INTRODUÇÃO

A alergia alimentar é caracterizada por reação adversa com resposta imunológica específica, que ocorre de forma reprodutível após a exposição a determinado alimento ^1,2. A alergia alimentar mais prevalente nos primeiros anos de vida é a alergia às proteínas do leite de vaca (APLV)^3,4,5-8. Estudos internacionais^1,2 apontam que a prevalência de APLV varia de 0,5 a 3,0% nos primeiros anos de vida.

Praticamente todas as crianças com APLV se beneficiam do tratamento realizado com exclusão das proteínas do leite de vaca da dieta, com alívio dos sintomas indesejados. A dieta de exclusão deve ser respaldada por um diagnóstico bem estabelecido, devendo ser realizada por tempo estritamente necessário, pois, com a retirada das proteínas do leite de vaca da dieta, poderá haver comprometimento do estado nutricional do paciente ^1,2,8-11.

Tendo em vista a rápida velocidade de crescimento e desenvolvimento nos primeiros anos de vida e sendo as demandas nutricionais mais elevadas durante o manejo da APLV, é fundamental avaliar o estado nutricional da criança em todas as consultas, além de investigar o consumo alimentar e verificar se as demandas nutricionais estão sendo atendidas, a fim de evitar prejuízos à saúde da criança. É imprescindível a educação continuada com os cuidadores, orientando a leitura dos rótulos dos alimentos (observar os termos que indicam a presença de proteínas do leite de vaca no alimento), ressaltando o cuidado com os ambientes de alto risco de contaminação cruzada, como por exemplo, escolas, restaurantes, praças de alimentação, entre outros. Além disso, deve orientar os responsáveis de como proceder em casos de reações graves^1,2,6,12-15.

Estudos evidenciaram que o catch-up nutricional de crianças com APLV, que recebem tratamento alimentar adequado, pode ser semelhante ao crescimento observado em crianças saudáveis¹⁶, porém, a recuperação nutricional acelerada pode contribuir com o desenvolvimento de doenças crônicas não transmissíveis na vida adulta por plasticidade do desenvolvimento, em crianças com ou sem alergia alimentar^16,17.

É importante, também, destacar que crianças com dieta isenta de leite de vaca podem cursar com distúrbios do comportamento alimentar, associado a menores escores-z de peso para a idade¹⁸. Nesse estudo, as mães de crianças com idade entre 2 e 5 anos referiram dificuldades alimentares como evitar comer, alimentação seletiva e outros distúrbios alimentares.

Estudos como esses vêm corroborar a necessidade da realização de monitoramento constante da ingestão alimentar e do estado nutricional de crianças com dieta isenta de leite de vaca e derivados, a fim de se evitar déficit de nutrientes durante todo o período de duração da dieta de exclusão, garantindo assim segurança alimentar e nutricional.

Assim, o presente estudo teve como objetivo realizar uma revisão de literatura sobre a ingestão alimentar e o estado nutricional de crianças com dieta isenta de leite de vaca e derivados.

MÉTODOS

Trata-se de um artigo de revisão apoiado na recomendação PRISMA (Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-analysis)¹⁹, composto por um checklist com 27 itens e 1 fluxograma. No mês de julho de 2022, utilizou-se as bases de dados PubMed, Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciências da Saúde (LILACS) e Scientific Electronic Library Online (SciELO) para o levantamento científico. A pesquisa foi realizada nos idiomas inglês, português e espanhol com busca de estudos que avaliassem a ingestão alimentar e o estado nutricional de crianças com dieta isenta de leite de vaca e derivados.

Os termos e operadores utilizados na base de dados PubMed, foram: “food intake” OR “nutritional status” AND “cow’s milk allergy”. Nas bases de dados LILACS e SciELO, utilizou-se os seguintes termos e operadores: “food intake” OR “ingestão alimentar” OR “ingestíon de alimentos” OR “nutritional status” OR “estado nutricional” AND “cow’s milk allergy” OR “alergia ao leite de vaca” OR “alergia a la leche de vaca”. A seleção dos descritores, bem como as variáveis nos diferentes idiomas, foi realizada com auxílio da plataforma Descritores em Ciência da Saúde.

A seleção dos artigos foi realizada, inicialmente, por meio de leitura de títulos para eliminação de estudos repetidos ou que não se relacionassem com os critérios predefinidos. Após essa etapa, os resumos selecionados foram avaliados em relação aos critérios de elegibilidade.

Os artigos elegíveis foram lidos na íntegra para análise detalhada e decisão sobre inclusão ou não no estudo. Foram consultadas as referências dos artigos selecionados para garantir a inclusão de todas as publicações relevantes. Os critérios de elegibilidade foram: artigos originais; realizados em seres humanos; conduzidos com crianças menores de 5 anos de idade em dieta de exclusão de leite de vaca e derivados, sem que essas tivessem outras alergias alimentares, ou seja, alergia alimentar múltipla, e que abordaram a evolução antropométrica e/ou avaliação do estado nutricional. Não foram incluídos artigos de revisão, comunicação breve, cartas e editoriais.

RESULTADOS

Artigos incluídos na revisão

No levantamento inicial sobre ingestão alimentar e estado nutricional de crianças em dieta de exclusão de leite de vaca e derivados, foram identificados 441 artigos. Após a aplicação dos critérios de exclusão, foram selecionados para leitura 22 artigos, dos quais 18 foram incluídos no estudo^16,20-36. A Figura 1 apresenta o fluxograma para seleção dos artigos do estudo. Os artigos analisados foram publicados entre os anos de 1995 e 2022, sendo o intervalo de 27 anos entre o primeiro e o último estudo. A origem dos estudos incluíram: Brasil (n=9)^{16,23,25,31-36}, Finlândia (n=4)^20,21,27,28, Noruega (n=1)²², Espanha (n=1)²⁴, Japão (n=1)²⁶, Reino Unido (n=1)²⁹ China (n=1)³⁰.

Quanto às populações de estudo, observou-se tamanho amostral diversificado, variando de 34 a 226 crianças em dieta de exclusão de leite de vaca e derivados com idade entre zero a 60 meses. O delineamento dos estudos selecionados incluiu 9 transversais, 6 prospectivos e 3 retrospectivos, sendo os resultados apresentados na Tabela 1.

Figura 1 Fluxograma para seleção dos artigos incluídos no estudo 

Tabela 1 Resumo dos 9 artigos incluídos na revisão 

Ingestão alimentar

Sobre os estudos que avaliaram a ingestão alimentar, em nove estudos^{20,22,23,30-33,35,36} observou-se que as crianças em dieta de exclusão de leite de vaca e derivados, quando comparadas com grupo-controle, apresentaram menor ingestão de energia^{22,23,30,33,35}, carboidratos^(30,35, proteínas^20,22,23,35, lipídeos ^22,23,31,33, cálcio^{22,23,31,32,35}, fósforo^23,32,35, zinco³², vitaminas A³⁶, B1³², B2³², B5³², D^32,35, sendo as diferenças, estatisticamente, significantes. Em três estudos^23,29,36 foi observado maior consumo de proteínas²⁹, lipídeos²⁹, ferro⁽²³⁾, cálcio^29,36, zinco^29,36, selênio²⁹, vitaminas C^23,29,36 e E²⁹ no grupo em dieta de exclusão de leite de vaca e derivados em comparação com crianças saudáveis.

Com relação aos estudos^{20,23,27,28,35,36} que compararam a ingestão de nutrientes com as Dietary Reference Intakes e o estudo²² que utilizou as recomendações para a população norueguesa, verificou-se que as crianças em dieta de exclusão de leite de vaca e derivados apresentaram inadequações na dieta. Em cinco estudos^{22,23,28,35,36} observou-se maior número de crianças no grupo em dieta de exclusão de leite de vaca e derivados, com ingestão inferior às recomendações de energia^22,23, carboidratos²⁸, proteínas²⁸ lipídios²², cálcio^22,23,35, fósforo^23,35, zinco³⁶, C³⁶. Na Finlândia ²⁷, o acompanhamento de crianças com APLV evidenciou que as crianças com adesão a dieta de exclusão de leite de vaca e derivados apresentaram ingestão inferior à ingestão dietética recomendada para energia e cálcio. Já esses dois estudos^23,33 mostraram que o grupo em dieta de exclusão de leite de vaca e derivados apresentou menor déficit de ferro²³, vitamina C²³, zinco³³ e vitamina D³³ em comparação com grupo de crianças saudáveis.

Estado nutricional

Quanto aos índices antropométricos, vários estudos mostraram que o grupo em dieta de exclusão de leite de vaca e derivados apresentou média de escores-z menor do que o grupo-controle, com diferença, estatisticamente, significante para estatura para idade^{20,23,28,31-33,35}, peso para idade^23,30,35,36, peso para estatura^23,30,36 e índice de massa corporal para idade³⁶. Estudo realizado no Brasil²⁵ observou que na primeira consulta as crianças com suspeita de APLV apresentaram déficits antropométricos de escores-z (< -2,0 desvios-padrão) de peso para idade, peso para estatura e estatura para idade.

Outro estudo realizado na Noruega²² não encontrou diferença significante na média de peso e estatura em ambos os grupos.

Com relação aos estudos^16,24,26 que acompanharam o estado nutricional de crianças em dieta de exclusão das proteínas do leite de vaca, observou-se que estudo realizado na Espanha²⁴ evidenciou que crianças com APLV, que receberam substitutos adequados ao leite de vaca, apresentaram peso e estatura normais aos 2 anos de idade. Estudo brasileiro¹⁶ apontou aumento significante nas médias de escores-z de peso para idade e índice de massa corporal para idade nos meninos e estatura para idade e peso para idade nas meninas.

É importante ressaltar que nesse estudo as crianças foram avaliadas em dois momentos, antes e após a introdução da dieta de exclusão de leite de vaca e derivados.

No estudo japonês²⁶, observou-se aumento na média de escores-z de estatura para idade durante o acompanhamento de crianças em dieta de exclusão das proteínas do leite de vaca, porém, sem diferença, estatisticamente, significante. Considerando os valores individuais dos escores-z e o ponto de corte < - 2,0 desvios-padrão, o grupo em dieta de exclusão de leite de vaca e derivados apresentou maior número de crianças com déficit de peso para idade, quando comparado ao grupo controle, sendo a diferença estatisticamente significante. Ainda nesse estudo, foi observado que no grupo de crianças que desenvolveu tolerância ao leite de vaca os escores de estatura mostraram um aumento significativo, ao contrário do grupo que continuou com a restrição alimentar, no qual o aumento não foi estatisticamente significante.

DISCUSSÃO

Nosso estudo teve por objetivo revisar a produção científica sobre a ingestão alimentar e o estado nutricional de crianças em dieta de exclusão de leite de vaca e derivados. Nesse contexto, vale ressaltar que após análise dos estudos, observou-se heterogeneidade em relação ao tamanho amostral, idade das crianças, desenho do estudo e a forma como as variáveis foram quantificadas. Além disso, observou-se uma grande diferença temporal entre os estudos incluídos nesta revisão, evidenciando, assim, a relevância do tema abordado.

Ingestão alimentar inadequada e deficits nutricionais

Vários dos estudos incluídos na presente revisão constataram que a dieta de exclusão das proteínas do leite de vaca, que é a chave para o manejo da APLV^1,3-5,8,9, pode representar um risco de baixa ingestão energética^{22,23,30,33,35}, macronutrientes (carboidratos^30,35, proteínas^20,22,23,35, lipídeos^22,23,31,33) e micronutrientes (cálcio^{22,23,31,32,35}, fósforo^23,32,35, zinco³², vitaminas A³⁶, B1³², B2³², B5³², D^32,35), sendo que todos eles são essenciais para o crescimento e desenvolvimento adequados da criança.

Com relação a avaliação antropométrica, alguns estudos incluídos nessa revisão evidenciaram menores médias de escores-z de estatura para idade^{20,23,28,30-33,35}, peso para idade^23,30,35,36, peso para estatura^23,30,36 e índice de massa corporal para idade³⁶ nas crianças em dieta de exclusão de leite de vaca e derivados.

Com vistas a esse cenário é importante destacar que leite de vaca e seus derivados são alimentos importantes em todas as fases da vida, especialmente na infância e adolescência, devido ao seu alto teor de proteínas, cálcio, fósforo e outros nutrientes que favorecem o desenvolvimento esquelético, muscular e neurológico³⁷. Assim, a retirada das proteínas do leite de vaca da dieta de crianças pode repercutir, negativamente, no estado nutricional dessas crianças. É importante ressaltar que qualquer inadequação na ingestão de energia e de macronutrientes constitui uma condição desfavorável para o desenvolvimento e crescimento adequados das crianças em dieta de exclusão das proteínas do leite de vaca. Quando não há ingestão adequada de energia, a utilização das proteínas é prejudicada, sendo esta desviada de sua função plástica e utilizada em parte na produção de energia.

Assim, a relação síntese e armazenamento de proteínas está, diretamente, relacionada ao valor energético da ingestão alimentar, em especial nas crianças em rápido crescimento e desenvolvimento³⁷.

Além disso, sabe-se que o aumento da densidade mineral óssea é elevado durante os três primeiros anos de vida, sendo essa faixa etária de grande prevalência de APLV^1,3-5,7. Nossa revisão encontrou em alguns dos estudos analisados deficiência de cálcio^{22,23,31,32,35}, fósforo^23,32,35 e vitamina D^32,35 em crianças com dieta isenta de leite de vaca e derivados, sendo esses nutrientes essenciais para a mineralização óssea.

Além de participar do metabolismo ósseo e da homeostasia do cálcio, a vitamina D possui influência nas funções do sistema imunológico da criança, regulando a diferenciação e ativação de linfócito CD4, contribuindo para o aumento do número e função das células T regulatórias (Treg) e diminuindo a produção das citocinas interferon-g, IL-2 e TNF-a, a partir de células Th1, dentre outras funções^38,39.

Um estudo realizado recentemente no Brasil³⁶ e incluído nesta revisão, evidenciou menor ingestão de vitamina A em crianças com dieta de exclusão de leite de vaca. A vitamina A também tem participação nas respostas imunológicas, contribui para o adequado funcionamento do sistema visual, crescimento e desenvolvimento, expressão gênica, manutenção da integridade celular epitelial, defesa antioxidante e reprodução⁴⁰.

Ainda no Brasil, um outro estudo³² mostrou menor consumo de zinco por crianças em dieta de exclusão das proteínas do leite de vaca, sendo esse nutriente também de grande importância para sistema imunológico. Além disso, participa de diversos processos biológicos do organismo, incluindo a síntese proteica, síntese de ácidos nucléicos e metabolismo energético de carboidratos e lipídios. Esse nutriente também desempenha ação biológica no crescimento, desenvolvimento cognitivo, na reparação tissular e replicação celular⁴⁰.

No que se refere aos déficits antropométricos, os desvios-padrão dos escores-z, particularmente de peso para idade e estatura para idade, sugerem que o déficit de crescimento ou desnutrição podem ter ocorrido em consequência da utilização de dieta inadequadas ou ao fato da avaliação ter sido realizada pouco tempo após o início da dieta adequada, não tendo havido tempo suficiente para que se observasse a recuperação nutricional²⁵.

Além disso, é importante destacar que crianças com dieta de exclusão de leite de vaca podem cursar com distúrbios do comportamento alimentar associado a menores escores- z de peso para a idade¹⁸. Nesse estudo¹⁸, as mães de crianças com idade entre 2 e 5 anos referiram dificuldades alimentares como evitar comer, alimentação seletiva, entre outros distúrbios alimentares, causando impactos negativos na rotina diária, nas relações sociais e na qualidade de vida, tanto da criança quanto de seus cuidadores.

Ingestão alimentar e estado nutricional adequados

Em nossa revisão, observou-se que em três estudos^23,29,36 houve maior consumo de proteínas²⁹, lipídeos²⁹, ferro²³, cálcio^29,36, zinco^29,36, selênio²⁹, vitaminas C^23,29,36 e E²⁹ no grupo em dieta de exclusão de leite de vaca e derivados em comparação com crianças saudáveis.

Quanto aos índices antropométricos das crianças com APLV, estudo²² não observou diferença significante na média de peso e estatura em ambos os grupos. Outro estudo²⁴ evidenciou recuperação pondero-estatural ao 2 anos de idade. Estudo brasileiro¹⁶ observou aumento significante nas médias de escores-z de peso para idade e índice de massa corporal para idade nos meninos e estatura para idade e peso para idade nas meninas. Este estudo²⁶ mostrou aumento significativo nos escores de estatura em crianças com tolerância ao leite de vaca e derivados. Para tanto, é de suma importância que a dieta de exclusão de leite de vaca e derivados seja realizada por período estritamente necessário para que ocorra desenvolvimento da tolerância, sem que a desnutrição e outras carências nutricionais se instalem.

O tratamento da APLV é realizado com a exclusão de leite de vaca e derivados da dieta da criança^1-10. As diretrizes nacionais^7,8 e internacionais^1-6,9,10 recomendam para as crianças que estão em aleitamento materno e apresentam sintomas de APLV que a dieta da mãe tenha exclusão das proteínas do leite de vaca, pois são muitos os benefícios do aleitamento materno para a criança e para a mãe, sendo fundamental acompanhamento nutricional, a fim de que as necessidades nutricionais da mãe sejam atendidas.

Na impossibilidade de aleitamento materno, é necessário utilizar as fórmulas hipoalergênicas para o manejo da APLV. Por apresentarem eficácia em torno de 90% dos casos, as fórmulas à base de proteínas, extensamente hidrolisadas, são recomendadas como primeira opção para lactentes menores de 6 meses^1-10. Para os casos em que houver persistência dos sintomas e uso de fórmula extensamente hidrolisada (alergia ao hidrolisado proteico) ou síndrome de má absorção grave com intenso comprometimento da condição nutricional (escores-z de peso para a estatura inferior a 2 desvios-padrão), recomenda-se o uso das fórmulas à base de aminoácidos^1-10. Já as fórmulas à base de proteína isolada de soja são indicadas para pacientes com reações mediadas por IgE, sem comprometimento do trato gastrintestinal e com idade superior a seis meses^1-10. Atualmente, encontram-se no mercado as fórmulas à base de proteína hidrolisada de arroz, recomendadas para as crianças com APLV, crianças que recusam ou não toleram fórmula de hidrolisado proteico ou ainda, para as famílias veganas, embora poucos países adotem essa prática².

Em alguns casos os déficits nutricionais podem estar relacionados com o manejo nutricional inadequado, por vezes por ausência da equipe interdisciplinar envolvida no atendimento, e em muitos casos pela dificuldade de entendimento dos responsáveis das crianças ou ainda, por todo o contexto social em que a criança se encontra⁴¹. Sendo assim, é imprescindível que os protocolos de atendimento desses serviços atendam às necessidades do seu público a fim de garantir o manejo adequado da APLV. Além disso, é importante a realização do teste de desencadeamento, sempre que possível, para avaliar a aquisição de tolerância às proteínas do leite de vaca e liberação da dieta de exclusão para melhor crescimento e desenvolvimento das crianças.

Estudo realizado por ^{Berni Canani et al. (2014})⁴² avaliou o efeito do aconselhamento nutricional sobre o estado nutricional e consumo alimentar de crianças com alergias alimentares. Antes de iniciar o aconselhamento dietético, o consumo de energia e nutrientes (proteínas, cálcio e zinco) foi menor, com diferença estatisticamente significante, no grupo com a alergia alimentar em relação ao grupo-controle. Déficit nutricional de peso para estatura (<-2 desvios-padrão) foi mais frequente no grupo com alergia alimentar em comparação com as crianças saudáveis. Após 6 meses de aconselhamento nutricional, a ingestão de energia de crianças com alergia alimentar foi semelhante ao controle. O aconselhamento nutricional também resultou em uma melhora significativa das variáveis antropométricos e laboratoriais das crianças com alergia alimentar.

Assim, para evitar distúrbios nutricionais durante o manejo da APLV, é essencial o acompanhamento por equipe especializada, composta por médico e nutricionista, para a avaliação da condição clínica da criança e análise da ingestão alimentar, a fim de que a prescrição nutricional contemple as necessidades da criança, oferecendo substitutos adequados e, caso seja necessário, a indicação de suplementação com vitaminas e minerais para garantir o crescimento e desenvolvimento adequados.

Durante o acompanhamento da criança com APLV, é necessário avaliar a ingestão alimentar, orientar sobre o uso correto das fórmulas, além de indicar opções de melhor palatabilidade das fórmulas^1,13,26-27.

Além disso, é fundamental a realização de educação continuada com os responsáveis pela criança, destacando orientação sobre leitura de rótulos de alimentos industrializados (termos que indicam presença de leite de vaca no alimento) antes de oferecer esse alimento à criança com APLV; como proceder diante de situações em que as refeições são realizadas fora de casa (escolas, praças de alimentação, festas entre outros) e, em casos de reações adversas, entre outras orientações.

Sendo assim, nosso estudo evidenciou que durante a dieta de exclusão de leite de vaca e derivados pode ocorrer ingestão alimentar inadequada e déficits nutricionais. Portanto, durante o manejo da APLV é essencial o acompanhamento por médico e nutricionista, a fim de garantir o crescimento e desenvolvimento adequados.