O novo coronavírus, designado SARS-CoV-2, foi identificado pela primeira vez em dezembro de 2019 na China, na cidade de Wuhan. Devido à elevada capacidade de propagação, à possível gravidade e imprevisibilidade da evolução dos sintomas, diversas medidas de saúde pública têm sido implementadas para combater a pandemia de forma global, embora diferenciada de acordo com a evolução de cada país (https://covid19.min-saude.pt/).
Também o impacto do COVID-19 no bem-estar e na saúde mental dos sujeitos não é totalmente conhecido, no entanto são já diversos os estudos desenvolvidos de forma a permitir o desenvolvimento de estratégias preventivas (Matos et al., 2020; Wainwright et al., 2021). Luo et al. (2020) verificaram elevada prevalência de sintomas de ansiedade e depressão na população geral, mais elevada em sujeitos que já haviam estado infetados com COVID-19. Os fatores de risco identificados no estudo para os sintomas de depressão e ansiedade, foram ser profissional de saúde, pertencer ao género feminino e o isolamento social (Luo et al., 2020). Outros autores encontraram resultados semelhantes, indicando que para além do impacto na saúde física é importante estar atento à saúde mental, especialmente ao stress, sintomas de depressão e ansiedade (Caldas de Almeida et al., 2020; Gaspar et al., 2021; Salari et al., 2020).
Em Portugal, as medidas preventivas implementadas passaram pelo uso obrigatório de máscara em locais públicos e durante certos períodos na rua, o distanciamento físico, confinamento, legitimado pelas medidas restritivas impostas em alguns períodos da pandemia (encerramento de escolas, declaração do estado de emergência, restrições à mobilidade das pessoas, entre outras) (https://covid19.min-saude.pt/) (Caldas de Almeida et al., 2020).
Até que seja criado um tratamento eficaz ou que a vacinação universal seja possível, as recomendações da OMS desempenharam e continuam a desempenhar um papel essencial na prevenção da transmissão do SARS-COV-2. Entre as principais recomendações preventivas da OMS, a par com o uso de máscara, a distância física, o arejamento dos espaços, encontra-se a lavagem regular das mãos com água e sabão (WHO, 2021) (Donde et al., 2021). A recomendação definiu que a lavagem das mãos deveria ser realizada com sabão e água durante, pelo menos, 20 segundos ou utilizar um higienizador de mãos com, pelo menos, 60% de álcool para limpar as mãos (CDC, 2021). Lavar as mãos adequadamente com água e sabão, pode interromper a transmissão de diversos vírus e bactérias causadores de doenças (Donde et al., 2021).
O Health Action Process Approach (HAPA) foi desenvolvido com foco na mudança nos comportamentos de saúde (Schwarzer, 2016; Schwarzer & Luszczynska, 2015). O modelo assume que a intenção comportamental pode ser explicada por perceções de risco pessoal (por exemplo, de se infetar com SARS-CoV2, em comparação com outras pessoas da mesma idade e do mesmo género), expectativas de resultados (apresentando prós e contras), ou autoeficácia percebida (retratando as crenças nas suas capacidades de exercer controlo sobre desafios e sobre seu próprio funcionamento). A mudança de comportamento e a manutenção dessas mudanças podem ser influenciadas pela formação de planos de ação (quando, onde e como realizar o comportamento alvo) e planos de coping (abordando as dificuldades e formas de lidar com elas) e ainda por mecanismos de controlo de ação (tais como monitorizar o próprio comportamento) (Schwarzer, 2016; Schwarzer & Luszczynska, 2015).
O presente estudo tem como objetivo analisar as barreiras, motivações e ações, relacionadas com a lavagem das mãos, tal como foi integrada nos comportamentos das pessoas, em Portugal, durante a pandemia de COVID-19 ao longo de 2020.
Método
O projeto “Health behavior change during COVID-19 pandemic: the focus on handwashing” é um projeto internacional, sediado na Universidade de Ciências Sociais e Humanas de Warsaw, Polónia e conta atualmente com a participação de 14 países: Polónia, Austrália, Canadá, China, França, Gambia, Alemanhã, Israel, Itália, Malásia, Roménia, Singapura, Suiça e Portugal. O projeto tem como objetivo 1) analisar se foram seguidas as diretrizes aconselhadas pela OMS acerca da lavagem das mãos durante a pandemia de COVID-19, 2) os seus preditores cognitivos (autoeficácia percebida da lavagem das mãos, perceção de risco, expectativa de resultado, intenção, planeamento e controlo de ação) e ainda 3) os sintomas de ansiedade (https://clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT04367337).
A recolha de dados ocorreu através de um questionário online, com duas aplicações distintas, separadas por um intervalo de cerca de um mês entra cada aplicação, com tempo de preenchimento de aproximadamente 15-20 minutos para o seu preenchimento. Cada país recolheu respostas de pelo menos, 400 sujeitos. A população alvo do estudo foram sujeitos maiores de 18 anos pertencentes à população geral.
Em Portugal, a recolha de dados da fase inicial, decorreu entre maio e junho de 2020 e teve o apoio da Ordem dos Psicólogos Portugueses, através da iniciativa “Via Verde Apoio OPP a Investigação Científica”.
Participantes
Foram inquiridos 408 indivíduos, dos quais 74,5% (N= 304) são do género feminino, com idades compreendidas entre os 18 e os 81 anos, com uma idade média de 37,63 anos (DP=12,54), 54.7% (n=223) dos indivíduos não estavam de quarentena quando preencheram o questionário e 75,7% (n=309) tinha um emprego a tempo inteiro e 59,3% (n=242) referiram ter um estatuto sócio-economico dentro da média.
As restantes características demográficas dos participantes estão presentes no quadro 1.
Medidas e Variáveis
O questionário, anónimo, inclui questões demográficas (género, idade, estado civil, entre outras), questões sobre o comportamento de lavagem das mãos e fatores cognitivos e comportamentais associados, baseados em medidas utlizadas e validadas em outras investigações (https://clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT04367337). O estudo teve aprovação do Comité de Ética da SWPS University e em Portugal o aval da Ordem dos Psicólogos Portugueses, através da iniciativa “Via Verde Apoio OPP a Investigação Científica”.
Para este estudo foram utilizadas variáveis demográficas, variáveis que avaliam o comportamentos de lavar as mãos na última semana (Quantas vezes por dia lavou as suas mãos, por pelo menos 20 segundos, todas as surperficies das mãos, durante a semana passada?) e no último ano (Quantas vezes por dia lavou as suas mãos, por pelo menos 20 segundos, todas as surperficies das mãos, durante o último ano?), com opções de resposta de 1- menos do que 1 vez, até 5- mais de 10 vezes, escala de auto-eficácia e escala de resultado esperado, constituídas por 4 questões, com opção de resposta que variam entre 1-Discordo fortemente a 4- Concordo fortemente; escala de plano de ação constituída por três questões com opção de resposta que variam entre 1-Discordo fortemente a 4- Concordo fortemente; escala de intenção contituída por duas questões com opção de resposta que variam entre 1-Discordo fortemente a 4- Concordo fortemente; escala de perceção de risco, constituída por três questões com opção de resposta que variam entre 1- Muito baixo e 5- Muito alto; escala de coping e escala de monitorização, constituídas por três questões com opções de resposta que variam entre 1-Discordo fortemente a 4- Concordo fortemente; escala de ansiedade, constituída por sete questões com opções de resposta que variam entre 1- Nunca a 4- Quase todos os dias; e por fim, escala de comportamento de lavar as mãos e escala de mudança de comportamento, contituídas por 12 questões com opções de resposta que variam entre 1-Discordo fortemente a 4- Concordo fortemente.
O quadro 2 mostra a média, desvio padrão e o valor de alfa de cronbach das escalas utilizadas. Pode-se verificar que o valor de alfa de cronbach das escalas utilizadas variam entre α=0,58 (na escala do resultado esperado) e α=0,94 (na escala de mudança de comportamento).
Análise de dados
Os dados foram analisados com o Statistical Package for the Social Sciences (SPSS) software, versão 25. Foram realizadas análises descritivas de forma a caracterizar a amostra, análise de Qui Quadrado e ANOVAS com objectivo de verificar as diferenças entre género e idade para as variáveis e escalas analisadas e por fim foi realizado um modelo de Path Analysis, com objetivo de descrever as variáveis associadas ao comportamento de lavar as mãos e tentar reconstituir o Modelo HAPA (Schwarzer & Luszczynska, 2015).
Resultados
Relativamente à análise de correlações, verificou-se uma associação significativa e positiva entre a autoeficácia e o resultado esperado (r=,32, p≤0,001), o plano de ação (r=,161, p≤0,01), a intenção (r=,448, p≤0,001), coping (r=,221, p≤0,001) e monitorização (r=,436, p≤0,001). Para a escala de resultado esperado, verificou-se uma associação significativa e positiva com a escala de plano de ação (r=,241, p≤0,001), intenção (r=,453, p≤0,001), coping (r=,241, p≤0,001), monitorização (r=,367, p≤0,001), comportamento de lavar as mãos (r=,399, p≤0,05) e mudança de comportamento (r=,409, p≤0,001) e uma associação significativa e negativa entre a escala de resultado esperado e perceção do risco (r=-,112, p≤0,05). Relativamente à escala de plano de ação, os resultados indicaram uma associação significativa e positiva com intenção (r=,292, p≤0,001), coping (r=,466, p≤0,001), monitorização (r=,352, p≤0,001), ansiedade (r=,110, p≤0,05) e mudança de comportamento (r=,282, p≤0,05). Na escala de intenção foram observadas associações significativas e positivas com coping (r=,333, p≤0,001), monitorização (r=,547, p≤0,001) e mudança de comportamento (r=,403, p≤0,001). No que se refere à escala de perceção de risco, existe uma associação significativa e positiva com a escala de ansiedade (r=,127, p≤0,05). Para a escala de coping observou-se uma associação significativa e positiva com a monitorização (r=,375, p≤0,001). A escala de monitorização revelou uma associação significativa e positiva com o comportamento de lavar as mãos (r=,529, p≤0,01). E por fim, observou-se uma associação significativa entre o comportamento de lavar as mãos e a mudança de comportamento (r=,925, p≤0,001) (ver quadro 3).
De forma a verificar a distribuição entre género e idade relativas à lavagem das mãos, na última semana e no último ano, recorreu-se a análise de qui-quadrados.
No que se refere à distribuição para a lavagem das mãos na última semana e no último ano, não se verificaram diferenças significativas entre idades (ver quadro 4).
Para as diferenças entre os géneros, apenas se observaram diferenças significativas para a lavagem das mãos no último ano, sendo o género masculino o que referiu lavar menos vezes por dia as mãos no último ano do que na última semana (χ2=7,183 (2), p≤0,05, 6,7%) (ver quadro 5).
De forma a analisar as diferenças entre a idade e os géneros para as escalas analisadas no estudo, recorreu-se a análises ANOVAS.
Relativamente às diferenças entre idade, não se verificaram diferenças significativas para a autoeficácia, resultado esperado, plano de ação, intenção, coping, comportamento de lavar as mãos e mudança de comportamentos. No que se refere à perceção de risco, observou-se média superior no grupo de idades entre os 30 e 49 anos (M=9,3, DP=2,3), F(2,361) = 3,542, p=0,030. Para a monitorização, o grupo de idades dos 50-81 anos revelaram média superior (M=9,5, DP=1,6), F(2,345) = 3,115, p=0,046. O grupo de idades entre os 18-29 anos apresentaram média superior de ansiedade (M=14,9, DP=5,1), F(2,323) = 8,828, p=0,000 quando comparado aos restantes grupos (ver quadro 6).
Para as diferenças entre géneros, não foram encontradas diferenças estatisticamente significativas para a autoeficácia, resultado esperado, intenção, perceção do risco, monitorização e mudança de comportamento. O género feminino apresenta média superior para a escala plano de ação (M=7,2, DP=2,1), F(1,375) = 6,585, p=0,011, coping (M=8,2, DP=1,9), F(1,352) = 11,622, p=0,001, ansiedade (M=14, DP=5), F(1,324) = 10,645, p=0,001 e comportamento de lavar as mãos (M=42, DP=5,4), F(1,27) = 8,204, p=0,008 (ver quadro 7).
Com objetivo de verificar a associação entre os fatores cognitivos e comportamentais e o comportamento de lavagem das mãos, foram realizados dois modelos de path análise, de forma a replicar o modelo HAPA de mudança comportamental (Schwarzer & Luszczynska, 2015). O modelo de path análise é constituído por várias análises de regressões lineares. A direção da seta indica a variável dependente inserida no modelo.
No modelo da lavagem das mãos na última semana (ver Figura 1) a intenção foi inserida como variável dependente para a relação com a autoeficácia, revelando uma associação positiva entre ambas (R 2 a =,20, (=0,45, t(9,61), p<0,001), para o resultado esperado também com uma associação positiva (R 2 a =,20, (=0,45, t(9,74), p<0,001) e perceção de risco, em que a associação não foi estatisticamente significativa. A autoeficácia foi inserida como variável dependente para a relação com o resultado esperado, revelando uma associação positiva (R 2 a =,18, (=0,43, t(9,50), p<0,001). A perceção de risco enquanto variável dependente revelou uma associação negativa com o resultado esperado (R 2 a =,01, (=-0,11,t(-2,15), p=0,032). O plano de ação foi inserido como variável dependente para analiasar a associação entre a autoeficácia, revelando uma associação positiva (R 2 a =,02, (=0,16, t(3,15), p=0,002) e com a intenção, revelando uma associação positiva (R 2 a =,08, (=0,29, t(5,85), p<0,001). O coping como variável dependente revelou uma associação positiva com a autoeficácia (R 2 a =,05, (=.22, t(4,24), p<0,001) e com a intenção (R 2 a =,11, (=0,33, t(6,61), p=0,000. Por fim, a lavagem das mãos na última semana, foi transformada em Zscore e inserida como variável dependente revelando uma associação positiva com o plano de ação (R 2 a =,02, (=.15, t(2,87), p=0,004), com o coping (R 2 a =,04, (=0,22, t(4,21), p<0,001), com a intenção (R 2 a =,16, (=.40, t(8,38), p<0,001) e com a perceção de risco (R 2 a =,01, (=0,13, t(2,56), p=0,011).
Discussão
O presente estudo tinha como objetivo analisar as barreiras, motivações e ações, relacionadas com a lavagem das mãos durante a pandemia de COVID-19 ao longo de 2020, e a forma como foi integrada nos comportamentos da população portuguesa. A lavagem das mãos é um procedimento preventivo desde sempre recomendado no contexto da prevenção e controlo de infeção nas unidades de saúde (Direção Geral de Saúde, 2019). No âmbito da pandemia Covid19, foi fortemente recomendado a lavagem das mãos efetuada de forma regular, correta e completa, uma vez que este procedimento contribui para a redução da transmissão do vírus SARS-COV2, responsável pela doença Covid19 (Direção Geral de Saúde, 2020b).
Na prevenção de transmissão do vírus SARS-COV2, a colaboração dos cidadãos contribui de forma significativa para o sucesso das medidas preventivas (Direção Geral de Saúde, 2020a). A lavagem das mãos sendo uma das ações preventivas de proteção individual recomendada para ser adotada pela população portuguesa em geral, é importante a sensibilização de cada cidadão para a adesão à mesma, naquilo que é o seu papel individual na quebra das cadeias de transmissão que contribui para a proteção da comunidade em geral (Direção Geral de Saúde, 2020a). No entanto, deve ser salvaguardado que, apesar do ideal ser a adesão por rotina da população aos métodos corretos de higiene das mãos, deve-se evitar a fadiga desta intervenção (DGS, 2020).
Considerando a diferença entre as vezes por dia de lavagem das mãos, na última semana e no último ano, no que se refere às diferenças entre idades não se verificaram diferenças significativas. Relativamente à diferença entre os géneros, observaram-se diferenças significativas para a lavagem das mãos no último ano, verificando-se que os homens tinham hábitos de higienização das mãos menos frequentes.
Verificou-se a nível bivariado uma associação significativa entre as diversas sub-escalas consideradas, conforme previsto no modelo HAPA (Schwarzer, 2016; Schwarzer & Luszczynska, 2015). Não se verificaram diferenças significativas com a idade para a autoeficácia, resultado esperado, plano de ação, intenção, coping, comportamento de lavar as mãos e mudança de comportamentos e observou-se uma perceção de risco significativamente superior no grupo de idades entre os 30 e 49 anos e uma monitorização significativamente superior no grupo de idades dos 50-81 anos. O grupo de idades entre os 18-29 anos apresentaram média superior de ansiedade. Quanto às diferenças entre géneros, não foram encontradas diferenças estatisticamente significativas para a autoeficácia, resultado esperado, intenção, perceção do risco, monitorização e mudança de comportamento. O género feminino apresenta valores mais elevados no plano de ação, coping, ansiedade e no próprio comportamento de lavar as mãos.
A lavagem das mãos, no âmbito do combate à Covid19, verificou-se uma necessidade prolongada no tempo com implicações financeiras e psicológicas (Reicher & Drury, 2021). A mudança comportamental necessária para a adesão às medidas preventivas trouxe associada a preocupação, em termos de saúde pública, da fadiga comportamental, denominada como fadiga pandémica (Reicher & Drury, 2021) que se evidencia de forma variável de acordo com as características dos indivíduos. A fadiga pandémica é uma preocupação e a sua prevenção um desafio porque pode funcionar como gatilho para que a mudança de comportamento necessária seja de curta duração, diminuindo a adesão às medidas o que aumenta, consequentemente, a probabilidade de contágio e infeção (Reicher & Drury, 2021). Dados acerca da lavagem das mãos de 14 países de 5 continentes (Szczuka et al., 2021), onde se inclui Portugal e dados do presente estudo, concluiu da análise sobre as associações entre os indicadores da trajetória da pandemia COVID-19 e o comportamento de adesão à lavagem das mãos, revelou que esta foi menor considerando o total de casos de morbidade e mortalidade COVID-19 acumulados, mas foi maior durante períodos de aceleração da pandemia (Szczuka et al., 2021).
Quanto ao modelo de Path Analysis replicando o modelo HAPA de mudança comportamental (Schwarzer & Luszczynska, 2015) para a lavagem das mãos na última semana (ver figura 1), a intenção de lavagem de mãos na ultima semana relaciona-se significativamente com a autoeficácia e com o resultado esperado, e não se associa significativamente com a perceção de risco; por outro lado a autoeficácia revelou uma associação positiva com o resultado esperado e a perceção de risco revelou uma associação significativa e negativa com o resultado esperado. O plano de ação associou-se significativa e positivamente com a autoeficácia e com a intenção. O coping revelou-se significa e positivativamente associado com a autoeficácia e com a intenção. Por fim, a lavagem das mãos na última semana, revelou uma associação positiva e significativa com o plano de ação, com o coping, com a intenção e com a perceção de risco.
Existem algumas limitações que devem ser consideradas ao analisar esses resultados. Os dados do presente estudo foram autorrelatados pelos participantes portugueses que aceitaram participar no estudo, podendo não refletir a perspetiva comportamental de toda a população portuguesa.
A frequência da lavagem das mãos, tanto na última semana como no último ano revelou diferenças significativas. Relativamente à diferença entre os géneros, observaram-se diferenças significativas para a lavagem das mãos no último ano, verificando-se que os homens tinham hábitos de higienização das mãos menos frequentes.
Os resultados das escalas propostas no modelo HAPA sugerem uma trajetória desenvolvimental com maior ansiedade nos mais novos (18-29 anos), maior perceção de risco na idade intermédia (30- 49 anos) e maior monitorização nos mais idosos (mais de 50 anos). Sugerem ainda que as mulheres evidenciam mais ansiedade, apesar de apresentarem um coping mais elevado, mais planos de ação e melhor concretização da proteção, sob a forma de mais higienização das mãos.
Na sua globalidade o modelo HAPA pareceu relevante para a explicação do comportamento de lavagem das mãos na última semana.
A lavagem das mãos na última semana, revelou uma associação positiva e significativa com o plano de ação, com o coping, com a intenção e com a perceção de risco.
Este resultado remete para a importância da informação em saúde como meio de ajustar a perceção do risco, e ainda para a importância de aumentar a competência dos cidadãos de modelo a melhor estabelecerem planos de ação para sua proteção.
Estas são importantes mensagens de saúde pública e para informar os decisores políticos da importância de informar, providenciar aumento de competências e aumento de oportunidades, de modo a ajudar os cidadãos e a estabelecer e manter, para este caso e para futuras crises sanitárias, adequados comportamentos de proteção.
Contribuição dos autores
Gina Tomé: Conceitualização, Análise Formal, Investigação, Visualização, Redação-revisão e edição.
Susana Gaspar: Investigação, Visualização, Redação-revisão e edição.
Tania Gaspar: Visualização, Redação-revisão e edição.
Cátia Branquinho: Visualização, Redação-revisão e edição.
Adriano Marques: Redação-revisão e edição.
Fábio Botelho Guedes: Redação-revisão e edição.
Ana Cerqueira: Redação-revisão e edição.
Aleksandra Luszczynska: Administração do Projeto, Metodologia.
Margarida Gaspar de Matos: Administração do Projeto, Metodologia, Investigação, Redação-revisão e edição.
Bolsa FCT: SFRH/BD/148299/2019; Bolsa FCT: SFRH/BD/148403/2019