto, seios menores não são motivos para evitar ofertar o leite materno (^{Pereira et al., 2021}).

3.2.2 Trauma mamilar

O trauma mamilar também foi referido como um dos principais problemas que dificultou o agarre do bebé, como pode-se observar nos relatos a seguir.

Na pega do bebê, dores, nos primeiros meses (R4).

A dificuldade maior foi quando apareceram fissuras no seio (R5).

Os traumas são classificados em lesões elementares primárias, que abrangem eritema, equimose, hematoma, vesícula e bolha; com lesões elementares secundárias das quais localizam-se o edema, erosão, fissura, rachadura, ulceração e escoriações. Compreendendo que o envolvimento da amamentação pode gerar danos a saúde tanto da mãe, quanto do filho, torna-se necessário aprofundar o conhecimento acerca do assunto e buscar alternativas para solucionar esse problema de saúde pública (^{Matias et al., 2022}).

Diante disso, em relação aos tipos de lesões mamilares, não existe um consenso no que se refere ao grau de comprometimento da camada tissular da região mamilo-areolar. Aconselha-se então, que no ambiente da assistência às lactantes, o trauma mamilar seja estabelecido como uma alteração normal da anatomia do tecido mamilar, com a definição de existência de uma lesão primária causada pela modificação e coloração ou consistência e não somente como uma forma de continuidade na pele (^{Dias, Vieira & Vieira, 2017}).

O desconforto que o trauma mamilar causa é um dos principais motivos do abandono da amamentação, que frequentemente ocorre na primeira semana pós-parto, resultante principalmente do agarre incorreto do neonato ao mamilo (^{Oliveira, dos Santos, Melo, Aguiar & Netto, 2017}).

^{Cunha et al. (2019}) apontam que mais do que a dor causada e o risco para o desmame, o trauma mamilar está correlacionado à depressão e ansiedade materna e é uma das razões determinantes para ocorrência de mastite puerperal. Antes mesmo da alta hospitalar 79% das mulheres relataram dores mamiláres, e das mesmas 58% manifestavam a ocorrência do trauma mamilar na primeira semana; depois, no período de oito semanas, 8% retinham o trauma e 20% ainda se lamentavam de dor. O período de cicatrização do trauma mamilar é variante, em concordância com a seu prolongamento e intensidade e, podendo permanecer por um dia ou até 28 dias, em média de uma a duas semanas.

Diante dessas questões, a observação e identificação dos fatores que estão associados à lesão mamilar é fundamental para fomentar uma base da prática clínica dos profissionais de saúde. Do mesmo modo, para as orientações de medidas de intervenção e por consequência maior da duração do aleitamento (^{Dias, Vieira & Vieira, 2017}).

3.2.3 Agarre incorreto

Dificuldades durante o agarre compõem os principais facilitadores do desmame precoce. O posicionamento correto da junção mãe-lactente durante a amamentação é de extrema importância para o agarre adequado, evitando assim possíveis traumas mamilares, dificuldades na amamentação e interrupção de maneira precoce (^{Barbosa et al., 2018}). Sobre esse aspecto as puérperas relataram que:

Após o nascimento o bebê não aceitava o peito (R6).

No primeiro mês o bebê não tinha agarre correto (R8).

Não raramente, a dor ao amamentar pode surgir. No entanto, não se pode normalizar a dor ao amamentar, pois esse momento deve ser considerado prazeroso para ambos (mulher e bebé). Para que sejam evitadas situações desagradáveis como essas, a primeira coisa a se fazer é proporcionar ao recém-nascido, o que chamamos de hora dourada, ou em inglês Golden Hour, que se constitui em colocá-lo em contato direto ou pele a pele com o seio da lactante. De preferência sem roupas ou qualquer tecido que possa atrapalhar e dificultar essa aproximação (^{Doak & Vaskosky, 2022}).

Uma das alternativas é colocar toda a parte mais escura da aréola na boca do bebé para que ele possa se alimentar adequadamente. Dessa forma ele não irá necessitar de complementação para suprir suas necessidades nutritivas. Como consequência disso, a produção de leite será aumenta num prazo de três dias (^{Silva et al., 2018}).

Outro aspecto importante trata-se de realizar repouso adequado e manter-se em estado de tranquilidade para o sucesso da amamentação. Contudo, se ainda assim o bebé não agarrar o mamilo, pode-se estar utilizando o “reflexo de busca”, ou seja, estimular o lábio inferior do bebé com a ponta do mamilo, para que ele abra a boca e faça o agarre completo (^{Giraldo Montoya et al., 2020}).

3.2.4 Mamilo invertido

Existem diferentes classificações dos mamilos. Cada um com suas particularidades anatômicas (^{Oliveira, Pessa, Oliveira & Gomes, 2021}). Com relação às dificuldades relacionadas ao tipo de mamilo, ressalta-se a seguinte fala.

Não tinha mamilo no peito, por isso o bebé não conseguia agarrar (R2).

O mamilo invertido, conhecido também como mamilo retraído, é uma situação em que os mamilos estão postos para dentro, observado tanto em mulheres quanto em homens (^{Rodrigues et al., 2021}). Para reconhecer de forma apropriada a situação do mamilo, é preciso saber que o mamilo invertido se apresenta escavado para dentro. Dessa forma, o mamilo apresenta-se em sentido oposto ao normal. Não se protrai, ainda que seja estimulado. Assim, o aleitamento torna-se laborioso, especialmente se a região mamilo-alveolar não for móvel (^{Moron, Camano & Júnior, 2011}).

É importante que o profissional de saúde oriente durante as consultas pré-natais sobre os cuidados com o mamilo invertido. Essa situação pode ser difícil no começo, mas com paciência e de forma adequada o neonato acaba agarrando de forma correta. Essa forma consiste em agarrar a aréola por completa e não somente o bico, ressaltando que existem também várias técnicas e massagens que podem contribuir. Recomenda-se também os exercícios de Hoffmanque, que consiste em uma massagem com o polegar e dedo indicador (^{Cunningham, 2021}).

Portanto, salienta-se a importância desses cuidados serem iniciados ainda no pré-natal para que, durante o puerpério, haja prosseguimento desse trabalho, a partir da educação continuada possibilitando que essas mulheres confiem na equipe multiprofissional de saúde e contribua com o aleitamento materna exclusivo (^{Silva, 2014}).